早期營養支持在神經外科昏迷患者中的療效觀察

單瀅

①

【摘要】 目的：研究早期腸外（parenteral nutrition，PN）與腸內營養（enteral nutrition，EN）聯合營養支持在神經外科昏迷患者中的療效。方法：隨機選取80例于2016年1-12月在筆者所在醫院神經外科監護病房住院的昏迷患者，并隨機分為觀察組和對照組兩組，每組40例，其中觀察組采用早期PN+EN營養支持，對照組采用全腸內營養（total enteral nutritional，TEN）支持。分別于營養支持治療前及營養支持治療后第1、2周監測總淋巴細胞計數（TLC）、血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）等數值。比較兩組腹脹、腹瀉、吸入性肺炎、應激性潰瘍、肝功能異常等并發癥。結果：營養支持治療1周后，觀察組HGB、PA較對照組明顯高（P<0.05）。營養支持治療2周后，觀察組TLC、ALB較對照組明顯高（P<0.05），且觀察組的吸入性肺炎、腹脹、腹瀉發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：昏迷患者均存在營養風險，需要早期營養支持治療，與全腸內營養治療相比，早期腸外+腸內營養治療可明顯提高昏迷患者的營養狀況，減少并發癥的發生。

【關鍵詞】 昏迷； 腸內營養； 腸外營養

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）26-0003-04

Clinical Observation of Early Nutrition Support in Neurosurgical Coma Patients/SHAN Ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：3-6

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of early parenteral and enteral nutrition support in neurosurgical coma patients.Method：From January 2016 to December 2016，80 coma patients in intensive care unit of neurosurgery in my hospital were randomly selected，and randomly divided into the observation group and the control group，the observation group was given early parenteral and enteral nutrition，the control group received enteral nutrition.The levels of total lymphocyte count（TLC），hemoglobin（HGB），serum albumin（ALB），prealbumin（PA） in two groups before nutritional support and the first，the second week after were observed.The incidence of abdominal distension，diarrhea，aspiration pneumonitis，stress ulcer，liver dysfunction were also compared between the two groups.Result：Compared with the control group，the levels of HGB and PA in the observation group after 1 week of nutritional support were significantly increased（P<0.05）.After 2 weeks of nutritional support，TLC，ALB in the observation group were significantly increased（P<0.05），and the incidence of aspiration pneumonitis，abdominal distension，diarrhea in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：These coma patients all have nutritional risk，they need early nutritional support.Compares with only using total enteral nutrition，early parenteral and enteral nutrition support may obviously improve the nutritional status of neurosurgical coma patients and reduce the occurrence of complications.

【Key words】 Coma； Enteral nutrition； Parenteral nutrition

First-authors address：Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

在神經外科住院患者中，嚴重意識障礙往往預示著預后不良、高致殘率及死亡率。這些昏迷患者存在吞咽困難、神經性胃腸功能紊亂、基礎代謝紊亂及嚴重的營養風險[1]。營養支持是影響其預后的獨立因素，營養支持不足可導致嚴重的營養不良、免疫功能下降、傷口愈合緩慢，影響中樞神經系統修復，導致死亡率增加[2]，但營養支持過量又會增加內臟負荷[3]。充分、合理的營養支持已成為神經外科昏迷患者綜合治療中的重要組成部分。傳統觀點認為早期昏迷患者營養支持應分為3個階段：第一階段為TPN，第二階段為PN+EN，第三階段為TEN[4-5]。近幾年有研究發現嚴重腦損傷后6 h內給予EN符合生理特點，有利于胃腸功能和結構的恢復，使患者更快達到正氮平衡[6-7]，但早期EN存在耐受不良導致的腹脹、腹瀉等并發癥，而采用早期滋養喂養+補充性PN的方式既可達到目標量亦可減少并發癥，具有更好的應用前景。本文對早期PN+EN支持的臨床效果進行了研究，并與TEN支持進行比較，分析兩組間營養狀況及并發癥的差異。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-12月入住筆者所在醫院神經外科監護病房80例昏迷患者，其中男62例，女18例，年齡20～87歲，平均（52.3±13.2）歲。入選標準：（1）獲得患者家屬的知情同意；（2）經頭顱CT或MRI影像學檢查確診為顱腦損傷、出血或腫瘤；（3）入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分，且持續時間≥48 h。排除標準：（1）血流動力學不穩定；（2）因中毒、低血糖或代謝障礙性疾病，如尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等所致昏迷；（3）合并嚴重臟器病變或其他代謝性疾病；（4）在觀察期（2周內）死亡或拒絕治療患者。將患者隨機平均分為觀察組和對照組。兩組患者年齡、性別、GCS評分及原發病種類等比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本次研究獲得筆者所在醫院倫理委員會批準，獲得患者家屬知情同意。

1.2 營養篩查

應用營養風險篩查表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）進行營養風險篩查，評分≥3分表示存在營養風險，<3分表示不存在營養風險。本次研究中所有昏迷患者均存在營養風險。

1.3 營養支持

兩組患者均在術后入住神經外科監護病房6～48 h給予營養支持。兩組采用相同的熱量供應標準，在創傷后急性應激期，給予總能量20～25 kcal/（kg·d）。代謝恢復正常后，可將能量提高到30～35 kcal/（kg·d）。

觀察組采用早期PN+EN，PN配方如下：靜脈輸注葡糖糖注射液、20%中長鏈脂肪乳注射液、10%復方氨基酸注射液及微量元素、維生素等，其中葡萄糖和脂肪比例為5∶5，葡萄糖和胰島素比例為6∶1，PN總共提供總能量的60%。EN采取鼻胃管插入方式喂養，在治療前3天，先給予全米湯，第4天起，給予能全力腸內營養混懸液（無錫紐迪希亞公司產品，能量密度1.5 kcal/ml，能量分布，碳水化合物∶脂肪∶蛋白質為49∶35∶16）500 ml，如能耐受則每日加量，當達到總能量后開始根據EN調整PN用量，以使EN在2周內達到1000 ml。

對照組采用TEN，能全力腸內營養混懸液（無錫紐迪希亞公司產品，能量密度1.5 kcal/ml，能量分布，碳水化合物∶脂肪∶蛋白質為49∶35∶16）初始劑量給予500 ml/d，分6～7次喂養，隨后每日逐漸加量，并在2～5 d達到總能量。

1.4 觀察指標

分別在患者入院時及營養支持治療后第1、2周檢測總淋巴細胞計數（total lymphocyte count，TLC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA），及時記錄治療過程中有無吸入性肺炎、應激性潰瘍、肝功能異常、腹脹、腹瀉等并發癥的發生。

1.5 統計學處理

所得數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養支持前后各項營養指標

治療1周后，觀察組HGB、PA值顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間TLC、ALB值比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周后，觀察組TLC、ALB顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間HGB、PA比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組腹脹、腹瀉、吸入性肺炎發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組應激性潰瘍、肝功能異常發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

昏迷患者多處于應激狀態，與分解代謝有關的神經內分泌激素及細胞因子增多，機體對能量的需求增加，分解代謝尤其是蛋白質代謝急劇增加，導致負氮平衡，引起低蛋白血癥，導致營養不良，影響創傷恢復，降低免疫功能。適當的營養支持可滿足機體代謝需要，保護各臟器功能結構，提高免疫，從而改善預后[8-9]。早期PN支持能夠減少機體蛋白質丟失，滿足高代謝需要，提高機體免疫力，促進創傷恢復。但單純PN易引起胃腸道功能減退，對胃腸黏膜損傷修復并無幫助。早期EN能夠增加腸道血供，減少內毒素和細菌的易位，中斷胃黏膜損傷并加強腸蠕動，增加胃黏膜防御作用，營養液中和分泌亢進的胃酸，從而減少胃黏膜損害，并能使患者更快達到正氮平衡，減少術后并發癥發生[10]。多中心隨機對照試驗和系統評價證實，術后早期營養支持可改善創傷性腦損傷患者的預后[11-12]。ESPEN指南建議能夠耐受EN的患者不需要額外PN支持，嚴重營養不良的慢性病患者，建議EN治療基礎量為25～30 kcal/（kg·d），如果無法達到，則應加用PN支持[13-14]。本文研究了早期營養支持治療在神經外科昏迷患者中的應用，觀察組采取早期PN+EN（6～48 h），其中PN提供總能量的60%，EN則根據患者的胃腸吸收狀態，以不增加胃腸道負擔為佳。對照組給于相應TEN治療，兩者能量基礎量相同。

關于營養狀況生化指標，本研究采用TLC、HGB、ALB、PA進行量化評估。TLC具有回收蛋白質、運輸脂肪等營養物質的作用，HGB值為貧血最直接的指標，白蛋白維持血漿滲透壓，三者提示后期營養狀況。PA的半衰期為2 d，能夠比白蛋白、轉鐵蛋白更快反應代謝正負平衡狀態，是早期營養狀況的敏感指標。兩組患者均在治療后出現營養指標的下降，考慮與患者急性腦損傷導致的能量代謝尤其是蛋白質代謝紊亂有關。與對照組相比，觀察組的PA、HGB值在治療1周后明顯升高，TLC、ALB值在治療2周后明顯升高，說明兩組患者營養吸收水平差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的營養吸收比對照組更充足，能夠更早更有效地改善營養狀況。endprint

TEN具有高滲、高含脂量等特點，易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。胃液反流和嘔吐可能會導致吸入性肺炎。本研究發現觀察組吸入性肺炎、腹脹、腹瀉等并發癥發生率明顯低于對照組，說明早期靜脈輸注營養可有效避免吸入發生；減少腸內營養液的使用可適當減少胃腸負擔，減輕腹脹、腹瀉。兩組患者肝功能異常和應激性潰瘍發生率差異無統計學意義（P>0.05），說明EN能夠提高患者的胃黏膜保護能力，減輕應激性潰瘍；適當的低熱量攝入不會引起PN相關的肝功能損害。但需注意PN碳水化合物和脂肪的比例，脂肪應占非蛋白能量的30%～50%[3]，過量的葡萄糖易轉化為脂肪儲存，引起脂肪肝，導致肝功能損害、膽汁淤積[15]。

早期PN+EN聯合支持治療不僅及時有效地改善神經外科昏迷患者營養狀況，還可保護胃腸功能，減少營養支持相關并發癥發生，對患者疾病恢復具有積極作用。

參考文獻

[1] KondruP J，Allison S P，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.

[2] Oertel M F，Hauenschild A，Gruenschlaeger J，et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical Patients in the intensive care unit[J].J Clin Neurosci，2009，16（9）：1161-1167.

[3] Sobotka L.Nutritional support in neonatology//Basics in Clinical Nutrition[M].3rd edn.Galen Semily：Czech republic，2004：425-439.

[4] Tan M，Zhu J C，Yin H H.Enteral nutrition in patients with severe traumatic brain injury： reasons for intolerance and medical management[J].Br J Neurosurg，2011，25（1）：2-8.

[5] Dickerson R N，Jonathan E.Rhoads lecture 2012：improving patient care with pratice-based research[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012，36（5）：562-573.

[6]王漢東，馬馳原.重視顱腦外傷患者的營養支持[J].中華神經外科雜志，2012，28（11）：1081-1082.

[7]王毅，那世杰，黃玉杰，等.昏迷自發性腦室出血患者的早期腸內營養支持[J].中華臨床營養雜志，2015，23（3）：142-146.

[8] Curtis L T.Early，high quality enterual nutrition significantly improves outcome in head trauma patients[J].J Neurotrauma，2011，28（10）：2197-2198.

[9] Lecompte F，Abro M A，Nicot P C，et al.Contrasted responses of botrytis cinerea isolates developing on tomato plants grown under different nitrogen nutrition regimes[J].Plant Pathol，2010，59（5）：891-899.

[10] Chiang Y H，Chao D P，Chu S F，et al.Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage：a multi-center cohort study[J].J Neurotrauma，2012，29（1）：75-80.

[11] Cook A M，Peppard A，Magnuson B.Nutrition considerations in traumatic brain injury[J].Nutr Clin Praet，2008，23（6）：608-620.

[12] Leeanne S C，Marianne J C，Kylie Lange，et al.Nutrition support practices in critically ill head-injure patients：a global perspective[J].Critical Care，2016，20（6）：1-11.

[13] Kreymann K G，Berger M M，Deutz N E，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition： intensive care[J].Clin Nutr，2006，25（2）：210-223.

[14] Singer P，Berger M M，Van den Berghe G，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition： intensive care[J].Clin Nutr，2009，28（4）：387-400.

[15] McClave S A，Martindale R G，Vanek V W，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine （SCCM） and American Society for parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.）[J].JPEN，2009，33：277-316.

（收稿日期：2017-05-14）endprint