重癥心臟瓣膜病患者人工心臟瓣膜置換術術后預后影響因素分析

馬恩++王宗社+++舒端朝++王小軍++趙龍

[摘要] 目的 探討重癥心臟瓣膜病患者人工心臟瓣膜置換術后影響預后的危險因素。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月于寶雞市中心醫院行人工心臟瓣膜置換術的200例重癥瓣膜病患者的臨床資料，分析影響患者術后預后的危險因素。 結果 200例患者術后均定期隨訪，平均隨訪時間為（18.2±6.7）個月，其中死亡28例，存活172例。單因素分析結果顯示，人工瓣膜置換術后，存活者的年齡、體重指數、心功能分級、術前合并糖尿病和腎病、原發病、術前心臟手術史、手術方式、體外循環時間、動脈阻斷時間等與死亡患者差異有統計學意義（P < 0.05）。Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡>60歲、體重指數<20 kg/m2或>35 kg/m2、心功能Ⅲ～Ⅳ級、術前合并糖尿病或糖尿病腎病、術前心臟手術史、體外循環時間≥160 min及動脈阻斷時間≥120 min均是重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后預后的影響因素（P < 0.05）。 結論 重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后的預后情況受多種因素的影響，臨床上應針對這些危險因素采取積極有效的應對措施，以改善患者的預后情況。

[關鍵詞] 重癥心臟瓣膜病；人工心臟瓣膜置換術；預后；危險因素

[中圖分類號] R542.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0064-04

Analysis of the risk factors affecting prognosis of patients with advanced valvular hear disease afterartificial cardiac valve replacement

MA En WANG Zongshe SHU Duanchao WANG Xiaojun ZHAO Long

Department of Cardiac Surgery， Baoji Central Hospital， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors affecting the prognosis of patients with advanced valvular hear disease after artificial cardiac valve replacement. Methods From January 2014 to December 2016， in Baoji Central Hospital， the clinical data of 200 patients with advanced valvular hear disease were retrospectively analyzed， the risk factors affect the postoperative prognosis of patients were analyzed. Results Regular follow-up was carried among all the 200 pa？鄄tients， the average follow-up time was （18.2±6.7） months， and 28 cases dead and 172 cases survived. Single factor analysis results showed that age， body mass index， cardiac functional grading， combined diabetes and kidney disease preoperative， protopathy，history of preoperative cardiac surgery， operation method， cardiopulmonary bypass time， time of arterial blocking between survival and dead patients had statistically significant difference （P < 0.05）. Logistic multiple factors regression analysis results showed that age>60 years， body mass index<20 kg/m2 or >35 kg/m2， cardiac functional grade Ⅲ-Ⅳ， combined diabetes and kidney disease preoperative， protopathy，history of preoperative cardiac surgery， cardiopulmonary bypass time≥160 min， time of arterial blocking≥120 min were the influence factors ofprognosis of patients with severe valvular heart disease after artificial valve replacement. Conclusion Prognosis of patients with advanced valvular hear disease after artificial cardiac valve replacement can be influenced by many factors， so the positive and effective measures should be taken out to cope with the situation aimed at these factors，and to improve the prognosis of patients.endprint

[Key words] Advanced valvular hear disease； Artificial heart valve replacement； Prognosis； Risk factors

心臟瓣膜病是我國常見的一種心臟疾病，是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風濕熱、黏液變性、退行性改變、缺血性壞死、感染或創傷以及先天性畸形等出現了病變，影響血液的正常流動，從而造成心臟功能異常，最終導致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。心臟瓣膜病的原發病中以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見，而隨著我國人口老齡化的加重，老年退行性瓣膜病及冠心病、心肌梗死等疾病引起的瓣膜病變越來越常見。對于心臟瓣膜病的治療，臨床上主要采用內科治療、外科手術治療和介入治療，手術治療中的人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形術是心臟瓣膜病的根治方法[1-2]，每年。重癥心臟瓣膜病（AVHD）是由于多瓣膜受損時間長，心肌長期處于高負荷、超耗能狀態，從而使心肌細胞大量損害，部分變化呈不可逆狀態，因此這類患者手術治愈率較低、死亡率較高[3-4]。因此筆者分析寶雞市中心醫院心（以下簡稱“我院”）外科行人工心臟瓣膜置換術的200例重癥瓣膜病患者的資料，分析其預后及影響預后的危險因素，從而為臨床制定針對性的防治措施提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2016年12月我院行人工心臟瓣膜置換術的200例重癥瓣膜病患者的臨床資料，所有患者均經心臟彩超檢查明確瓣膜病變，均于術后定期隨訪，排除非心臟功能引起死亡的病例。患者中男111例，女89例，年齡35～75歲，平均（42.7±10.2）歲；原發病：缺血性心瓣膜病47例，風濕性心臟瓣膜病72例，感染性心內膜炎48例，退行性心臟瓣膜病33例。術前美國心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅱ級139例，Ⅲ～Ⅳ級61例；手術方式：主動脈瓣置換術37例，二尖瓣置換術61例，主動脈瓣并二尖瓣置換術55例，主動脈瓣、二尖瓣置換術+三尖瓣成形術47例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、體重指數、原發病、NYHA分級、術前合并癥、術前心臟手術史、手術方式、左心室射血分數、肺動脈高壓、心房顫動及手術情況等臨床資料，根據患者的隨訪結果比較存活及病死患者的各項臨床資料，分析重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后預后的影響因素。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后預后的影響因素。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后預后影響因素單因素分析結果

200例患者術后均定期隨訪，平均隨訪時間（18.2±6.7）個月，其中死亡28例，占14.0%，存活172例。單因素分析結果顯示：人工瓣膜置換術后存活的重癥心臟瓣膜病患者的年齡、體重指數、心功能分級、術前合并糖尿病和腎病、原發病、術前心臟手術史、手術方式、體外循環時間、動脈阻斷時間等與病死患者差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后預后影響因素多因素分析

將單因素分析后有統計學意義的各項指標年齡、體重指數、心功能分級、術前合并糖尿病和腎病、原發病、術前心臟手術史、手術方式、體外循環時間、動脈阻斷時間作為因變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示年齡>60歲、體重指數<20 kg/m2或>35 kg/m2、心功能Ⅲ～Ⅳ級、術前合并糖尿病或糖尿病腎病、術前心臟手術史、體外循環時間≥160 min及動脈阻斷時間≥120 min均是重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后預后的影響因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

1954年，蘭錫純教授首次實施了二尖瓣狹窄閉式分離手術，標志我國進入心內閉式手術階段，此后外科手術治療心臟瓣膜疾病在我國得到了廣泛的應用和發展，但術后死亡率仍較高，大量研究顯示，分析心臟瓣膜病患者術后死亡的危險因素，并采取針對性的預防措施，可有效改善患者的預后及術后生活質量[5-7]。

影響心臟瓣膜病術后死亡的危險因素很多，研究顯示[8]，術后24 h酸中毒是重癥心臟瓣膜病術后住院期間死亡發生的危險因素，考慮有以下幾個方面的原因：①長時間體外循環。體外循環本身可引起全身炎癥反應、電解質紊亂和缺血再灌注損傷，特別是腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎癥介質的釋放，易引起多器官功能障礙，導致死亡。且體外循環時間愈長，電解質出現紊亂的可能性愈大，而電解質紊亂特別是低鉀、低鎂，可引起心肌電活動異常，導致心律失常[9-10]，本次研究結果也顯示，病死患者中體外循環時間≥160 min者17例，占比60.71%（17/28），明顯高于存活患者，且多因素回歸結果也顯示其為導致重癥瓣膜病患者術后不良預后的危險因素。侯曉彤等[11]的研究結果也顯示，老年人瓣膜病患者近2年手術病死率已接近5%，并行冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣和二尖瓣雙瓣手術、術后急性腎衰需要透析、體外循環時間長、主動脈阻斷時間長是住院病死率的獨立預測因子。Karim等[12]研究發現停。②瓣膜病變的患者因心肌血流動力學改變而致心臟形態改變、心肌收縮強度及功能，心臟手術相關性腎損傷的的發生率及預后與體外循環時間具有一定的相關性。③酸中毒。術后酸中毒可致循環不穩定，引起全身器官的缺血、缺氧，缺氧又加劇酸中毒，形成惡性循環，導致多器官功能衰竭及心跳驟下降，尤其是當患者合并缺血性心臟疾病或原發性病即為缺血性心瓣膜病時，缺血導致心肌營養受到明顯影響，加劇心室壁運動下降，導致心排血量降低[13-17]。endprint

Fornari等[18]研究結果顯示，三尖瓣手術、二尖瓣置換術、左心室射血分數<30%，糖尿病、心房顫動、肺動脈高壓、血清肌酸酐>1.4 mg/dL、有心臟手術史、體循環動脈高壓、功能分級Ⅲ～Ⅳ、冠狀動脈架橋術、年齡>70歲、充血性心力衰竭、女性是心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后預后的影響因素，多變量邏輯回歸獨立因素確定，心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后獨立危險因素為二尖瓣替換、三尖瓣手術、糖尿病、年齡>70歲、冠狀動脈旁路手術、以前的心臟手術、體循環動脈高壓。本次研究結果也顯示，年齡>60歲、心功能Ⅲ～Ⅳ級、術前合并糖尿病或糖尿病腎病、術前心臟手術史、體外循環時間≥160 min及動脈阻斷時間≥120 min均是重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后預后的影響因素（P < 0.05）。此外，術前貧血是影響主動脈瓣手術患者術后發病率和死亡率常見且重要的潛在的危險因素[19-20]；Johnson等[21]發現認為，與正常體重相比，體重過輕、和病態肥胖患者比較，超重和肥胖患者的死亡率及不良圍術期心臟手術后的結果較低，肥胖組患者30 d、1年和5年生存率最高，圍術期并發癥發生率最低，體重不足和病態肥胖患者有較高的死亡率和發病率。本次研究中，術后病死患者中體重指數<20 kg/m2或>35 kg/m2者多于20～35 kg/m2者，進一步印證了以上結論。

綜上，重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術后的預后情況受多種因素的影響，臨床上應針對這些危險因素采取積極有效的應對措施，以改善患者的預后情況。

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（收稿日期：2017-06-10 本文編輯：蘇 暢）endprint