從“全球醫學教育關于醫學生實踐能力的要求”談后期臨床教學改革的研究

閆昱江

摘要：隨著醫學模式的快速發展，當前的臨床教學已很難適應現代醫學和傳統醫學人才培養發展的需要，因而深化醫學教育改革，提高教學質量，已成為醫學院校的迫切任務。臨床實踐教學是培養優秀、合格的臨床醫學人才的至關重要的培養過程。本文主要針對我校臨床專業人才培養的后期臨床教學存在的問題和應對措施進行了初步地分析和探討，希望在此基礎上對臨床醫學人才培養的改革提供新的思路。

關鍵詞：臨床教學；教學改革；臨床實踐能力培養

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）40-0001-03

2001年6月，為了提高醫學教育質量，推動全球醫學教育發展，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）和世界醫學教育聯合會（World Federation of Medical Education，WFME），向全球醫學教育界推薦了“本科醫學教育的國際標準”和“全球醫學教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirement，GMER）”。兩套國際標準出臺后，世界各國掀起了醫學教育人才培養質量國際化的趨勢。中國是一個關注和研究世界醫學教育國際標準的實施的國家。在這兩套標準中，關于醫學教學評估結果和能力領域提出了7個宏觀方面，61項具體要求，包括職業價值及態度、科學基礎、臨床技能、群體保健、批判性思維、溝通技巧和信息管理能力，尤其著重于臨床實踐能力的培養。筆者從2013年開始接管本校臨床醫學專業后期臨床教學管理工作，通過近幾年的實踐與探索，發現了本校臨床教學工作中的一些問題，也對這兩套國際化標準中關于醫學生實踐能力方面的要求有了一些自己的理解。

一、本校臨床醫學專業臨床實踐能力培養現狀及存在的問題

1.接觸臨床時間晚。醫學教育全球標準中第2.5條質量提高環節要求：每個學生都應該早期接觸病人，參與病人的醫護工作[1]。醫學生的臨床實踐能力是人們根據醫學教育發展不同時期的人才培養目標而定義的[2]。本校的培訓現狀主要表現為醫學生臨床實踐能力和重理論實踐，實踐教學時數少；實行理論教學、臨床實踐中的實施，“三階段”教學模式的畢業實習，學生接觸臨床時間晚，三年級前的醫學生幾乎沒有接觸臨床的機會。在這種教育模式下，培訓不系統、學生的操作能力低、感性知識淺薄、隨意性較大等，導致醫學生動手能力低下。學生進入畢業實踐長期適應進入醫生的角色，他們畢業后的臨床實踐能力不能適應臨床工作的現象不同程度地存在，這些現象嚴重影響了學生運用理論知識解決實際問題的能力。

2.就業和考研影響臨床實習。醫學教育全球標準第2.5條基本標準環節要求醫學院必須確保學生能接觸病人，獲得足夠的臨床知識和技能，從而能在畢業后盡快地適應就業環境[1]。就業和考研是醫學生人生的一個轉折點，因就業和考研的準備與臨床實習在時間上有沖突，很多學生將主要精力放在復習應考或找工作上，實習缺乏積極性、主動性，嚴重影響了正常的臨床教學秩序，致使學生理論知識與實踐操作相脫節[3]。盡管本校也采取了一些措施，例如不定期查崗和實習組長周匯報制，但收效甚微。

3.醫療市場不良現狀的影響。醫學教育全球標準第2.5條提到醫學生必須參與到病人醫護包括有關社區工作及與其他衛生人員協同工作中[1]。目前，我國的醫療服務市場管理制度尚未完善。對醫療事故處理的新“條例”實施，醫療改革和患者的法律意識有所提高，對醫生的要求也越來越高，差錯防范意識逐漸增強。由于對醫院醫療安全的過分強調，使得醫學生實踐能力顯著降低，影響其綜合素質的提高。本校也通過錄制網絡實踐操作視頻、實習中期考核等方式督促學生的實踐技能訓練，確實收到了一定的效果，但是距離GMER的標準還有一定的差距。

4.教師執教水平差異的影響。醫學教育全球標準第5.1條提到醫學院應配備既在大學又在衛生保健部門擔任職務的教學人員，以及雙職位的教員[1]。但是，臨床醫生工作任務繁重、壓力大，同時，由于醫學信息量的龐雜，長期以來醫學教學多以灌輸為主，“填鴨式”教學實際上依然大行其道。在教學過程中存在以下問題：精力投入有限，教學意識薄弱；備課不認真，對教學的重視程度不夠；對學生的管理缺乏指導，熱情與信心不足；等等。一些教師在醫學教學中輕教學、重醫療，在教學過程中敷衍塞責，將授課與帶實習生看成一種負擔，有些醫生對舊的教學方法改進和創新沒有時間和精力，影響了教學質量的提高，達不到符合醫學教育全球標準對于教師的要求。

5.評價系統不夠完善。醫學教育全球標準第3.2條基本標準要求考核原則、方法和實施必須完全符合教育目標，促進學習[1]。目前，臨床醫學后期臨床教學的評價方式仍是“閉卷多，開卷少；筆試多，口試少；理論多，實踐少；統一考試多，因材施教少；終結式考試多，綜合評價少”，無法客觀、確切地檢驗學生的真實水平。盡管本校也嘗試了很多改革，包括成績構成方案改革（將原有的“期末總成績=70%的期末試卷成績+30%的平時成績”改為“期末總成績=50%的期末試卷能力+30%的實踐技能成績+10%的平時考勤成績+10%的見習作業成績”）、階段式考核方案改革、技能考試方法改革（OSCE客觀結構化臨床技能考核），但是考核仍以終結性評價居多，形成性評價偏少。

二、應對措施

1.促進醫學生早期接觸臨床。醫學生在臨床實習前，通過基本理論和臨床知識，了解一些疾病的一般知識和診治方法，但這方面的知識是相對獨立的、縱向的、擴散的，缺乏相互之間的有機聯系。臨床的思維與臨床經驗必須依靠醫學生的臨床實踐。在國內外，醫學界已經達成了共識，認為要把醫學生培養成為高素質、能力強、應用能力較強的醫務人員，就需要讓其早臨床、多臨床、反復臨床。本校2017版人才培養方案在入學國防教育與軍事訓練階段就開始給學生培訓常識性的臨床急救操作（心肺復蘇、包扎止血、脊柱搬運），并納入了臨床預見習制度，要求學生于第一至第七學期的暑期，到兩所附屬醫院或其他二甲以上醫院進行兩周的臨床預見習，熟悉醫院及科室環境，了解和學習醫護人員的常規工作（比如打針、抽血、換藥等）及有關專業基礎的臨床知識，初步培養醫學生對自己所學專業的感性認識及對臨床的興趣，為其樹立一個明確的目標創造有利的條件。endprint

2.盡可能減少就業和考研對學生實踐階段的影響。就業和考研的壓力客觀存在，“堵”、“管”只是治標不治本，只有通過合理疏導，才能在就業、考研與實習之間找到平衡點。本校通過修訂人才培養方案和改革考核模式，將執業醫師及研究生入學考試的相關知識點納入分階段考核中，讓學生在實習前就全面掌握本科教學的相關知識，熟練教育部規定的128項實踐技能，減少學生實習期間的課業壓力。

3.在尚不完善的醫療保障體系下，完善醫學生的綜合處置能力。在當今醫學模式下，醫學生的培養，不僅要有精湛的專業技術，并且還必須具有較高的人文素質，良好的溝通能力，從身體到精神兩方面對患者消除病痛。針對我國的醫療體制現狀，為彌補我國醫療體制改革和醫療保障改革不完善的學生實踐培訓的缺陷，本校提出了相應的對策：（1）在醫學生崗前培訓階段加入醫患溝通講座；（2）將在臨床技能大賽培訓過程中總結出的一些行之有效的訓練方法應用在日常教學中，以培養臨床醫學生與患者之間的溝通能力，同時，以綜合處置能力為著眼點，從不同層面處理好臨床醫學生與患者之間的關系。比如應急訓練法，此方法以仿真、突襲為特點，并要求教師在訓練后幫助學生總結。通過培訓，學生可以迅速提高應對不同情況的應變能力、處理能力、團隊合作能力和臨床思維能力。

4.建立高素質的教師隊伍，改革教學方法。要提高醫學生的臨床實踐能力，就必須要有一支具有扎實理論基礎、豐富臨床經驗和高水平臨床技能的高素質臨床教師隊伍。目前臨床醫學專業后期教學由于科室醫生少、病患多，理論課沒有脫產教學制度，教師不能靜下心來教學，故而在臨床科室中設立教學崗，實行臨床教師輪換全脫產教學，使教師全身心地投入，以確保教學質量。另外，后期臨床教學方法以傳授知識為主，使多數學生的學習具有依賴性，這對學生綜合思維能力、創新精神和實踐能力等方面的培養存在著一些不足。因此，全面開展CBL教學、將SP引入課堂等培養學生自主學習的教學方法改革就顯得尤為重要了。本校從2016年下半年在后期臨床的見習課上全面開展CBL教學，通過課前預習案例、查找資料，課內納入標準化病人問診查體并分組討論以及課后總結的方式來提高學生的自主學習能力和臨床思維能力。此外，也在大四見習學生中開展晚交班制度，通過溫故知新、查閱文獻，總結提煉、現場交流等方式提高學生的創新意識和自學能力。希望教學改革能盡可能地縮短課堂的教學時間，細化教學內容，充分發揮學生的學習主動性，給學生學習的時間和自由選擇學習的機會。

5.改革評價方式，全面推進形成性評價。既然終結性評價無法完全提高教學質量和學習效果，那么搭建形成性評價機制就尤為重要了。本校通過評價軟件，在每一節見習課后都進行教師與學生、教師與SP、SP與學生的互相評價，通過后臺分析掌握教師授課情況，學生預習效果、實踐技能掌握的情況，課堂互動情況以及SP表演的準確性、穩定性的情況，并及時反饋給相關人員，學生成績計入平時成績。同時，在每節理論課后，通過試題軟件，向學生發放相關作業，教師通過后臺掌握不同班級的知識內化程度，下一節課有的放矢地進行查漏補缺，以做到課課有評價，層層有分析，更好地了解、掌握學生的學習情況。

三、結語

總而言之，醫學教育改革是一項系統工程，時間周期長，涉及面廣，不可能一蹴而就，必須明確目標，及時反饋，科學設計，扎實推進，根據實際情況，不斷改進，逐步完善，形成獨特的系統。學生們普遍認為，“以病例為中心的‘實戰，考察了我們對理論知識掌握的牢固程度，尤其在進入臨床課程的學習之前，培養臨床思維能力非常重要；開卷考試書面答題，給予我們充分的自由，利用各種資源、資料，考察了我們自主學習、主動發現問題、分析和解決問題的能力”。初步探索的經驗告訴我們，要形成共識，更新觀念和明確目標是改革的前提；精心設計、總體布局和全面的支持是改革的基礎；教師與學生之間的互動，可以實現教學相長；問題導向是改革的動力，領導重視、政策配套和臨床支持是成功的關鍵。

醫學教育是一條漫漫長路，當今的臨床醫學發展更是日新月異，要想不斷地進步，就要與時俱進。在當前醫學教育規模不斷加大、衛生服務標準及需求不斷提高的形勢下，要培養德才兼備、綜合素質高的醫學人才，就必須對教學工作進行不斷地探索與改革，臨床教學的變革正在經歷著從量變到質變的過程，自主性的變化或出于環境壓力而不得不做出的變化都不是最重要問題，關鍵的問題在于變化本身帶來的可持續性發展。“實踐是檢驗真理的唯一方法”，相信在我們的不斷努力下，一定能凝練出符合本院特色的可持續發展的教學體系。

參考文獻：

[1]美國中華醫學基金會.全球醫學教育最低基本要求[J].醫學教育，2002，（4）.

[2]朱錫光，孫梯業，顏偉，等.臨床實習教學模式發展趨勢探析[J].醫學教育，2005，（1）：45-46.

[3]艾力曼·馬合木提，趙靜，珠勒皮亞·司馬儀.法國醫學生臨床實踐能力培養對我國的啟示[J].中國高等醫學教育，2008，（7）：5-7.endprint