醫保與新農合異地就醫直接結算模式比較

榮惠英+李嬋

摘要：通過對山西省醫保和新農合異地就醫直接結算實踐情況的介紹，從業務流程、平臺建設、財務結算、定點醫院管理等方面進行了比較，探討結算模式，分析存在的問題，為完善異地就醫服務與管理提供參考。

關鍵詞：醫療保險；新農合；異地就醫；直接結算

中圖分類號：R197.7 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0014-03

異地就醫直接結算是指醫療保險參保人員按照有關規定，持社會保障卡在參保地以外的其他統籌地區定點醫療機構就醫結算的行為。多年以來，我國城鎮基本醫療保險（簡稱醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）制度并存，大多數地區實行縣、市級統籌，由于人口流動性增多、醫療資源不均衡等原因，異地就醫行為逐漸增多，參保人員醫療費用“先墊支、后報銷”的模式已無法適應需求，異地就醫直接結算成為社會關注的熱點。山西省醫保和新農合經辦機構分別于2012年和2013年啟動省內異地就醫直接結算工作，取得明顯成效。本文將醫保和新農合直接結算模式進行比較，提出相關對策和建議。

1背景

2009年12月人力資源和社會保障部（以下簡稱人社部）發布《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》，要求各地加強醫療保險信息系統建設，推行社會保障“一卡通”，建立異地就醫結算平臺。2014年11月人社部發布《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，完善市級統籌，規范省內異地就醫結算。2016年12月人社部發布《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，啟動跨省異地就醫直接結算工作。截止到2016年底，大部分省份已實現省內異地就醫聯網結算。同期，新農合也逐步建立以兩級平臺（國家級、省級）為主，多級業務網絡（國家、省、市、縣）并存的模式，開展異地就醫直接結算工作。

2做法

2.1基礎工作

為貫徹落實省內異地就醫直接結算的要求，山西省人社部門實施了前期準備工作。2010年11月啟動市級統籌，次年啟動社保一卡通和新醫保目錄。實行省級醫院結算，是破解新農合患者報銷難題的重要舉措。從2010年開始，山西省新農合管理機構進行了積極的探索，幾家省級醫院與省內市縣簽定直補協議，并試行信息系統連接，試點醫療費用直報。

從基礎工作來看，省醫保的前期準備為異地就醫直接結算制定了較高的信息化標準、打好了堅實的基礎；新農合通過試行“點對點”的聯網，解決了部分異地就醫需求，但此種方式無法滿足分布廣的異地就醫需要，所以最終也轉向了建立省平臺的模式。

2.2政策制度

2012年9月開始，山西省人社廳印發了《醫療保險異地就醫結算管理暫行辦法》等一系列文件，省直和各市醫保中心制定工作方案，通過省級平臺試行直接結算，2014年12月全省11地市全部開通省內異地就醫直接結算。

2013年3月開始，山西省新農合省級定點醫院即時結報和協議化管理工作部署，部分省級定點醫院分別與部分市縣通過省級平臺，開展異地就醫直接結算試點工作，2015年9月實現全省11地市在省級醫院直接結算。

省醫保和省農合最終都通過搭建省級平臺來實現異地就醫。醫保作為社保五險之一，人社部門易于五險統一管理，效率較高；而新農合制度與醫療政策結合更緊密，將轉診與分級診療結合，有利于“大衛生”戰略的實施。

2.3經辦流程

山西省醫保異地就醫直接結算主要包括異地安置和異地轉診人員，在參保地醫保經辦機構在信息系統內登記備案，入出院時持卡直接結算。就醫采用“參保地待遇政策和就醫地管理服務”的方式，醫院與就醫地醫療保險經辦機構按月進行費用結算。

山西省新農合省級醫院就醫直接結算對象為轉診到省城醫院的人群，在參保地新農合中心審核轉診，入出院時提交有關材料直接結算。執行統一的省級定點醫院補償政策，醫療費用由醫院與省新農合中心按月結算。

醫保和新農合的經辦流程相比，省醫保異地就醫的范圍較寬、異地就醫醫院和藥店遍布全省共700余家、結算流程對信息化依賴程度高；省農合直補僅限于省城醫院使用范圍有限，辦理所需紙質材料較多，例如患者費用結算發票由醫院暫時保管，結算時提交給統籌地區合管辦，與部分省市流程類似[1] 。

2.4聯網模式

山西省醫保異地就醫信息系統采用采用區域聯網模式，通過專網專線進行互聯互通，建立省級異地結算平臺，實現數據信息實時傳輸和資金結算等功能。社保系統五險聯動，業務系統復雜且標準高。

山西省新農合省級平臺的建立為省城醫院與各區縣數據交互提供了基礎，采用基于互聯網的應用模式，醫院和區縣都與新農合省級平臺聯網，通過省級平臺完成數據的傳輸與交換。省農合是縣級統籌，經辦機構較多、系統簡單靈活。

醫保政策制度與信息化結合較好，醫保患者基本信息更為準確完善，轉診信息也是通過讀社保卡來檢測，對各地經辦機構的信息化改造要求較高，患者可在全省開通異地就醫的省直和11個地市直接結算；省農合患者信息每年由各縣錄入、信息有延遲和誤差[2]，轉診信息靠轉診表來傳遞、審核標準不易把握，省農合平臺只是從全省各地向省城醫院轉診就醫，使用范圍有限。

2.5財務結算

山西省醫保異地就醫兩定機構與屬地醫保經辦機構按月進行費用結算。其中省城的醫院和藥店由省醫保全部墊付結算，然后再與各市經辦機構醫療費用清算；全省各市之間的異地就醫費用由系統按月生成資金清算平衡表，交叉的費用由省醫保中心與各市醫保經辦機構進行清算，實行差額清算方法。

山西各地在省級醫院發生的新農合補償資金統一劃轉至省級財政部門設立的專用賬戶，制定了全省統一的補償方案，由省農合建立省級結算中心統一管理，直接與省級醫療機構開展補償，再與各縣進行結算工作。endprint

省醫保和省農合對省城醫院均采取了省中心統一管理異地結算費用、醫院與屬地醫保經辦機構按月進行費用結算的做法，這樣避免了一家醫院與多家經辦機構結算的弊端，方便了定點醫院和藥店，有效提高了結算效率。

2.6監督管理

山西省醫保將異地就醫納入就醫地經辦機構協議管理，對異地就醫費用進行審核，并將有關信息及時向參保地經辦機構反饋。

山西省新農合省級結算中心負責對醫療費用進行監督管理，為結報工作提供有力支撐。

省醫保和省農合均采取網上監控、事后抽調病歷審核、實地稽查等方式，對異地就醫費用進行監督檢查，患者出院時在醫院進行直接結算、墊支醫療費用，經辦機構在與醫院進行結算時對費用進行稽核處理。

2.7定點機構

山西省異地就醫兩定機構根據接口規范，在本地醫保程序中開發了相應的省內異地就醫模塊，更新全省統一的醫保目錄和疾病分類庫等數據。制定異地就醫入出院流程，與省內各地醫保經辦機構建立協調機制，保障就醫流程方便快捷，每月與醫保中心結算異地就醫費用。

山西省新農合省級定點醫院按照信息接口標準開發了新程序，實現與省平臺和各縣新農合中心的對接，對應藥品和診療目錄，實現相關數據交換。公示報銷流程、結算所需資料等信息，按月向省農合中心提交報表及患者相關資料結算費用。

各醫院從管理辦法、信息系統、結算辦法、內部考核等方面都建立了異地就醫管理制度和流程，并與省級經辦機構、各地市縣通過QQ群、微信群、電話等方式，建立溝通協調機制，多方協同，及時處理患者就醫中的問題，保障異地就醫工作順利運行。

3建議

醫保和新農合省內異地就醫直接結算減輕了參保人員的異地就醫負擔，提高了經辦機構的工作效率。2016年1月國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求各地整合居民醫保和新農合經辦機構，并做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。到2016年底，包含山西省在內的大多數省份已實現兩保合一。在醫療保險制度城鄉統籌的大趨勢下，異地就醫工作應從國家層面通盤考慮，做好頂層設計。

3.1提高醫保統籌層次

統籌層次過低是異地就醫困難的體制性根源，提高統籌層次可使一部分原為異地就醫的人員改為當地就醫[3]，減少跨統籌地區異地就醫，增強制度的公平性、提高基金的共濟能力[4]。人力資源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要提出：要全面地市級統籌，逐步建立省級調劑金制度，積極推進省級統籌。山西省醫保已實現市級統籌，無論是推進省內還是跨省異地就醫直接結算，實現省級統籌將會是未來趨勢。

3.2完善異地就醫政策

山西省內醫保異地就醫實現了直接結算，但報銷的起付線及費用比例是以參保地政策標準為準，分別執行各參保地的補償政策，直報的醫院也很難去掌握各地市的具體報銷政策。同時，省內異地就醫直報目前只包含基本醫療保險，未將門診特定病和住院大病保險納入，而異地安置人員對門診特定病直報需求大、轉診患者患大病者較多，未能完全解決患者費用墊付問題。如果能在省內實現統一繳費和待遇支付標準、門診特定病和住院大病保險直報，將使省內異地就醫政策更加完善[5]。

3.3統一數據交換標準

統一的數據標準是實現信息標準化和傳輸共享的前提，異地結算涉及到跨機構、跨地區的大量的信息交換。各地醫保信息網絡以統籌地區為單元搭建，醫保信息化水平差異大，系統遵循的數據標準也各不相同。例如醫保藥品和醫用材料編碼，山西省醫保在人社部《社會保險藥品分類與代碼》的基礎上，建立了統一的藥品編碼數據庫，極大地方便了異地結算。但醫用材料仍采用大類編碼，各地市、各醫療機構無精確的對應標準，也使體內植入材料有限價的地市不易實施異地結算。福建、南京、上海等地的醫保管理部門建立了醫用材料編碼庫[6-7]，其編碼原則與藥品編碼相似，實現了材料目錄的標準化、精細化管理。建議政府相關部門和研究機構建立國家級的統一編碼庫，各統籌地區與省級和國家級標準保持一致，為全國異地就醫結算奠定基礎。

3.4加快信息系統改造

雖然省內使用統一的的異地就醫信息系統平臺接口標準，但由于各地市醫保信息系統開發商不同、兼容性不足、投入改造資金有限等原因，有的地市僅能實現異地就醫結算部分功能，還存在結算流程易出錯、網絡響應慢、對帳難等問題。同時，兩保合一后各地市居民醫保異地就醫的需求將猛增。隨著國家級跨省異地就醫平臺的建立，各省市還需根據全國異地就醫結算業務流程和接口規范，增加系統升級改造經費投入，完善異地就醫信息系統。

總之，山西省異地就醫管理客觀反映了國內部分省份的現狀，在市級統籌的基礎上搭建省級異地就醫平臺，借助信息交換平臺實現省內異地就醫直接結算，也為跨省異地就醫奠定了基礎。異地就醫直接結算是健全全民醫保體系、提升醫保質量的必然要求，需要政府各有關部門、醫保經辦機構、醫療機構、醫保信息系統開發商和銀行等相關單位、參保人員的共同配合，其難度大、矛盾多，要在今后的實踐中不斷總結探索，以增強醫療保險的公平性、適應流動性，促進可持續發展。

參考文獻：

[1]何濤，王義俊.新型農村合作醫療異地聯網制度設計與運行問題探析[J].江蘇衛生事業管理，2014，25（2）：7-8.

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[4]陳林，劉國君，周升.海南省新型農村合作醫療省級統籌實例研究[J].醫學與社會，2013，16（4）：26-28.

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[6]嚴娟，張建軍，陳葵，等.完善特殊醫用材料醫保結算管理探索[J].中國醫療保險，2010，3（6）：35-37.

[7]何湘，厲莉，付心武，等.促進醫療保險醫用材料管理升級[J].中國醫療保險，2013，6（3）：45-49.endprint