甘露消毒丹治療兒科疾病運用舉隅

陶 洪，舒 蘭

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

林湘東 1，向 茗 2*,黃惠勇 2*

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

甘露消毒丹治療兒科疾病運用舉隅

陶 洪，舒 蘭*

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

甘露消毒丹是祛濕劑中的代表方、常用方，主要功效是利濕化濁，清熱解毒。舒蘭教授認為濕熱之邪致病廣泛，濕熱侵犯上焦，則咽喉腫痛、口渴；濕熱交爭中焦，則胸悶腹脹；濕熱下注，則見小便短赤、泄瀉、淋濁。甘露消毒丹適用的疾病臨床表現雖不同，但基本病機為濕熱并重。本文旨在通過驗案舉隅總結舒教授運用甘露消毒丹治療兒科疾病的經驗。

甘露消毒丹；小兒感冒；手足口病；傳染性單核細胞增多癥；濕熱并重；舒蘭

甘露消毒丹源自《醫效秘傳》，葉桂言其主治濕熱并重、濕溫時疫之癥，如原書云：“時毒癘氣，……邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發熱目黃，胸滿，丹疹，泄瀉，其舌或淡白，或舌心干焦，濕邪猶在氣分者，用甘露消毒丹治之。”方由白豆蔻、藿香、綿茵陳、飛滑石、木通、石菖蒲、黃芩、連翹、浙貝母、射干、薄荷組成，具有利濕化濁，清熱解毒之功。導師舒蘭教授從事中醫兒科臨床、教學、科研30余年，臨床上精于名方運用，每奏良效。舒老師認為，甘露消毒丹臨床使用面較寬，遇小兒疾病若見濕熱證候，緊扣甘露消毒丹的證候病機特點，可治療多種常見兒科疾病，且療效顯著。筆者有幸受舒老師指導已達七年余，現將舒蘭教授運用甘露消毒丹治療常見兒科疾病經驗總結如下，與同道分享。

1 小兒感冒

李某，男，5歲，2014年8月初診。病史：5d前因受涼發熱，口服阿莫西林后熱勢降低。現低熱2d，無惡寒，咽痛，偶咳，脘腹不適，口氣重，大便偏稀味臭，小便短黃。查體：咽充血明顯，心肺(-)，舌紅苔黃膩。診斷：感冒。辨證：濕溫襲表，濕熱并重證。治以清熱利濕。處方：白豆蔻5g，藿香5g，茵陳5g，厚樸 5g，小通草 5g，石菖蒲 5g，射干 5g，浙貝母 5g，連翹 5g，黃芩 5g，薄荷 3g，佩蘭 5g，滑石10g，神曲5g，麥芽10g。3劑后熱退，咳減，少痰，口氣消，咽微紅，舌淡紅苔微黃厚，上方去佩蘭，繼服3劑，諸癥消，舌淡紅、苔薄白，大便調。

按：小兒感冒病因常見于感受風、寒、熱、濕、燥等邪氣[1]，小兒脾常不足，飲食不節，乳食停滯中焦，易致脾失運化，濕熱內生。濕熱交爭于體表，則發熱；咽喉為肺胃之門戶，熱毒上攻咽喉，見咽紅，咽痛；濕熱阻滯中焦，則脘腹脹滿不適，故諸癥乃濕熱困阻三焦。結合患兒發病時令，治則上宜遵循《內經》："必先歲氣，毋伐天和"，不宜單用寒涼之品或辛溫發汗，治宜三焦分消，邪在上焦宜清熱解毒，邪困中焦則芳香化濕，濕熱下注則清熱利濕，方用甘露消毒丹[2]。方中黃芩、連翹、薄荷、射干、貝母清熱解毒治邪在上焦；滑石、茵陳、小通草(原方中為木通，考慮木通的腎毒性，改為小通草)、清熱利水，使邪氣從小便而出；石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香化濕，治中焦濕邪；加苦杏仁降利肺氣止咳，加厚樸、佩蘭加強化濕，神曲、麥芽分消食積，故全方清熱解毒、利濕化濁相結合，三焦邪氣得以分消，故熱退病愈。

2 手足口病

謝某，男，2歲。2015年7月12日初診。病史：2d前開始發熱，伴見輕咳、流涎。現：患兒發熱，體溫38.8℃，輕咳，流涎，納差，口臭，大便3日一行，質干，小便黃。查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁及硬腭可見數個紅色小皰疹，頜下淋巴結腫大，雙肺呼吸音粗，心率108次／min，手足心及肛周亦可見皰疹，舌質紅、苔黃厚膩，指紋淡紫于風關。血常規：白細胞 7.1×109g／L、中性粒細胞比例 27.40%、淋巴細胞比例53.60%。診斷：手足口病(濕熱蘊結證)。治以清熱利濕、解毒消腫。處方：滑石10g，浙貝母5g，茵陳 5g，黃芩 3g，藿香 3g，石菖蒲 5g，連翹5g，射干 5g，薄荷 3g，白豆蔻 3g，甘草 3g，淡竹葉5g，虎杖5g，夏枯草5g。3劑。每日1劑，水煎服。7月15日二診：服藥后熱退，無咳，偶流涎，小便可，手足心見少許疹痕，咽部見少許紅色疹痕，仍守原法加減治療，原方去藿香、黃芩、浙貝母，繼服5劑而愈。

按：手足口病是兒童夏秋常見病，主要由柯薩奇病毒、腸道病毒引起，傳染性強，較易在幼托機構中流行，臨床表現為發熱、流涎、咽峽部及手足部皰疹等[3]。本病屬于中醫學“濕溫”范疇，病因多為外感風熱時毒或內有積熱，侵犯肺衛，循經上逆，上攻咽喉；邪毒蘊結肺脾，濕熱蒸盛，外透肌表，繼而手足部出現皰疹[4]。夏秋之季，暑濕交蒸，小兒脾常不足，乳食內滯化熱，結合本例患兒，辨證為濕熱蘊結證，選用甘露消毒丹加減治療。方中滑石甘寒利水滲濕、清熱解暑，擅長使濕熱之邪從小便而出，茵陳清利中焦濕熱，黃芩苦寒善于清上焦濕熱；《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香行氣化濕，使脾胃氣暢濕行；通草、淡竹葉給濕熱之邪以出路、助滑石清熱利濕之力；連翹、射干、浙貝母、薄荷、夏枯草，清熱解毒、散結消腫而利咽止痛；虎杖利濕化濁、清熱解毒兩擅其功[5]。二診時，患兒濕熱之邪減輕，無咳，但查咽部有疹痕，小兒純陽之體，易寒易熱，浙貝母、夏枯草，藿香辛溫香燥，耗氣傷陰宜去，余藥同前，守方3劑而愈。

3 傳染性單核細胞增多癥

黃某，女，6歲。2015年8月8日初診。病史：咳嗽10余天，發熱1周。現：低熱有汗，晨咳有痰，咳甚欲嘔，口中穢氣，納食減少，夜寐尚安，大便偏干，小便黃。查體:咽充血，雙側扁桃體I度腫大，可見偽白色分泌物，雙側頸部及頜下可觸及多個蠶豆大小的淋巴結，雙肺呼吸音粗，未聞啰音，心率98次/min，心音有力，無雜音，肝臟肋下2cm，質韌，無觸痛，舌質紅，苔黃膩，指紋紫于風關。血常規：白細胞計數18.3×109/L，淋巴細胞比率65.5%，中性粒細胞比率23.6%，血紅蛋白 115g/L，血小板計數 320×109/L；異型淋巴細胞：20%；EB病毒抗體IgM：38.53ug/L。診斷：溫病。辨證：溫毒犯肺。治法：清熱解毒，化痰止咳。處方：白豆蔻 5g，藿香 5g，茵陳 6g，滑石10g，石菖蒲 5g，黃芩 5g，連翹 5g，浙貝母 5g，射干 3g，瓜蔞皮 6g，竹茹 5g，山楂 5g，車前子10g，甘草3g。5劑，水煎服。二診：患兒發熱已退，咳嗽減輕，有痰，納食稍增，大便正常，小便偏黃。舌質偏紅，苔薄黃稍膩。繼以上方去石菖蒲、竹茹、加前胡、桑白皮5劑加減。

按：本病西醫學病因主要是由EB病毒感染所致，呈散發性的一種自限性疾病，但部分患兒若不及時治療，可并發心肌炎、肝腎損傷等。中醫學認為本病屬于溫病范疇，病因多為外感溫熱病邪，熱、毒、痰、瘀等病因貫穿始終。患兒咳嗽，發熱，口中穢氣，大便干，小便黃，舌質紅，苔黃膩，乃溫毒犯肺，肺失宣肅所致，以甘露消毒丹清熱解毒，化痰止咳[6]。《醫學正傳》云：“治濕不利小便非其治也”。加車前子清熱利濕，加強濕熱之邪從小便而出，瓜蔞皮清熱降氣，竹茹清熱化痰止嘔。溫毒已減，痰熱未去，去石菖蒲，加前胡、桑白皮加強化痰之力。熱去痰減，諸癥自除。

4 病毒性心肌炎

曾某，男，5歲。2016年10月11日初診。病史：患兒于1周前感冒后出現喜嘆氣，稍感乏力，尤以活動后較甚，家屬未予以特殊治療。現：低熱，喜嘆氣，精神不佳，咽痛，肢體稍酸痛，鼻塞流黃涕，口渴喜飲水，小便短赤，大便酸臭，舌質紅，苔厚膩，脈滑數。查血清肌酸激酶同工酶(CKMB)：45U/L，心電圖檢查未見明顯異常。診斷：濕溫（病毒性心肌炎,其中心肌酶異常診斷參照《實用兒科學》診斷標準[7]））。辨證：濕熱侵心。治法：清熱利濕、解毒護心。處方：滑石10g，石菖蒲 5g，黃芩 3g，白豆蔻 5g，藿香 5g，茵陳 5g，連翹 5g，浙貝母 5g，射干 3g，小通草5g，淡竹葉 5g，瓜蔞皮 5g，薤白 5g，甘草 3g。5劑。10月16日復診，熱退、嘆氣減輕，肢體偶酸痛，無乏力，無咽痛，大便可，小便稍黃，守上方去射干、藿香,5劑后復查CKMB：15U/L，諸癥自消。

按：中醫學無病毒性心肌炎病名，根據本病的主要臨床癥狀，歸屬于濕溫、心悸、胸痹等范疇。本病多由感受風溫、濕熱之邪引起。小兒臟腑嬌嫩，感邪之后傳變迅速，故濕熱之邪容易內舍于心，臨床心悸、胸悶等癥狀往往不典型，而嘆氣、乏力等心失所養等癥狀較多見[8-9]。濕熱邪毒束表，則見發熱；濕熱邪毒侵襲肌肉關節，則肌肉肢體酸痛；濕熱內侵心脈，則喜嘆氣，甚或心悸胸悶。結合舌脈象辨證為濕熱侵心證，方用甘露消毒丹，清熱利濕、解毒護心[10]。方中白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化濁、宣暢中焦氣機，復脾胃納運功能；茵陳、滑石、通草清熱利濕，導濕熱之邪從小便出；黃芩、連翹清熱解毒；射干、浙貝、薄荷清熱利咽，加用瓜蔞皮理氣寬胸、薤白溫通滑利，魚腥草清熱解毒、利尿且善排濁，諸藥合用，使濕熱之邪從上焦得散，從中焦而化，從下焦而利，因濕濁去而血脈通、心神寧。復診時，患兒濕熱之邪已大減，肢體酸痛，去辛溫之藿香，苦寒之射干。

5 結語

甘露消毒丹最早載于《醫效秘傳》，主要治療濕熱在氣分的發熱，泄瀉，發黃等癥。王士雄《溫熱經緯》卷5云：“此治濕溫時疫之主方也……溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病。”舒老師認為甘露消毒丹涉及的濕熱熏蒸由里達外，從上到下，病癥范圍較廣，如小兒濕熱型感冒、手足口病、流行性腮腺炎、病毒性肝炎等。其用藥規律為上焦方面，清熱解毒突出；下焦清利濕熱顯著；中焦芳香化濕藥力強，故該方可三焦分消[11]。兒科臨床加減運用時還需靈活運用，如上部熱毒重，則加強清熱解毒，加山豆根、板藍根之類；中焦熏蒸較甚，出現黃疸，加梔子、大黃。此外需注意，甘露消毒丹主治是邪在氣分，若是邪入營血分，產生心神病變，此方不宜[12]。故臨證上只要審證正確，緊扣濕熱并重這一核心病機，皆可獲良效。

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Experience of Ganlu Xiaodu Dan in Treatment of Pediatric Diseases

TAO Hong,SHU Lan*
(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Ganlu Xiaodu Dan is a representative and common clearing-damp prescription.Its main function is dehumidification and detoxification.Professor SHU Lan argues that the dampnss-heat cause widespread diseases.The dampness-heat invading upperjiao causes thirst and sore throat;dampness-heat conflicting in middle-jiao causes the suppression in the chest and stomachache;dampness-heat diffused downward,then leading the short red,diarrhea,cloudy urine.Although the clinical manifestation of diseases treated with Ganlu Xiaodu Dan is diverse,the basic pathogenesis is dampness and heat.This paper aims to summarize the experience of Professor SHU in treating diseases with Ganlu Xiaodu Dan.

Ganlu Xiaodu Dan;pediatric cold;hand-foot-mouth disease;infectious mononucleosis;dampness and heat;SHU Lan

Relationship Between TCM syndromes with APN and hs-CRP Levels in Diabetes Mellitus Patients with Coronary Heart Disease

LIN Xiangdong1,XIANG Ming2*,HUANG Huiyong2*
（1.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410000,China；2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

本文引用：陶 洪，舒 蘭.甘露消毒丹治療兒科疾病運用舉隅[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（10）：1103-1105.

R272

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.014

2017-05-05

陶 洪，男，碩士，研究方向：小兒呼吸系統疾病。

*舒 蘭，女，教授，碩士研究生導師，E-mail:shulan63@163.com。

（本文編輯 賀慧娥）

·臨床研究·

糖尿病合并冠心病不同中醫證型與血清脂聯素、超敏C反應蛋白水平相關性研究

林湘東1，向 茗2*,黃惠勇2*

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

本文引用：林湘東，向 茗，黃惠勇.糖尿病合并冠心病不同中醫證型與血清脂聯素、超敏C反應蛋白水平相關性研究[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（10）：1106-1109.

〔摘要〕目的觀察糖尿病合并冠心病患者不同中醫證型血清脂聯素（adiponectin，APN）和超敏C反應蛋白（hypersensitive3 C-reactive protein，hs-CRP）的水平，了解APN和hs-CRP在糖尿病合并冠心病不同證型患者中的變化規律。方法收集符合糖尿病合并冠心病西醫診斷標準和中醫診斷標準的氣陰兩虛組、痰濁閉阻組患者各30例，正常對照組30例，檢測患者和正常人群血清APN、hs-CRP水平和FPG、TC、TG、LDL、HDL、HbA1c水平，運用統計學方法分析組間差異及指標之間的相關性。結果對照組 APN 和 hs-CRP 值分別為（10.73±1.44） μg/mL 和（1.14±0.31） mg/L，氣陰兩虛組 APN 和 hs-CRP 值分別為（6.72±1.22） μg/mL 和（3.91±2.75） mg/L，痰濁閉阻組 APN 和 hs-CRP 值分別為（7.41±1.26） μg/mL 和（6.92±3.38） mg/L。氣陰兩虛組和痰濁閉阻組APN較對照組明顯降低，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），氣陰兩虛組和痰濁閉阻組hs-CRP較對照組明顯升高，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），氣陰兩虛組APN、hs-CRP水平低于痰濁閉阻組，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。結論APN和hs-CRP與糖尿病合并冠心病氣陰兩虛證關系密切。APN和hs-CRP血清水平對糖尿病合并冠心病中醫治療有參考意義，應特別注意益氣養陰。APN和hs-CRP對糖尿病合并冠心病辨證分型具有一定參考價值。

〔關鍵詞〕糖尿病合并冠心病；氣陰兩虛；痰濁閉阻；APN；hs-CRP；相關性

B〔文章編號〕doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2017.010.015

〔收稿日期〕2017-06-19

國家自然科學基金面上項目（81373551）。

〔作者簡介〕林湘東，男，醫師，碩士，研究方向：中醫藥防治糖尿病。

〔通訊作者〕* 黃惠勇，男，教授，博士生導師，E-mail：tony427000@aliyun.com；向 茗，女，醫學碩士，E-mail:75764562@qq.com。

〔Abstract〕 ObjectiveTo observe the levels of blood serum adiponectin (APN)and high-sensitive C-reactive protein(hs-CRP),illuminate the relationship between TCM syndromes with APN and hs-CRP Levels in diabetes mellitus (DM)patients with coronary heart disease (CHD).Methods60patients (deficiency of Qi-Yin group and blockade of phlegm-turbidity group)and 30normal people (normal control group)were collected according to the diagnostic criteria of DM with CHD Western medicine and TCM.The levels of blood serum APN,hs-CRP,FPG,TC,TG,LDL,HDL and HbA1c were tested in all groups,and the relationship between indicators and all groups were analyzed by the statistical method.ResultsThe levels of APN and hs-CRP in control group were (10.73±1.44) μg/mL and (1.14±0.31)mg/L,respectively.The levels of APN and hs-CRP in deficiency of Qi and Yin group were(6.72±1.22) μg/mL and (3.91±2.75)mg/L,respectively.The levels APN and hs-CRP in blockade of phlegm-turbidity group were(7.41±1.26) μg/mL and(6.92±3.38)mg/L,respectively.The APN an d hs-CRP in deficiency of Qi-Yin group and blockade of phlegm-turbidity group were significantly lower than the control group,there was significant difference(allP＜0.01),and the levels of APN and hs-CRP in deficiency of Qi and Yin group were significantly lower than those in the control group (P＜0.01).ConclusionThe deficiency of Qi and Yin syndrome was closed related with APN,hs-CRP in DM patients with CHD.Therefore,APN and hs-CRP have some reference value for syndrome differentiation and treatment of DM with CHD.

〔Keywords〕diabetes mellitus with coronary heart disease;deficiency of Qi-Yin;blockade of phlegm-turbidity;APN;hs-CRP;correlation

冠心病（coronary heart disease，CHD）是糖尿病的主要大血管并發癥，約有55%的成人糖尿病患者并發了冠心病。研究表明與非糖尿病人群相比，糖尿病患者CHD的死亡風險升高3～5倍，和非糖尿病的心肌梗死者相差無幾[1]。許多研究表明，脂聯素（adiponectin，APN）[2]、超敏 C 反應蛋白（hypersensitive3 C-reactive protein，hs-CRP）[3]與糖尿病、冠心病高度相關，APN、hs-CRP與糖尿病合并冠心病的相關性研究已經取得了不錯的成果[2-8]，提示APN、hs-CRP可以考慮作為糖尿病合并冠心病辨證分型的客觀指標及療效、預后參考依據。本研究采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清APN、hs-CRP水平，探討其與糖尿病合并冠心病中醫證型可能存在的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年3月至2014年3月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科門診及住院部所有符合納入標準的患者60例，體檢科體檢結果為健康的人群30例。按病例收集來源分為痰濁閉阻組、氣陰兩虛組和正常對照組，每組30例。其中痰濁閉阻組男 17 例，女 13 例，平均年齡（55.56±9.81）歲；氣陰兩虛組男15例，女15例，平均年齡 （64.21±11.58）歲。對照組男 16例，女14例，平均年齡（53.53±8.04）歲。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 符合1999年WHO糖尿病的診斷及分類標準[9]：（1）空腹血糖≥7.0mmol/L；（2）75g口服葡萄糖耐量試驗2h血糖≥11.1mmol/L；（3）有典型高血糖癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。冠心病診斷標準[10]：胸痛患者應結合年齡、性別和存在冠心病危險因素，根據疼痛發作的特點來推測冠心病的可能性，并進一步在綜合病史和相關檢查結果的基礎上作出診斷和危險分級。診斷無癥狀性冠心病是依據靜息、動態心電圖或平板試驗提示患者存在心肌缺血，排除其他原因，而又伴有冠心病危險因素。冠脈造影或加做血管超聲顯像可明確診斷，亦可參考無創性的冠脈CT造影。

1.2.2 中醫診斷標準[11-12]參照2002年衛生部藥政司《中藥新藥臨床研究指導原則》和2007年中華中醫藥學會糖尿病分會 《糖尿病中醫防治指南》的有關標準:（1）口渴多飲,消谷善饑,尿多而甜,形態漸見消瘦。（2）胸部悶痛,甚則胸痛徹背;輕者僅感胸悶憋氣,呼吸欠暢。（3）心電圖檢查有缺血性改變或運動試驗陽性。中醫辨證分型：具備2個主癥以上，或1個主癥和2個次癥結合舌脈象即可判定相應證型。（1）氣陰兩虛[11-12]主癥：倦怠乏力、心悸怔忡、胸悶胸痛、口渴喜飲。次癥：自汗盜汗、腰膝酸軟、五心煩熱，失眠多夢，溲赤便秘。舌象：舌紅少津，舌體胖大，苔薄或花剝。脈象：脈弦細或細數。（2）痰濁閉阻[11-12]主癥：心悸怔忡、胸悶胸痛，氣短，頭暈。次癥：肢體重著，形體肥胖，痰多。舌象：舌淡胖，苔白膩。脈象：脈弦滑。

1.2.3 排除標準 嚴重心律失常，心肌梗死，猝死病因不明，腦卒中急性期，糖尿病急性并發癥的患者；入院前兩周內服用降脂藥者。

1.3 檢測方法

（1）血糖檢測:對于未明確糖代謝狀況患者，進行OGTT，記錄空腹及餐后2小時血糖結果；已診斷糖尿病患者，記錄入院后隨機、空腹血糖各1次。（2）血清 APN、hs-CRP。（3）血脂檢測:血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。脂聯素測定方法：采用酶聯免疫法（ELISA法），按試劑盒說明進行操作檢測。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件包建立數據庫；計量資料以“±s”表示；均數比較，先進行方差齊性檢驗，方差齊時，兩組間均數比較采用Independent-samples T檢驗；多組均數比較，方差分析兩兩比較采用q檢驗，均數比較采用One-Way ANOVA的LSD法；方差不齊時，采取 Tamhane’s T2、Dunnet’s T3 法。指標之間的相關性分析采用線性相關分析。

2 結果

2.1 各組生化指標比較

與對照組比較，氣陰兩虛組和痰濁閉阻組TC、LDL、FPG、HbA1c升高，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），痰濁閉阻組 TG 亦升高，差異有統計學意義（P＜0.05），氣陰兩虛組和痰濁閉阻組HDL 降低，差異有顯著統計學意義 （P＜0.01）；痰濁閉阻組TG水平高于氣陰兩虛組，痰濁閉阻組HbA1c低于氣陰兩虛組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組生化指標比較 （n=30，±s）

表1 各組生化指標比較 （n=30，±s）

注：與對照組比較 *P＜0.05，**P＜0.01；與氣陰兩虛組比較☆P＜0.05。

組別對照組氣陰兩虛組痰濁閉阻組TC/mmol·L-1 4.35±1.26 5.61±1.42**5.38±1.12**TG/mmol·L-1 2.18±0.62 2.35±1.16 3.09±1.52*☆HDL/mmol·L-1 1.39±0.21 1.22±0.33**1.26±0.22**LDL/mmol·L-1 2.39±0.58 2.86±0.73**2.67±0.72**FPG/mmol·L-1 4.56±1.3 10.08±3.81**10.82±3.56**HbA1c/%5.49±0.3 9.48±2.5**8.47±1.3**☆

2.2 APN和hs-CRP水平比較

氣陰兩虛組和痰濁閉阻組APN較對照組明顯降低，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；氣陰兩虛組和痰濁閉阻組hs-CRP較對照組明顯升高，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。氣陰兩虛組APN 水平低于痰濁閉阻組，差異有統計學意義 （P＜0.05），hs-CRP水平低于痰濁閉阻組，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 各組血清APN、hs-CRP水平比較 （±s）

表2 各組血清APN、hs-CRP水平比較 （±s）

注：與對照組比較 **P＜0.01；與氣陰兩虛組比較▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

組別對照組氣陰兩虛組痰濁閉阻組n 30 30 30APN/μg·mL-1 10.73±1.44 6.72±1.22**7.41±1.26**▲hs-CRP/mg·L-1 1.14±0.31 3.91±2.75**6.92±3.38**▲▲

2.3 相關性分析

APN與HbA1c呈負相關，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）,與 HDL 呈正相關，有統計學意義（P＜0.05），與 FPG、TC、TG、LDL 呈負相關，無統計學意義（P＞0.05）；hs-CRP 與 HbA1c、FPG、TC、TG 呈正相關，無統計學意義 （P＞0.05），與 LDL呈正相關，與HDL 呈負相關，有統計學意義 （P＜0.05）；APN、hs-CRP 兩者之間呈負相關性，無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 APN、hs-CRP與實驗室指標的相關性分析

3 討論

APN由Arita等[13]命名,是一種細胞因子，主要由脂肪組織分泌，具有多種生物作用，如改善胰島素敏感性、調控糖類和脂肪代謝、抗炎和延緩動脈粥樣硬化等[14]。研究表明，脂聯素能結合特異性受體，依靠腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）通路增加脂肪酸氧化,降低游離脂肪酸水平而改善胰島素抵抗[15]。另外，APN還可經過cAMP-PKA通路使TNF-α刺激的NF-kB途徑受到特異性抑制，減少血管VCAM-1、E-選擇素及ICAM-1的mRNA，從而降低血管疾病的發生率[16]。hs-CRP是一種最有價值的急性時相蛋白，是人體感染的一個重要炎癥標志物。作為主要炎癥因子，hs-CRP雖然沒有特異性，但其與感染性疾病、心腦血管疾病的發生及發展密切相關[17-18]。hs-CRP有以下明確的生理作用：（1）利用經典通路激活補體，繼而炎性介質被釋放，黏附和吞噬細胞反應加強，靶細胞被溶解；（2）對淋巴細胞和單核細胞產生作用，使淋巴細胞壞死、增生，促使淋巴因子生成，促進抑制性T淋巴細胞增生，也加強了吞噬細胞的吞噬作用；（3）與RAF結合，抑制血小板釋放反應，抑制血小板聚集，妨礙血小板收縮血塊，減少炎癥；（4）結合染色體，清除壞死組織里的細胞DNA，與細胞凋亡相關[19-20]。

在本研究中，與正常對照組相比，氣陰兩虛組和痰濁閉阻組患者血清APN水平顯著降低，hs-CRP水平顯著升高，這與劉洪書等[2]的研究結論是一致的。APN顯著降低和hs-CRP顯著升高強烈提示著糖尿病合并冠心病患者的胰島β細胞功能嚴重衰退，機體內存在著糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗和慢性炎癥等病理狀態。因此，提高APN和降低hs-CRP水平，對于延緩糖尿病合并冠心病患者的病情發展，糾正糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗和慢性炎癥等病理狀態有著重要意義。當前，脂聯素的研究多集中在機體內源性水平的檢測上，有關于外源性脂聯素的研究則較為少見。馬彥卓[21]等人發現外源性APN如果在再灌注前使用，并不能保護1型糖尿病小鼠早期MI/R心肌的受損，但可減少其晚期MI/R的心肌損傷。臨床上尚沒有常規開展人血清脂聯素的測定，其正常范圍亦沒有得到確定，APN作為外源性補充藥物的應用還比較遙遠。hs-CRP已經廣泛應用于臨床檢驗，本研究所測定的正常范圍為0～5mg/L，但是臨床上尚沒有一個絕對的固定值用來預測心血管病的風險，且沒有針對降低hs-CRP水平的藥物。基于此種情況，廣泛開展人血清脂聯素的測定，研發人可用的外源性APN和有明確降低hs-CRP水平作用的藥物，具有積極的臨床意義。

本研究亦對APN、hs-CRP與相關實驗室指標的相關性進行了分析，結果顯示：APN與HbA1c呈負相關，與HDL呈正相關，有統計學意義（P＜0.05），與FP G、TC、TG、LDL呈負相關，無統計學意義 （P＞0.05）；hs-CRP 與 HbA1c、FPG、TC、TG 呈正相關，無統計學意義（P＞0.05），與 LDL 呈正相關，與 HDL 呈負相關，有統計學意義（P＜0.05）；APN、hs-CRP 兩者之間呈負相關性，無統計學意義（P＞0.05）。表明在糖尿病合并冠心病患者中，HbA1c水平越高，APN越低；HDL水平越低，APN越低；Hs-CRP越高，APN越低。同時，LDL水平越高，hs-CRP越高，HDL水平越低，hs-CRP越高。此結果證實了APN的調控糖類和脂肪代謝、抗炎和延緩動脈粥樣硬化作用，而Hs-CRP與LDL、HDL的相關關系可能受到糖尿病引起的血脂紊亂和慢性炎癥等因素影響，需進一步擴大樣本數量和排除干擾因素驗證。此結果亦提示血清低APN水平和高hs-CRP水平與糖尿病合并冠心病病情嚴重程度相關。

本研究結果還發現，氣陰兩虛型的APN水平低于痰濁閉阻型，hs-CRP水平亦低于痰濁閉阻型。葉子等[22]的研究表明APN水平在氣陰兩虛組較低，與本研究結果較為一致。hs-CRP水平與病情屬實者，特別是以痰濁為主者密切相關。由此推測糖尿病合并冠心病患者經歷了因實致虛的過程，氣陰兩虛型患者糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗較痰濁閉阻型嚴重，慢性炎癥反應較痰濁閉阻型輕。結果提示APN、hs-CRP與糖尿病合并冠心病氣陰兩虛證關系密切，糖尿病合并冠心病中醫治療應特別注意益氣養陰。但是，由于本研究收集的病例較少，類似的研究不多，可參考的文獻資料欠缺，此統計結果是否與實際情況真正一致還有待大樣本的臨床研究加以檢驗。

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（本文編輯 賀慧娥）