探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓糖尿病慢性病管理的實(shí)踐效果

陳婷

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.13.187

[摘要] 目的 探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓糖尿病慢性病管理的實(shí)踐效果。方法 選取2014年1月—2017年1月間該社區(qū)中300例高血壓、糖尿病等慢性病患者，結(jié)合患者實(shí)際情況，以我國(guó)高血壓、糖尿病慢性病管理相關(guān)要求為實(shí)踐指導(dǎo)，針對(duì)性為社區(qū)300例高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理，觀察實(shí)施前后患者病情控制情況以及自我管理能力。結(jié)果 自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施后，300例患者病情控制率較管理前的44.67%、50.33%提高至72.00%、75.00%；且管理后患者自我管理水平較管理前有明顯增加，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢性病患者病情控制意義重大，可提高社區(qū)居民對(duì)慢性疾病的認(rèn)知程度與自我管理能力，具有實(shí)踐價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；高血壓；糖尿病；慢性病管理；實(shí)踐；效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）07（a）-0187-02

目前，包括高血壓和糖尿病在內(nèi)的慢性疾病已成為我國(guó)乃至全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)調(diào)查顯示[1]，40歲以上高血壓和糖尿病患病率約占78.2%，且發(fā)病率呈逐年升高，不僅給患者與其家庭，甚至社會(huì)均帶來(lái)嚴(yán)重影響。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外大量研究下發(fā)現(xiàn)[2]，社區(qū)管理作為延伸護(hù)理的另一種體現(xiàn)，是一項(xiàng)有效的慢性病防治途徑。為進(jìn)一步探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在高血壓糖尿病慢性病管理中的臨床效果，特開(kāi)展該研究選取2014年1月—2017年1月300例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究本著自愿參加的原則選擇該社區(qū)2014年1月—2017年1月中接收的300例高血壓糖尿病患者作為管理對(duì)象。所選患者均完成全程管理。其中男性患者189例，女性患者111例，年齡范圍35～65歲，平均年齡（51.5±7.24）歲。疾病類(lèi)型：高血壓75例，糖尿病84例，高血壓合并糖尿病共141例。無(wú)其他傳染性疾病或心腦血管疾病，接受管理前僅常規(guī)服用藥物治療。

1.2 方法

①建立健全管理團(tuán)隊(duì)：成立慢性病管理小組，選取經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床主治以上醫(yī)師擔(dān)任小組組長(zhǎng)，將全社職工劃分成不同的慢性病管理小組，明確各組責(zé)任，明確規(guī)范具體工作流程，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，以保證慢性病管理工作的正常開(kāi)展。

②組織學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：定期組織衛(wèi)生中心醫(yī)護(hù)人員參與慢性病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，所有工作人員均獲得上崗證書(shū)。另外可組織相關(guān)人員展開(kāi)慢性病防治經(jīng)驗(yàn)交流，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的管理和防治知識(shí)。

③規(guī)范化建檔和管理：為明確診斷為高血壓、糖尿病等慢性病患者詳細(xì)填寫(xiě)慢性病患者管理卡，建立個(gè)人電子檔案。詳細(xì)評(píng)估患者存在的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性個(gè)體化防治方案，并分配到相關(guān)管理小組，每季度/年度評(píng)價(jià)管理效果，并分析存在的管理問(wèn)題，加以改進(jìn)。

④開(kāi)展健康教育活動(dòng)：向患者發(fā)放有關(guān)健康教育資料，安排1～2次/月健康教育活動(dòng)，聘請(qǐng)慢性病教育防治專(zhuān)家進(jìn)行疾病知識(shí)講座，或通過(guò)社區(qū)義診等方式為患者提供有效的健康宣講。小組成員定期上門(mén)隨訪或電話隨訪，及時(shí)掌握患者病情變化；另外可利用社區(qū)宣傳欄進(jìn)行健康宣教，最終提高患者自我健康意識(shí)及管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者在管理實(shí)施前后，高血壓與糖尿病控制情況，將血壓控制在140/90 mmHg以?xún)?nèi)為有效控制，檢測(cè)空腹血糖5～7 mmol/L與餐后血糖均在8～10 mmol/L以?xún)?nèi)為有效控制；②采用慢性病自我管理測(cè)量表，對(duì)患者自我管理水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包括自我適應(yīng)、自我管理、向衛(wèi)生保健人員與他人求助、自我監(jiān)測(cè)及用藥依從性等5個(gè)維度，每項(xiàng)內(nèi)容1～4分，得分越高表示自我管理水平越好[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后慢性病控制情況

管理后，患者病情控制率較管理前有明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 管理前后患者自我管理能力

管理后患者自我管理能力評(píng)價(jià)較管理前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

隨著人們生活水平不斷提高以及人口老齡化趨勢(shì)，各類(lèi)慢性非傳染性疾病的患病率也呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，不僅對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也消耗大量社會(huì)醫(yī)療資源，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。基于此，采取有效的慢性病防治措施迫在眉睫。該研究首先建立健全社區(qū)慢性病管理小組，對(duì)高危人群進(jìn)行干預(yù)和篩選，對(duì)患者實(shí)施以促進(jìn)健康為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，近3年來(lái)，在不斷探索和總結(jié)慢性病的管理方法中，結(jié)果顯示，管理后高血壓與糖尿病的控制率分別由管理前的44.67%、50.33%提高至72.00%、75.00%，患者病情得到有效控制，進(jìn)而延緩并發(fā)癥的發(fā)生。此外管理后患者自我管理能力評(píng)分普遍高于管理前，在有效提高患者自我管理能力下，降低慢性病發(fā)生率，杜絕并發(fā)癥相關(guān)潛在危險(xiǎn)因素，可行性較強(qiáng)。

雖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理措施在慢性病防治中占據(jù)十分重要作用，但這項(xiàng)工作在實(shí)施過(guò)程中，還需做到以下幾點(diǎn)[5-6]：①政府大力支持：要求當(dāng)?shù)卣χС衷擁?xiàng)工作的開(kāi)展，并將防治工作列為疾病防治首要任務(wù)，保證組織管理和經(jīng)費(fèi)的落實(shí)，最終將基層工作落實(shí)到個(gè)人。②掌握適宜技術(shù)：在慢性病防治中，不僅要求醫(yī)生對(duì)能夠掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，護(hù)理人員掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)外，也需要醫(yī)護(hù)人員掌握溝通技巧、隨訪與收集資料技巧，以保證工作質(zhì)量和效果。③重視干預(yù)效果：在實(shí)施社區(qū)管理的過(guò)程中，關(guān)鍵要看干預(yù)后患者病情控制效果及遵醫(yī)性，隨著工作不斷深入對(duì)患者提供針對(duì)性健康管理，進(jìn)一步改善防治效果。

綜上所述，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓糖尿病慢性病管理工作的積極開(kāi)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的健康指導(dǎo)，控制病情穩(wěn)定，降低危險(xiǎn)因素，可行性明顯強(qiáng)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，值得大力推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-04-09）endprint