氟比洛酚酯復合丙泊酚麻醉用于無痛人流術超前鎮痛臨床效果的Meta分析

張恒++++++饒坤林+++++黃雋敏

[摘要] 目的 系統評價氟比洛酚酯復合丙泊酚麻醉用于無痛人流術超前鎮痛的安全性和有效性。 方法 計算機檢索PubMed、中國知網、萬方和維普數據庫，時間限制為自建庫到2017年3月，檢索關鍵詞：“氟比洛酚酯”“凱紛”“超前鎮痛”“人流術”“人工流產”“人流手術”。提取有效數據后用Stata 12.0軟件進行Meta分析，比值比（OR）、加權均數差（WMD）及95%可信區間（95%CI）描述相應合并值。根據異質性選擇固定效應或隨機效應模型。 結果 最終納入14篇相關文獻，共涉及1261例患者。Meta分析結果顯示氟比洛酚酯超前鎮痛可以縮短麻醉誘導時間（WMD=-1.87，P=0.02），穩定術中、術后的平均動脈壓（P=0.04、P=0.00）和心率（P=0.00、P=0.03）。另外，有效減少丙泊酚注射痛（OR=0.56，P=0.04）及術中患者體動的發生（OR=0.23，P=0.00），降低患者術中呼吸抑制發生（OR=0.10，P=0.00），總體上減少丙泊酚的用量（WMD=-31.16，P=0.00）。氟比洛酚酯超前鎮痛患者術后蘇醒恢復時間短（WMD=-1.54，P=0.00），術后惡心（OR=0.56，P=0.04）以及宮縮痛發生率（OR=0.15，P=0.00），術后疼痛VAS評分較對照組低（WMD=-2.18，P=0.00）。 結論 氟比洛酚酯復合丙泊酚麻醉用于無痛人流術超前鎮痛是安全和有效的，但仍需要更多高質量隨機對照試驗的進一步研究證實。

[關鍵詞] 氟比洛酚酯；超前鎮痛；丙泊酚；無痛人流；Meta分析

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0115-06

The meta analysis of the clinical effects of Flurbiprofen axetil preemptive analgesia combined Propofol anesthesia on painless abortion

ZHANG Heng RAO Kun-lin▲ HUANG Junmin

Jingzhou Central Hospital， Hubei Province， Jingzhou 434020，China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical effectiveness and safety of Flurbiprofen axetil preemptive analgesia combined Propofol anesthesia on painless abortion. Methods The databases of PubMed， CNKI， Wanfang and VIP were retrieved from the inception to Mar 2017. The literature search was conducted using the following terms： "flurbiprofen "OR" flurbiprofen axetil" AND "preemptive analgesia" AND "induced abortion" OR "abortion technique" OR "abortion". Meta analysis was conducted by Stata 12.0 software after the data was extracted. The pooled results expressed as odds ratio and weighted mean difference， with 95% confidence interval， respectively. The fixed-effect or random-effect model was performed according to the heterogeneity. Results 14 literatures and involved in 1261 patients were analyzed. Meta analysis showed that the patients with Flurbiprofen axetil preemptive analgesia was significantly associated with shorter induction time （WMD=-1.87， P=0.02）， lower intraoperative MAP （P=0.04）， postoperative MAP （P=0.00）， intraoperative HR （P=0.00） and postoperative HR （P=0.03）.And treatment with Flurbiprofen axetil preemptive analgesia also decreased the Propofol induced pain （OR=0.56， P=0.04）， intraoperative patient writhe （OR=0.23， P=0.00）， respiratory depression （OR=0.10， P=0.00） and Propofol dos （WMD=-31.16， P=0.00）. The shorter awakening time （WMD=-1.54， P=0.00） and the lesser incidence of postoperation nausea （OR=0.56， P=0.04）， uterus contraction pain （OR=0.15， P=0.00） and postoperation visual analogue scale （WMD=-2.18， P=0.00） was found in patients with Flurbiprofen axetil preemptive analgesia than the patients in control group. Conclusion This meta analysis suggests that Flurbiprofen axetil preemptive analgesia combined Propofol anesthesia on painless abortion is a safe and effective approach based on current evidence. But further randomized controlled trials should be undertaken to confirm these findings.endprint

[Key words] Flurbiprofen axetil； Preemptive analgesia； Propofol； Painless abortion； Meta analysis

丙泊酚是臨床上全麻常用藥物之一，廣泛用于如無痛人流、各類腔鏡、開放等全麻手術。丙泊酚廣泛用于無痛人流與其起效快、鎮靜好、半衰期短、蘇醒快等優點有關[1-2]。但是，丙泊酚的鎮痛作用弱，單獨用藥時患者會出現術中或術后疼痛，對手術順利進行和患者術后快速康復造成不利影響。臨床上為降低其缺陷，常輔以鎮痛藥物達到人流術所需的麻醉要求。氟比洛酚酯（商品名：凱紛）屬于新型非甾體類藥物，有較好的鎮痛效果。隨著超前鎮痛的發展，有學者報道凱紛能有效降低丙泊酚麻醉人流術的疼痛[3-4]。但是，各研究方法和干預措施不同，研究結果差異，導致研究者對其臨床效果的認同存在爭議。因此，本研究采用系統評價的方法研究凱紛復合丙泊酚麻醉用于無痛人流術超前鎮痛的安全性和有效性，以期為臨床更好地應用凱紛提供支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、中國知網、萬方和維普數據庫，關于氟比洛酚酯復合丙泊酚麻醉用于無痛人流術超前鎮痛的臨床試驗，時間為自建庫開始至2017年3月。英文檢索詞：“flurbiprofen”OR“flurbiprofen axetil”AND“preemptive analgesia”AND“induced abortion” OR“abortion technique”OR“abortion”。中文檢索詞：“氟比洛酚酯”“凱紛”“超前鎮痛”“人流術”“人工流產”“人流手術”。

1.2 文獻納入和排除標準

文獻納入標準：①受試者為人流術患者；②丙泊酚為麻醉用藥；③實驗組用藥為凱紛+丙泊酚，對照組用藥為丙泊酚或丙泊酚+生理鹽水；④凱紛用量明確；⑤臨床隨機對照試驗研究。排除標準：①涉及其他非人流手術；②數據重復發表；③會議摘要、病例報告、專家意見或無對照的研究；④數據不能提取或計算得出。

1.3 文獻質量評價及數據提取

提取數據包括：①基本情況：作者、發表時間、病例數、分組用藥時間及劑量。②手術相關數據：術前、術中、術后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），麻醉誘導時間、丙泊酚用量、蘇醒時間、術后VAS評分、手術時間。③并發癥數據：術中體動、丙泊酚注射痛、呼吸抑制、術后惡心、宮縮痛發生數。采用Jadad量表評價文獻質量，Jadad評分1～2分為低質量，3～5分為高質量。

1.4 統計學方法

采用Stata 12.0統計學軟件進行數據分析，計數資料和計量資料分別用OR、WMD及相應95%CI表示。Q檢驗和異質性指數I2評估異質性，I2≤50%時無明顯異質性，I2>50%存在異質性。根據異質性結果選擇相應的固定或隨機效應模型合并，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果及文獻納入情況

初步檢出相關文獻共284篇，首先排除56篇重復文獻，經閱讀文題及摘要排除會議論文、綜述等文獻184篇文獻，剩余44篇全文閱讀篩選。根據納入和排除標準排除30篇文獻：2篇非丙泊酚麻醉用藥；6篇凱紛用藥劑量不明；22篇對照用藥涉及其他鎮痛藥物。最終納入14篇文獻[5-18]，篩選流程見圖1。納入文獻均為中文，涉及1261例患者。5篇文獻[10-14]用生理鹽水作對照，余9篇用丙泊酚作對照研究。10項研究[5-14]術前10 min給凱紛，3篇[15-17]術前15 min給藥，2篇[9，18]術前5 min給藥。文獻質量評價，1篇文獻[10]評價為3分，其余均為2分，納入文獻基本特征和質量情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術相關指標 10篇文獻[5，8-13，15-16，18]研究了術中MAP情況，7篇文獻[5，8-10，13，15-16]提供了術后MAP數據。另外，分別有12篇[5，8-18]和9篇文獻[5，8-11，13-16]報道了術中和術后的HR。結果顯示凱紛能夠降低術中MAP（WMD=-4.02，95%CI：-7.76～-0.27，P=0.04，圖2A）和術后MAP（WMD=-4.39，95%CI：-7.17～-1.60，P=0.00，圖2B），同時降低術中HR（WMD=-7.46，95%CI：-12.44～ -2.48，P=0.00，圖2C）和術后HR（WMD=-4.70，95%CI：-8.99～-0.42，P=0.03，圖2D）。5篇文獻[5，8，9，15-16]研究了麻醉誘導時間，7篇文獻[6，7，12-15，17]提供了丙泊酚用量數據。結果顯示凱紛縮短麻醉誘導時間（WMD= -1.87，95%CI：-3.40～-0.35，P=0.02，圖3A），減少丙泊酚用量（WMD=-31.16，95%CI：-47.22～-15.10，P=0.00，圖3B），并縮短患者蘇醒恢復時間（WMD =-1.54， 95%CI：-2.26～-0.82，P=0.00，圖3C），降低術后患者VAS疼痛評分（WMD=-2.18，95%CI：-2.74～-1.63，P=0.00，圖3D）。

2.2.2并發癥 8篇[5，7-9，13-15，18]研究患者術中體動情況，4篇[7，9，12，17]報道丙泊酚注射痛數，8篇[5，7-9，11-14]提供術中呼吸抑制發生數。結果顯示凱紛減少患者體動（OR=0.23，95%CI：0.16～0.34，P=0.00，圖4A），降低丙泊酚注射痛（OR=0.56，95%CI：0.33～0.96，P=0.04，圖4B），減少術中呼吸抑制（OR=0.10，95%CI：0.05～0.17，P=0.00，圖4C）。8篇[5，6，11-13，15-17]報道術后惡心情況，4篇[9，10，12，17]研究術后宮縮痛情況。結果顯示凱紛減少患者術后惡心（OR=0.56，95%CI：0.33～0.96，P=0.04，圖4D），降低術后宮縮痛（OR=0.15，95%CI：0.05～0.43，P=0.00，圖4E）。endprint

3 討論

人流術是避孕失敗的一種有效補救措施，我國人流數處于較高水平，每年大約有1300萬例人流術，隨著社會開放度增加，其數量也相應增多并呈年輕化的趨勢[19]。隨著人們生活質量的提高，人流患者對手術無痛效果提出了更高要求。傳統人流麻醉一般采用丙泊酚單一或復合芬太尼靜脈用藥，雖能滿足人流術所需的麻醉要求，但其缺點讓患者和術者很難滿意。如患者術中疼痛而體動致手術操作不便，而增加丙泊酚用量則抑制患者呼吸，威脅患者安全，術后縮宮痛不利患者康復[2，3，20]。為提高麻醉及鎮痛效果，降低人流術的不良反應，目前眾多學者關注于凱紛超前鎮痛用于人流效果的研究。

超前鎮痛是Crile在1913年最早提出[21]。超前鎮痛通過降低疼痛刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，從而減輕疼痛[22]。凱紛屬于非甾體類抗炎鎮痛藥，能夠特異性抑制COX-2，通過外周或中樞神經作用，阻礙花生四烯酸生成并轉化成的前列腺素，減輕炎癥，降低神經末梢疼痛感受而起鎮痛作用，并對呼吸、麻醉深度和術后恢復無影響[23]。本文Meta分析顯示術中呼吸抑制和術后患者蘇醒恢復時間均較單純應用丙泊酚麻醉效果好，這與上述理論和其他研究結果是一致的[1，5，9]。術中對宮頸擴張及子宮內膜組織損傷，產生大量前列腺素導致子宮收縮引起的疼痛，若麻醉深度不夠導致患者出現術中體動，此時若追加丙泊酚用量，則會導致術中平均脈壓、心率、氧飽和度的波動，造成手術操作困難和麻醉風險。所以，人流麻醉中加用凱紛是一種理想的選擇。凱紛發揮抑制前列腺素生成的作用，減輕疼痛，減少患者術中體動，穩定患者術中生命體征，且可以減少丙泊酚用量，從而降低麻醉和手術風險。不僅利于術者術中順利操作，還利于患者術中安全及術后快速康復。本次Meta分析結果顯示凱紛能有效降低患者術中及術后平均動脈壓、心率，穩定生命體征，達到滿意的麻醉效果，減少術中體動，具有較好的安全性。梁禹[24]研究了凱紛用于無痛人流術的效果，發現凱紛可以有效穩定術中血流動力學，減少丙泊酚用量，增加患者的安全性，本次研究結果與其是一致的。另外，近年來隨著術后快速康復理念的發展，減少術后疼痛及并發癥，促進患者快速康復是關注的重點。凱紛具有靶向性，易于跨越細胞膜，縮短起時間，增強并延長藥效時間，達到理想的術中及術后鎮痛效果[25]。本文合并結果顯示氟比洛酚酯可以減輕術后患者宮縮引起的疼痛，顯著降低術后患者疼痛VAS評分。同時，還能減少可能因疼痛引起的術后惡心的發生，達到較好的術后鎮痛效果，促進患者的術后快速康復。

本文局限性：本次所納入文獻質量評分普遍較低，僅1篇文獻采用盲法研究，可能導致結果存在一定的差異；所納入文獻均為中文文獻，未能納入符合的英文文獻，可能存在一定的偏倚；文獻中所提及的隨機方法均未有明確說明，隨機性的可信度較低，可能導致選擇性偏倚。上述存在不足可能導致本次合并結果中的部分數據存在較大異質性，本研究未予探討其具體異質性來源，有可能夸大了部分研究結果。因此，希望以后的臨床研究可以有嚴密的臨床設計，具體的隨機方法以及有高質量的英文文獻的進一步研究證實。

綜上所述，氟比洛酚酯復合丙泊酚麻醉超前鎮痛用于無痛人流是安全和有效的，是臨床上值得考慮和推薦的一種麻醉鎮痛用藥方式。

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（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：任念）endprint