CTTM教學法在呼吸內科臨床實習中的應用

陳林+++陳哲+++張秀峰+++何振華

【摘要】對我院臨床醫學本科實習呼吸內科帶教中應用CTTM教學法的效果進行總結，利用圖片展示、現場討論、網絡傳播等多種手段教學，實習病人少時構建虛擬病人病人多時利用實際病例，開展多輪臨床討論，結果發現CTTM教學法有利于提實習學生的興趣、也利于提高帶教老師的教學能力，值得推廣應用。

【關鍵詞】案例式立體教學法 呼吸內科 教學 臨床實習

【中圖分類號】G642.0 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）37-0230-02

臨床實習階段是醫學生將書本理論知識應用于診療實踐的過程， 是傳統高等醫學院校教育的首要環節和培養合格住院醫師的最重要階段，呼吸內科疾病病種多、發病率高、危重病多，一直是內科實習的重點。然而，近年來國內本科生呼吸內科實習質量下滑，其中既有呼吸科疾病發病季節特點的客觀原因， 也有學生缺乏學習動力、教師教學模式陳舊等主觀方面的問題，因此探索適應現代教學改革發展趨勢、適合新時代醫學生內在要求的教學模式已經迫在眉睫[1]。案例式立體教學法（Case three-dimensional teaching method， CTTM）充分發揮案例與立體教學法的長處，基于現代光電、計算機、網絡技術，利用圖片、動畫、音頻、視頻等手段，全方位、多角度、立體化展現虛擬病人和臨床實際病例的新型教學方法。國內已有醫學院校在泌尿外科、骨外科、內分泌科等臨床教學對CTTM進行了有效的探索[2]，并獲得較好的效果，為改善臨床本科生的呼吸內科實習效果，我們在臨床實習教學中引入CTTM教學法，現將初步體會報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象： 2011級在我院實習的臨床醫學專業本科學生60人。隨機數字表法隨機分為兩組：實驗組 30人，采用CTTM教學法；對照組 30人，采用傳統帶教方法，即床旁“老師詢問病史—體格檢查-總結病例特點-學生聽課并記錄筆記”。兩組教材均選用衛生部規劃第8版內科學、實習時間3周，教學學時、考試試卷均一致。

2.CTTM的實施

2.1 生動活潑的CTTM教案 以常見病慢性阻塞性肺疾?。璺危┳鳛榻虒W對象，針對慢阻肺臨床診治拋出幾個臨床問題：慢阻肺的病因和臨床表現，診斷標準及鑒別診斷，臨床分期及病情評估，各期的治療方案等，利用慢支肺氣腫病理圖片、氣流受限的病生動畫、胸部影像學、患者臨床表現視頻等制作多媒體課件[3]。

2.2 “五步法”CTTM教學 第一步：實習生進入科室后即按照隨機數字表分組，在院內教學網絡平臺上公布慢阻肺診治的相關問題，每組實習前圍繞提問自學網絡精品課程，收集網絡文獻資料；第二步：教師提前選擇典型的新入院病例或構建虛擬病人，考慮到學生的實際接受能力，選擇并發癥及合并癥相對簡單的病例；第三步：各組分別詢問病史、詳細體查、分析輔助資料，帶教老師在旁邊督查并及時糾正出現的問題、補充必要的病史材料；第四步：分組討論實際病例特點，小組達成一致意見提出初步診斷和相關的鑒別診斷、下一步需要完善的相關檢查、治療方案；第五步：帶教老師利用多媒體CTTM課件講解實習同學診治過程中的錯漏，同時結合臨床問題對重點難點再次強化，比如肺功能檢查的臨床意義、穩定期評估的方法和臨床應用等[4]。

3.評價指標

3.1理論考試。采用同一套出科考試題為客觀題總分100分，考察基礎理論部分，病例分析題總分100分，考察臨床病歷分析能力。

3.2問卷調查。對所有實驗組學生發放問卷調查，包括該方法對激發學習興趣、理解和掌握理論知識、提高臨床思維能力方面是否有幫助。

4.統計學分析

以SPSS18.0統計軟件進行統計分析，計量資料x±s表示，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.實驗組學生客觀題、病例分析題考試成績均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學生客觀題、病例分析題考試成績（x±s，n=30）

2.實驗組學生問卷調查反饋結果顯示；93.33%（28/30）的學生認為有助于提高學習興趣；80.00%（24/30）的學生認為有助于理解和掌握基礎知識；93.33%（28/30）的學生認為有助于提高臨床思維。

三、討論

臨床實習質量近年來普遍下降是客觀存在的現實，原因是多方面的[5]：比如部分感染性疾病發病率低或有季節性， 教師難以結合教學大綱的要求展開教學，部分患者的法律和自我保護意識較以前加強，不愿意配合學生進行胸腔穿刺術等操作，學生受就業、考研等外因的影響實習時間不固定注意力分散， 傳統的床旁“老師講-學生聽”的教學方式沿用多年，對大部分學生失去吸引力等等，作為多年從事呼吸內科教學的老師， 我們已經認識到這些困難和挑戰， 為培養更多的適應新時代需要的年輕醫生，我們不斷探索和改進教學模式。

初步發現CTTM教學是一種適合醫學教學改革發展方向、適應時代需求的新式教學方法：通過收集典型病例的胸部X線及三維CT成像片，結合臨床表現，利用肺部模型、病理圖片、三維動畫、病人的視頻影像、網絡講解等手段，構建虛擬病人緩解病例不足的矛盾，病人多時臨床實習，患者少時利用虛擬病人。對于臨床技能操作訓練，先讓學生觀看錄像并在模型上反復練習，帶教老師講解操作要點并評估醫生操作熟練程度，達到要求后再讓其獨立完成，這樣，既能避免因操作不當引起醫療糾紛和事故，病人也容易接受[6]。CTTM教學大量使用多媒體課件，利用其圖文并茂和形象直觀的優點，極大的激發學習興趣，變被動接受知識為主動學習。以外，CTTM應用于本科臨床教學還有其他的優點：90后醫學生逐漸成為醫學生的主力，他們是伴隨著網絡發展的新生代， CTTM教學法是一種基于互聯網的新式教學方法，符合他們接受知識的方式；CTTM教學改變了以教師為主體、以床旁教師講授為主要方式的傳統形式，師生線上線下互動討論，帶教老師充分準備教案并深入理解教材，達到教學相長的良好循環，臨床理論考試顯示大多數學生成績明顯提升，問卷調查顯示學生滿意度較高，提示CTTM教學法是一種較好的教學法。

當然，作為一種新式教學方法CTTM應用于臨床教學，以下方面在可能需要特別注意：CTTM教學法有依賴于網絡、模型的一面，部分脫離了實際病人，在醫德醫風熏陶、臨床交流技巧訓練等方面并無優勢，因此應該與其他傳統或新式教學方法相互補充，切勿為了教學而教學，忘記了培養合格臨床醫生這個根本的出發點[7]。教師在教學實踐中應該以演示疾病過程，不可片面追求聲像、動畫等直觀教學資料，分散了學員的注意力。CTTM教學方法對教師的要求較高，工作時間太短對疾病演變把握不充分，年資過高對互聯網等新式教學媒體把握不全面，教學人員以高年資主治到副高醫生為最佳，而且教員應該相對固定，才有利于培養有經驗的師資隊伍[8]。

總之，在本科臨床教學中采用CTTM教學法，有利于提高醫學生的興趣、也利于提高帶教老師的教學能力，作為一種新式教學方法反復實踐和規范，必將在實習教學中發揮更好的作用。

參考文獻：

[1]陽甜，李宏，陳天君，等. 呼吸內科臨床實習中的問題與對策探析[J].現代生物醫學進展，2015，（29）：5742-5744.

[2]徐朝軍，宋嵐，楊進，等.心胸科臨床實習案例式立體教學法的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（7）：102-103.

[3]張家俊.案例式立體教學法在泌尿外科學教學中的應用價值[J].中國繼續醫學教育，2016，8（8）：14-15.

[4]蔡大敏，冀磊，范興麗，等.案例式立體教學法在醫學免疫學與病原生物學課程教學中的應用[J].教育教學論壇，2016（26）：217-218.

[5]熊靜，陳科，謝麗華，等.PBL聯合CBL教學模式在臨床醫學生內分泌實習的應用探討[J].亞太教育，2016，（17）：255+254.

[6]余兆仲，萬小明，梁衛東，等.案例式立體教學法結合PBL教學法在中醫骨傷科學中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（21）：24-26.

[7]Newman MJ. Problem-based learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J].2005，32（1）12-20.

[8]王煥勤.PBL教學法與傳統教學法在呼吸內科臨床實習中的應用比較[J]. 中外醫學研究，2016，（19）：153-155.