灌洗液溫度對PCNL術后并發癥及溫度調節的影響

孔敏　陳俊

[摘要]目的 探討灌洗液溫度對經皮腎鏡取石術（PCNL）治療腎結石術后并發癥及術后溫度調節的影響。方法 選取2015年4月～2016年4月我院收治入院的70例腎結石擬行PCNL患者，采用隨機數字表法分為室溫組（灌洗液溫度為25℃）和加熱組（灌洗液溫度為37℃），各35例。觀察不同溫度灌洗液對兩組患者腋溫、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、結石清除率的影響。結果 室溫組術后的溫度較術前下降（1.1±0.3）℃，加熱組術后的溫度較術前下降（0.4±0.3）℃，加熱組溫度降低幅度更低，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組手術前后的平均血紅蛋白、肌酐、尿素氮水平及結石清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 加熱灌洗液能顯著改善患者的術后低體溫，且對出血、腎功能及結石清除率無影響。

[關鍵詞]灌洗液溫度；經皮腎鏡；并發癥；體溫調節；腎結石

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0060-03

[Abstract]Objective To investigate the influence of lavage fluid temperature on postoperative complications and temperature regulation after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods Altogether 70 cases of renal calculus patients scheduled to perform PCNL from April 2015 to April 2016 were selected and divided into the room temperature group（lavage fluid temperature was 25℃） and the heating group （lavage fluid temperature was 37℃） by random number table method.The effect of different lavage fluid temperatures on the axillary temperature，hemoglobin，urea nitrogen，creatinine，stone clearance rate were compared between the two groups.Results The postoperative temperature of heating group decreased （0.4±0.3）℃，which was lower than that of room temperature group [（1.1±0.3）℃]，with statistically significant difference（P<0.01）.The pre- and post-operative average hemoglobin，creatinine，urea nitrogen changes and the stone clearance rate of the two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion The heated lavage fluid can significantly improve the postoperative low body temperature，and has no effect on the bleeding，renal functions and stone clearance rate.

[Key words]Lavage fluid temperature；PCNL；Complication；Thermoregulation；Kidney stone

目前，經皮腎鏡取石術（PCNL）在國內廣泛開展，灌洗液為該手術必備的物品，臨床廣泛應用。灌洗液該采用何種溫度尚未形成定論。目前有灌洗液溫度對PCNL手術并發癥及體溫影響的報道，但結果未達成共識，具有爭議性[1]。泌尿外科可通過低溫降低細胞代謝保護腎功能[2]，而PCNL術中灌洗液溫度對腎功能影響有待進一步研究。本研究選取70例擬行PCNL術的腎結石患者作為研究對象，在手術過程中給予不同溫度的灌洗液，旨在探討灌洗液溫度對PCNL術后并發癥及溫度調節影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年4月在我院擬行PCNL的70例腎結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為室溫組（n=35）與加熱組（n=35）。室溫組中，男18例，女17例；年齡38～70歲，平均（42.5±13.2）歲；體重（65.7±10.4）kg；身高（1.6±0.1）m；結石大小為（2.3±0.3）cm；體重指數（BMI）為（24.5±3.6）kg/m2；手術時間為（77.7±17.7）min；灌洗液量為（17.5±4.0）L。加熱組中，男20例，女15例；年齡38～70歲，平均（49.2±15.7）歲；體重（67.9±13.8）kg；身高為（1.7±0.1）m；結石大小為（2.2±0.3）cm；BMI為（24.3±4.3）kg/m2；手術時間（85.7±18.1）min；灌洗液量（19.3±4.1）L。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者術前均簽署手術及臨床研究知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 擬行PCNL術且不在排除標準項的腎結石患者。

1.2.2排除標準 腎功能異常；孤立腎；合并其他基礎疾病，如高血壓、糖尿病等；多發結石或鹿角型結石；腎皮質厚度<5 mm；腎重度積水；泌尿系感染；尿路狹窄。endprint

1.3手術方法

患者全身麻醉下取截石位，逆行置入F6輸尿管外支架管。置管后轉俯臥位，在B超引導下經皮腎穿刺，放置斑馬導絲，采用筋膜擴張器擴張通道至F18，放置Peel-way鞘。采用氣壓彈道碎石器碎石，術中利用灌注泵的脈沖水流沖洗出碎石或取石鉗鉗出碎石，常規留置F6雙J管及F16造瘺管。術后3 d行腹部平片（KUB）及B超復查結石是否清楚干凈。如果結石未清除干凈，必要時，可行二期PCNL術，也可根據指征行輸尿管鏡（URS）或體外沖擊波碎石術（ESWL）治療。

加熱組在術中采用加熱的灌洗液，術中將加熱的灌洗液（溫度為37℃）和液壓泵互連，使加熱的灌洗液可以順利經過液壓泵與手術臺上的灌洗管，給予手術中使用。

室溫組在術中采用室溫下的灌洗液，術中將加熱的灌洗液（溫度為25℃）和液壓泵互連，使加熱的灌洗液可以順利經過液壓泵與手術臺上的灌洗管，給予手術中使用。

1.4評價指標

比較兩組的術前及術后腋溫、血紅蛋白、尿素氮、肌酐的變化及術后結石清除率。

1.5統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，連續變量行獨立樣本t檢驗，分類變量行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

術后室溫組溫度較術前下降（1.1±0.3）℃，加熱組溫度較術前下降（0.4±0.3）℃，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組手術前后平均血紅蛋白、肌酐、尿素氮改變及結石清除率差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。室溫組中，24例行一次PCNL，11例需輔助治療或行二期PCNL；加熱組中，27例行一次PCNL，8例需輔助治療或行二期PCNL。

3討論

PCNL治療腎結石術屬于臨床上新型的腎結石治療方法，該方法屬于微創手術治療，療效確切，患者術后傷口愈合快，臨床治療效果好，已逐漸取代了以往常規性開放性手術治療方法。但由于患者在接受PCNL治療腎結石過程中，需要大量的灌注液以便于徹底反復沖洗患者機體內腎臟集合系統，從而使操作者在操作過程中有良好的清洗術野以及使結石碎屑有效清除。

PCNL術目前廣為推廣，灌注液是PCNL必備品。但加熱灌注液溫度能否發揮改善術后低體溫的作用有一定爭議。Lloyd等[1]發現，行PCNL術患者使用室溫灌注液造成患者溫度下降更明顯，但較加熱組差異無統計學意義。Trudeau等[3]也發現，加熱灌注液并不能有效改善患者低體溫，而其他學者卻發現灌注液在室溫情況下會造成患者術后低溫[4-7]。此外，灌注液的溫度對術后出血的影響也有一定的爭議性。Kili等[8]的研究顯示，灌注液溫度并不會影響術后出血情況。但是也有部分學者的研究顯示，術后低溫可顯著增加術后出血[9-11]。

本研究結果顯示，盡管術中注意保暖，但是室溫組及加熱組患者溫度均下降，提示加熱灌洗液是必要的，但不能阻止患者術中溫度下降。Unsal等[5]的研究顯示，相對于TURP、TURBT及膀胱鏡，PCNL術的患者溫度下降最明顯，且大多數行PCNL術的患者會出現術后體溫下降[6]。PCNL手術造成術后體溫下降來自于以下幾個方面：①患者麻醉后對自身體溫維持能力有限[3]。②手術室溫度較低，容易造成患者通過熱輻射損失熱量。此外，術中因灌洗液打濕無菌巾后也會加重患者通過熱傳導損失一定熱量，而灌洗液也會帶走身體熱量。Basiri等[10]發現，當灌洗液量超過20 L時可以顯著增加患者的術后低溫現象。③在患者先截石位逆行插管后調整為俯臥位過程中，因身體無覆蓋物易導致熱量損失。所以術中需要密切觀察患者體溫變化，同時注意患者保暖，減少暴露時間，術中灌洗液盡可能避免打濕無菌巾，情況允許下適當提高手術室溫度，減少熱損失，同時患者輸液及灌注液要注意保持適宜的溫度。

本研究結果顯示，灌注液溫度不會對術后出血、結石清除率及腎功能造成影響。灌注液的溫度對術后出血的影響具有一定的爭議性。有研究顯示，術后低溫可顯著增加術后出血[8-10]，即使輕度低溫（體溫下降小于1℃）也會造成出血量增加約16%（4%～26%）[8]，造成該現象的原因是低溫會損害凝血功能。但在一項前瞻雙盲實驗中發現灌注液造成體溫下降并不會進一步增加PCNL術中出血量[11]。筆者推測溫度會對PCNL凝血功能造成影響，但本研究入選標準較嚴格，未納入鹿角型結石，手術時間較短，低溫造成凝血功能較差，在較短的手術時間內無法在血紅蛋白變化得到體現。

目前，大部分醫院手術室室內溫度均保持20～24℃，由于患者接受PCNL治療腎結石術過程中，極容易出現低體溫現象[12-13]，因此應給予重視以及結合實際情況作預見性的預防處理措施[14]，同時手術過程中加熱灌注液可有助于減少患者術后溫度降低的幅度。除此之外，醫護人員在臨床工作中應警惕低體溫對患者疾病的危害及影響，并且應結合患者的實際病情給予針對性的保溫措施，從而有效維持患者的正常體溫。手術室護士應在患者進行手術治療前20～30 min將手術室室內溫度調至24～26℃；當患者進入手術室時，應將室內溫度調至22～24℃，持續直至手術結束為止，從而有效降低患者因外界因素而導致機體溫度降低，使患者的機體熱量不丟失。另外，對于老年、幼兒等身體免疫功能低下的患者應在術前給予加蓋棉被，從而降低手術過程中患者皮膚暴露[15]。手術過程中，應注意手術單保持干燥，從而有效降低患者機體的散熱，保持體溫。在給予患者灌注液以便于徹底反復沖洗前，應將灌注液加溫至36～37℃，有效改善患者術后低溫情況[16]。

綜上所述，本研究初步顯示，加熱灌注液可有效改善術后低溫情況，且在一定程度上不會增加術中出血，也不會對患者腎功能及結石清除率造成影響。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-04-17 本文編輯：祁海文）endprint