水飛薊素治療非酒精性脂肪肝效果和安全性的Meta分析

黃倩+吳銀蓮++康娜玲

[摘要]目的 評價水飛薊素治療非酒精性脂肪性肝病的效果與安全性。方法 搜索水飛薊素治療NAFLD的RCT文獻，檢索2016年7月前以下數據庫收錄的文獻：PubMed、Embase、the Cochrane Library、CBM、萬方、維普和CNKI，按納入排除標準對納入研究進行資料提取和方法學質量評價后，采用RevMan 5.3進行分析。結果 最終納入14篇文章（1337例）。水飛薊素組和對照組ALT、AST、TG、BMI的差異有統計學意義，分別為ALT：WMD=-14.16，95%CI（-22.02，-6.30），P=0.0004；AST：WMD=-9.17，95%CI（-14.20，-4.15），P=0.0003；TG：WMD=-0.23，95%CI（-0.42，-0.03），P=0.02；BMI：WMD=-0.84，95%CI（-1.34，-0.34），P=0.001。對疾病譜分別為NAFLD和NASH的ALT、AST水平進行亞組分析，發現僅NAFLD組差異有統計學意義。少數患者發生輕微不良反應。結論 目前有限證據提示水飛薊素可改善NAFLD患者ALT、AST、TG、BMI水平，且不良反應少。

[關鍵詞]水飛薊素；非酒精性脂肪肝；Meta分析

[中圖分類號] R575.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0008-06

Meta-analysis of the therapeutic effect and safety of silymarin in the treatment of nonalcoholic fatty liver disease

HUANG Qian1 WU Yin-lian2 KANG Na-ling2

1.Department of Infectious，the Xiehe Affiliated Hospital of Fujian Medical University in Fujian Province，Fuzhou 350000，China；2.Department of Liver Center， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University in Fujian Province，Fuzhou 350000，China

[Abstract]Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of silymarin in the treatment of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）.Methods RCT articles about treating NAFLD with silymarin were published in databases including PubMed，Embase，the Cochrane Library，CBM，Wanfang Data，VIP，and CNKI before July 2016 were searched.The included articles were used to extract data and assess the methodology quality according the inclusion/exclusion criteria.Then all the datas were analyzed with RevMan 5.3.Results A total of 14 artilces including 1337 cases were fitted for Meta-analysis.After treatment，ALT，AST，TG and BMI were significant different between silymarin-treated group and control group （ALT：WMD=-14.16，95%CI （-22.02，-6.30），P=0.0004；AST：WMD=-9.17，95%CI （-14.20，-4.15），P=0.0003；TG：WMD=-0.23，95%CI （-0.42，-0.03），P=0.02；BMI：WMD=-0.84，95%CI （-1.34，-0.34），P=0.001.The subgroup analysis showed ALT and AST were significantly different between silymarin-treated group and control group in NAFLD cases，but not in NASH cases.The adverse reactions were low and mild.Conclusion Silymarin can improve ALT，AST，TG and BMI with low adverse reactions according limited evidence for now.

[Key words]Silymarin；Nonalcoholic fatty liver disease；Meta-analysis

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，肝細胞脂肪變性為主要病理改變，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及相關肝硬化和肝細胞癌[1-2]。研究顯示，NAFL很少演變為進展性肝病，而NASH可進展為肝硬化[3]。但Soderberg等[4]平均隨訪NAFL及NASH人群28年，發現兩組死亡率相似。據估計，20%～40%西方人群，5%～30%亞洲人群存在脂肪肝[5-6]。在我國，NAFLD已成為第二大肝病，僅次于病毒性肝炎。肥胖、血脂血糖異常、高血壓者是NAFLD的高危人群[7]。腹型肥胖與NAFLD關系更密切，腰圍比BMI更能準確預測脂肪肝[8-10]。NAFLD發病機制目前尚未明確，普遍認同的為“二次打擊”學說，胰島素抵抗導致肝臟脂肪變性為首次打擊；在此基礎上的氧化應激和脂質過氧化為“二次打擊”，從而導致肝臟炎癥[11-12]。目前NAFLD的治療主要為生活方式干預、減重、降低胰島素抵抗、減少氧化應激等。盡管氧化應激在NAFLD發病中占重要地位，但抗氧化在NAFLD中的療效未得到充分研究。水飛薊素作為一種抗氧化劑，具有穩定肝細胞膜，促進脂肪轉移等作用[13]。目前國內外已有大量關于水飛薊素治療脂肪肝的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trails，RCT）。研究表明[14-17]，水飛薊素能明顯改善NAFLD患者的肝酶水平。本文應用Meta分析，全面收集2016年7月前發表的水飛薊素治療NAFLD的RCT研究，進一步評價其療效與安全性。endprint

1資料與方法

1.1納入標準

①隨機對照臨床試驗；②診斷標準符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[18]：a.無或少量飲酒史，乙醇量<140 g/周（女性<70 g/周）；b.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的疾病；c.肝活檢符合脂肪肝的病理診斷。由于肝活檢有創且肝組織標本不易獲取，NAFLD定義：影像上表現為彌漫性脂肪肝，但不能用其他原因解釋；和（或）代謝綜合征者出現肝功能異常，表現為ALT和（或）AST、GGT持續增高半年以上，且原因未明；改善IR和降低體重后，異常酶譜和影像學改善者可明確診斷；③治療時間≥8周；④可搜索到全文；⑤治療組為水飛薊素，伴或不伴生活方式干預；對照組為生活方式干預、安慰劑、維生素、保肝藥。語種僅限于中文和英文。

1.2排除標準

非隨機對照試驗研究；數據不全，糖尿病、高血壓者，1個月內有服藥史；妊娠及哺乳期婦女。

1.3檢索策略

檢索從建庫至2016年7月Pubmed、the Cochrane Library、Embase、維普、萬方、中國知網、CBM等數據庫發表的文章。關鍵詞包括水飛薊，脂肪肝，脂肪性肝病；non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD，NASH，fatty liver*，liver fat，steato*，milk thistle，carduus，silymarin，sil*，randomized controlled trial，controlled clinical trial，placebo，drug therapy。

1.4數據提取與質量評價

首先由2位研究者對文獻進行獨立檢索、納入，并參照標準資料提取表進行數據提取。若出現意見不一，由第三方確定共識。方法學評價參照the Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions[19]，內容包括隨機序列產生、分配隱藏、盲受試者和試驗者、盲結局評價、數據不全、選擇發表及其他偏倚。根據以上內容，納入文章分為2個級別：若所有評價內容均為低偏倚則文章為低偏倚風險；若至少1項內容存在高偏倚或不明確偏倚則文章為高偏倚風險。

1.5統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統計學分析，試驗組與對照組數據以均數±標準差表示。通過加權均差（weight mean different，WMD）進行比較。異質性分析采用I2表示，當I2<50%，表示存在同質性，采用固定效應模型分析；I2>50%，存在異質性，分析異質性產生的原因，采用亞組分析或敏感性分析檢測可能的原因，經上述處理若仍存在異質性，則采用隨機效應模型分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1檢索文獻

通過計算機檢索到1384篇文章，中文1049篇，外文335篇。去除重復的、閱讀文章標題和摘要后共43篇文獻入選，進一步閱讀全文后排除29篇文獻，排除原因包括不符合納入、排除標準（n=20）、無全文（n=4）、非隨機（n=2）及無數據可供提取（n=3），最終納入14項RCT[14-17，20-29]，英文2篇，中文12篇，共1337例，試驗組690例，對照組647例。發表時間為2005～2015年。

2.2納入研究的基本特征

納入的14項RCT，12項在中國完成，2項在伊朗完成。其中4項RCT研究對象為NASH[14-15，22，28]，僅有1項RCT[15]報告存在失訪。單個RCT樣本量最大300例，最小50例，詳見表1。

2.3納入RCT偏倚風險

因納入文章質量較低，且其設計與方法學信息有限（圖1、2），故全部RCT為高偏倚風險。納入文章均闡述了納入、排除標準，且各組間基線資料也具有可比性。全部RCT均提及隨機分組，3個[14，16，28]報道分配序列方法，1個[15]報道分配隱藏，1個[15]報道病例失訪及其原因；所有RCT均為采用盲法，且還可能存在其他偏倚。

2.4 Meta分析結果

2.4.1水飛薊素對ALT、AST水平的影響 共14項研究[14-17，20-29]（n=1337）報道了ALT、AST數據，各研究間有統計學異質性（分別為I2=98%，P<0.00001；I2=94%，P<0.00001），隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組ALT及AST水平降低程度明顯高于對照組[ALT：WMD=-14.16，95%CI（-22.02，-6.30），P=0.0004），AST：WMD=-9.17，95%CI（-14.20，-4.15），P=0.0003]（圖3、4）。

2.4.2水飛薊素對TC、TG水平的影響 共12項研究[14，16-17，20-23，25-29]（n=1223）報道了TC數據，共13項研究報道了TG數據（n=1273）[14，16-17，20-29]報道了TG數據。單位統一為mmol/L。TC：38.68 mg/dl=1 mmol/L；TG：88.51 mg/dl=1 mmol/L。各項研究間有統計學異質性（分別為I2=97%，P<0.00001；I2=89%，P<0.00001），隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組TC水平降低程度與對照組相當，試驗組TG水平降低程度明顯高于對照組[TC：WMD=-0.35U/L，95%CI（-0.84，0.15），P=0.17），WMD=-0.23，TG：95%CI（-0.42，-0.03），P=0.02]（圖5、6）。

2.4.3水飛薊素對LDL-C、HDL-C水平的影響 共3項研究[16-17，24]（n=452）報道了LDL-C數據，共4項[16-17，24，28]（n=516）報道了HDL-C數據。各研究間有統計學異質性（分別為I2=100%，P<0.00001；I2=97%，P<0.00001），隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組LDL-C、HDL-C水平降低程度與對照組相當[LDL-C：WMD= -0.30，95%CI（-1.42，0.81），P=0.60），HDL-C：WMD=0.23 U/L，95%CI（-0.14，0.61），P=0.23]（圖7、8）。endprint

2.4.4水飛薊素對BMI的影響 共2項研究[14，27]（n=183）報道了BMI的數據，各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.98），固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組BMI改善程度高于對照組[WMD=-0.84，95%CI（-1.34，-0.34），P=0.001）]（圖9）。

2.4.5不良反應及安全性統計 7個RCT[14，16-17，21，24，26，28]報道了不良反應， 其中2個[26，28]存在輕微的腹脹、惡心、上腹部不適，5個RCT無不良反應。納入文獻關于不良反應的研究少，故未進行Meta分析。

2.5敏感性分析及亞組分析

對所有次要結局指標進行敏感性分析，結果顯示較穩定。因納入RCT數量較少，無法充分評價發表偏倚，但漏斗圖分析表明一定的發表偏倚趨勢存在于大多數指標中。根據疾病譜篩選，共4項NASH研究[14-15，22，28]。ALT合并WMD 值為-18.19（95%CI：-41.70，5.31，P=0.13）。AST合并WMD 值為-11.15（95%CI：-24.03，1.73，P=0.09），兩者均顯示差異無統計學意義。共10項NAFLD研究[16-17，20-21，23-27，29]。ALT 和AST均顯示差異有統計學意義，ALT合并WMD 值為-12.68，95%CI（-21.48，-3.89），P=0.005，AST 合并WMD 值為-8.49，95%CI（-14.33，-2.64），P=0.004。

3討論

脂肪肝的發病機制中，氧化應激起了重要作用。水飛薊素是從菊科植物水飛薊種子中提取的黃酮類化合物，其主要機制如下。①抗氧化：炎癥反應主要表現為氧化與抗氧化失衡，導致大量氧自由基生成，水飛薊素可清除肝細胞內的氧自由基，起到抗氧化作用；②抗炎：水飛薊素能夠抑制某些炎癥因子的活性，阻止炎癥發生。③抗纖維化：水飛薊素可抑制肝星狀細胞的活性，從而阻止肝纖維化的發生。④減少脂肪在肝細胞內的沉積[24]。

Meta分析中偏倚為一重要因素。本研究為了盡可能降低偏倚的影響，檢索多個中、英文數據庫，但納入RCT多為中文，因此還是存在語言偏倚，納入RCT在研究設計、方法學、分配隱藏、報告等方面存在一定的不足，且水飛薊素成分、劑量、用法、質量控制等存在不一致，影響可比性。因全部RCT均為高偏倚風險，按照循證醫學標準，水飛薊素在NAFLD中的臨床應用依據不夠充分。

本文納入RCTs研究的異質性較高，故關于水飛薊素在NAFLD中的作用無法得出明確的結論，且藥物的種類和劑量、治療時間、是否合并其他干預措施等均存在差異。所有RCT未報告主要終點指標，如肝臟相關疾病（如肝硬化、肝性腦病、肝腎綜合征）的發病率、肝臟相關死亡率、其他原因引起的死亡等。納入RCT的療程較短，缺少長期隨訪數據，故無法明確安全性及長期療效，在今后研究中建議增加主要終點及長期隨訪資料。總之，本文顯示水飛薊素可明顯改善脂肪肝患者ALT、AST、TG、BMI水平，且不良反應低，故水飛薊素可作為治療脂肪肝的一種有效的臨床用藥。

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（收稿日期：2017-06-20 本文編輯：馬 越）endprint