超聲造影診斷肝臟占位病變的臨床價值

于新艷

【摘要】目的 分析探討實時超聲造影（CEUS）對判斷肝臟良惡性占位診斷的價值。方法 選取經手術證實的52例患者的55個結節樣病灶，術前行二維超聲、彩色超聲及超聲造影檢查，對結節的二維及超聲造影圖像進行回顧性分析。結果 惡性病灶共計20例，超聲造影確診18例，未明確診斷2例；良性病灶35例，超聲造影明確診斷34例，未明確診斷為1例。結論 超聲造影技術對肝臟結節樣病灶定性診斷的敏感性、準確性值得肯定，具有實用價值。

【關鍵詞】超聲；造影；肝臟占位；診斷

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.21..02

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院接收的肝臟結節樣病變52例患者（共55個結節），其中男性32例，女性20例，年齡34～70歲，平均58.3歲，結節2.2～6.4 cm。病理結果由手術切除獲得。

1.2 儀器與方法

（1）儀器：飛利浦IU-ELITE；（2）肝臟結節，增強模式；（3）同步進行圖像存儲，檢查后經病理證實的結節的二維及造影圖像進行回顧性分析。

2 結 果

共計55個病灶，惡性病灶共計20例，超聲造影確診18例，未明確診斷2例；良性病灶35例，超聲造影明確診斷34例，未明確診斷為1例。

3 討 論

肝臟占位是本組病例基本達到術前診斷，肝臟局灶性結節性增生FNH特征性結構是擁有多種類型和較高的肝臟占位發病率，相對較大的差異存在于良性與惡性預后之間，因此應高度重視鑒別診斷。無特異性是多數肝臟占位的臨床表現，經過實驗室檢查，可以掌握部分信息，但是應用于肝臟占位評價中仍然存在不準確性[1]。在對肝臟占位回聲、位置、信號特征以及密度進行顯示時，利用影像學檢查能夠呈現出較強的直觀性，而血供特征也可以在增強掃描基礎上充分反映出來，局部血流灌注問題可以得到清晰的觀察。現階段應用于肝臟占位性病變診斷中的影像學檢查方法中，價值最大的為螺旋CT和超聲檢查[2]。C5-1凸陣探頭和超聲造影軟件是超聲診斷儀的重要組成部分，其擁有1～5MHz的頻率。

（1）造影劑

對聲諾維（SonoVue）經外周靜脈團注進行應用，1.5ml/次為用量，團注以肘靜脈為主（每兩次注射之間應產生10分鐘以上間隔，確保全面清除循環微泡）。

條件設置

對腹部造影條件進行選擇，通常擁有≤0.1的機械指數，在圖像深部、病灶深緣進行單點聚焦，增益輕度抑制肝臟背景回聲顯示應進行有效調整。

檢查方法：

應用常規超聲檢查體位，造影時不可以改變體位：第一，探頭、體位在常規超聲中可以依據實際情況進行調整，確保形成最佳血流和圖像，詳細記錄彩色多普勒血流動力學（color dopplor flow image，CDFI）參數和常規超聲指標；第二，確定切面最大病灶和最豐富血流切面，將其向超聲造影模式切換，對相關參數進行調整，保證患者處于平緩呼吸狀態，將聲諾維在外周靜脈進行快速推注，對病灶進行實時觀察，持續時間120秒；第三，觀察內容病灶在造影前后會發生變化，應對其進行觀察，明確增強過程中的方向、程度以及途徑。部分病灶在應用超聲造影新方法后無法進行一次明確診斷：2例肝內轉移癌，輕度低增強現象在延遲期產生，未對其進行明確診斷，經術后病理檢驗證明其為轉移性腺癌。未明確診斷肝血管瘤1例。20例惡性病灶，都屬于轉移癌、肝細胞癌，擁有36.36%惡性度，其中90.0%為一次診斷準確率，其中17例為肝血管瘤，擁有97.1%的一次診斷準確率。

在臨床治療中，肝臟病灶性質不同，所采用的預后以及治療方案也存在差異，目前全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一為原發性肝癌，最重要的是在早期進行有效的診斷和臨床良惡性鑒別。由于針對惡性腫瘤來講，臨床治療效果的以重要影響因素就是病期早晚，然而現階段診斷肝臟局灶性病灶時還缺乏先進技術，確診時需要綜合應用多種措施。在診斷鑒別肝臟占位時首先應選擇影像學檢查，而應用最為廣泛的篩查方法是超聲，組織會對超聲波進行不同反射并成像，整個過程中不僅成本低，且可以實現動態性觀察，具有較高軟組織分辨率[3]。據有效數據顯示，常規二維超聲不會對肝臟占位產生敏感反應，其中僅擁有50%～80%的小肝癌診斷靈敏度，其直徑通常不超過3 cm[4]。在聲場影響下造影劑微泡會生成非線性效應，超聲造影技術利用這一特點，可以高效展開檢查血流信號的工作[5]。

研究顯示，超聲造影能夠定量評價組織血流灌注，肝臟局灶性病灶位置血流速度、血管密度等會對定量參數變化產生影響。肝癌異常血管數量越多，產生的動脈血流也更多，動脈期就會產生更大的肝癌增強程度[7]。血管內皮細胞瘤、硬化性血管瘤、海綿狀血管瘤、毛細血管瘤等是肝血管瘤的多種類型，鈣化、血栓的產生，動靜脈瘺、血管塌陷、纖維分隔等的形成為常見病理變化。但是幾乎不會產生合并肝硬化。在這一病理結構基礎上，才會導致“周圍向中央填充”、“周邊結節狀增強”、“動脈期中央處不完全填充”等的產生，部分情況下還會產生動脈期的彌漫性增強。

星型瘢痕組織位于中央位置，纖維間隔呈放射排列，由中間開始向四周分散，血管、膽管、Kuffer細胞、肝細胞等是鏡下重要組成；此時不會產生局部肝小葉，證明肝細胞會被放射狀纖維組織分離，一條或數條動脈會在纖維間隔中生成；Kuffer細胞和肝血竇樣結構會在纖維分隔間形成。在這一病理結構特點基礎上，促使理論上超聲造影增強的存在模式以輪輻狀動脈和四周填充的形式為主，而延遲期增強因素可見的另一個原因就是類似肝血竇狀結構的存在。這一增強特征存在于本組2例FNH中，增強模式產生于動脈期，也就是說能夠快速的完成“中央向四周填充”的特征，通常無法快速辨別幀數。因此，產生的供血動脈、延遲期的等增強是FNH的有力診斷證據。血供豐富程度、原發癌病理會對轉移癌產生一定程度的影響，因此呈現出相對復雜的肝轉移癌灌注增強表現。但是門靜脈雙重供血為在轉移癌中體現，因此良惡性病理區別過程中可以以CEUS為基礎。在對2012版《肝臟超聲造影臨床應用指南》進行綜合應用的過程中，針對非肝硬化背景下結節，動脈期的高增強和延遲期的低增強，均應懷疑惡性。

目前全球范圍內廣泛應用的超聲診斷新技術這一就是肝臟超聲造影，臨床應用指南于2004年得以頒布，并在2008和2012年得到了更新和改進。在對超聲造影進行合理應用的過程中，可以更加準確、靈活的診斷肝占位病變。

肝細胞肝癌通常在動脈期表現為高增強，一般為雜亂扭曲的血管網狀增強模式，在門脈期和延遲期，肝細胞肝癌通常顯示為低增強，但也有分化良好的肝細胞肝癌可能呈等增強。動脈期的高增強是從外周開始均勻填充。

肝本組病例胰腺癌1例，原發性胃癌3例、結腸癌5例，由于基礎病史存在，診斷基本正確。

參考文獻

[1] 林建泉，何 謙，黃燦坡.肝占位性病變患者行腹腔鏡下肝左外葉切除術的臨床療效觀察[J].臨床肝膽病雜志2014.30（12）：1341-1343.

[2] 胡明朗.MRI與CT檢測肝臟占位病變臨床價值分析[J].醫學影像學雜志，2014，24（12）：2218-2220.

[3] 顧浩玉，陳群中，陳顧文.多層螺旋CT平掃及增強掃描在肝臟局灶性結節性增生中的診斷價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2014，23（10）：1210-1212.

[4] 仝 威，司 芩，錢曉麗，等.超聲造影診斷脂肪肝背景下肝臟實性占位的臨床價值[J].臨床腫瘤學雜志.2010.15（9）：825-827.

[5] 張立平，楊 斌.實時超聲造影在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應用[J].安徽醫學，2012，33（10）：1353-1355.

[6] 趙 平，張 鈞，李志喬.超聲造影在肝臟良惡性占位病變中的應用價值[J].中國實驗診斷學，2012，16（7）：1288-1289.

[7] 郭 君，梁 嬡，嚴劍英，等.實時超聲造影鑒別診斷肝臟良、惡性病變叨.中國醫學影像技術，2008，24（9）：1434-1437.endprint