CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分在非瓣膜病房顫患者左房血栓風險評估中的對比分析

韓　佳　王云飛　王佳旺　呂峰峰　吳華菊

(滄州市中心醫院心內一科，河北　滄州　061001)

CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分在非瓣膜病房顫患者左房血栓風險評估中的對比分析

韓佳王云飛王佳旺呂峰峰吳華菊1

(滄州市中心醫院心內一科，河北滄州061001)

〔摘要〕目的探討CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分在非瓣膜病心房顫動(AF)患者左房血栓風險評估中的作用。方法2011年6月至2015年6月選擇該院收治的非瓣膜病AF患者423例，根據其左房是否發生血栓分為左房血栓組和未發生左房血栓組；采用CHADS2評分系統和CHA2DS2-VASc評分系統對非瓣膜病AF患者發生血栓事件的風險進行危險分層，收集患者一般臨床資料，采用Logistics回歸對左房血栓發生的危險因素進行分析。結果423例非瓣膜病AF患者進行食道心臟超聲檢查發現65例(15.36%)發生左房血栓；患者CHADS2評分顯著低于CHA2DS2-VASc評分(P<0.05)；秩和檢驗顯示CHA2DS2-VASc評分系統對患者危險分層的嚴重程度顯著高于CHADS2評分系統(P<0.05)；隨著CHADS2評分系統和CHA2DS2-VASc評分系統危險的增加患者發生左房血栓的比例逐漸升高(P<0.05)；單因素分析顯示年齡≥65歲、左房內徑≥38 mm及射血分數≤40%是非瓣膜病AF患者發生左房血栓的危險因素(P<0.05)；多因素Logistics回歸顯示CHA2DS2-VASc評分是導致非瓣膜病AF患者發生左房血栓的危險因素。結論CHA2DS2-VASc評分能夠預測非瓣膜病AF患者左房血栓的發生，其預估價值明顯優于CHADS2評分。

〔關鍵詞〕心房顫動；左房血栓；CHADS2評分；CHA2DS2-VASc評分；危險因素

臨床上主要采用抗栓方式治療非瓣膜病心房顫動(AF)，而AF患者卒中風險評估(CHADS2)評分用于對AF患者左房血栓風險進行評估，被認為是房顫抗凝治療措施的基石〔1〕。近年來CHA2DS2-VASc評分被廣泛用于非瓣膜病AF患者發生缺血性腦卒中的風險分層，并指導臨床非瓣膜病AF患者的抗凝治療〔2〕。既往研究報道，腦卒中等血栓事件的發生與左房血栓存在密切關聯，且有學者指出CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分可用于評估非瓣膜病AF患者左房血栓的形成〔3〕。本研究旨在探究CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分在非瓣膜病AF患者左房血栓風險評估中的作用。

1對象與方法

1.1研究對象2011年6月至2015年6月選擇我院收治的非瓣膜病AF患者423例，其中男254例，女169例，年齡44～79〔平均(62.93±12.62)〕歲，所有患者均行經食道心臟超聲檢查明確是否存在左房血栓。根據左房是否發生血栓將其分為左房血栓組和未發生左房血栓組。納入標準：①患者均經病史或心電圖證實為AF；②年齡均>18歲；③患者均能夠承受經食道的超聲檢查。排除瓣膜性心臟病者、合并甲亢及惡性腫瘤者、所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究所有操作均符合醫學倫理學道德。

1.2研究方法

1.2.1經食道的超聲檢查儀器：GE Vivid7.0彩色多普勒超聲診斷儀，食道多平面超聲探頭，頻率為6 MHz。

操作：檢查前患者禁食5 h，檢查時患者取左側臥位，采用2%的利多卡因對患者口咽部行局部麻醉后，導入探頭至門齒約40 cm處，在肺動脈分支水平觀察患者左心耳和左房的水平切面圖像。取患者大動脈短軸切面、縱切面、四腔心切面及房間隔觀察左心耳、左房及多個部位是否發生血栓。排除患者梳狀肌及左房超聲對比影像，觀察邊界清晰、內部回聲均勻血栓的實質回聲影。發現左房血栓均經2位經驗豐富的心臟超聲醫師進行確認。

1.2.2評分系統CHADS2評分系統包括：合并充血性心力衰竭、糖尿病、高血壓及年齡≥75歲，存在一項計1分，存在短暫性腦缺血或腦卒中病史計2分，總分為6分。評分標準：0分為低危、1分為中危、≥2分為高危。CHA2DS2-VASc評分系統包括：高血壓、糖尿病、血管疾病、充血性心力衰竭、女性存在一項計1分，存在短暫性腦缺血或腦卒中病史計2分，年齡65～74歲計1分，年齡≥75歲計2分，總分為9分。

1.3觀察指標主要包括性別、年齡、血壓、心率、體重指數(BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、腦卒中史、冠心病史、左房內徑和左房射血分數。采用CHADS2評分系統和CHA2DS2-VASc評分系統對AF患者發生血栓事件的風險進行危險分層。

1.4統計學方法應用SAS9.3統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗，秩和檢驗和非條件Logistics回歸分析。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較423例非瓣膜病AF患者經食道心臟超聲檢查發現65例(15.36%)發生左房血栓；兩組患者年齡≥65歲、左房內徑≥38 mm及射血分數≤40%例數比較差異顯著(P<0.05)；兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、腦卒中史、冠心病史比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2CHADS2評分系統和CHA2DS2-VASc評分系統得分及危險分層比較患者CHADS2評分〔(0.68±0.53)分〕低于CHA2DS2-VASc評分〔(1.52±1.03)分〕(P<0.05)；秩和檢驗顯示CHA2DS2-VASc評分系統對患者危險分層的嚴重程度〔低危115例(27.19%)，中危128例(30.26%)，高危180例(42.55%)〕顯著高于CHADS2評分系統〔低危220例(52.01%)，中危151例(35.70%)，高危52例(12.2%)〕(P<0.05)。

2.3左房血栓與CHADS2評分系統和CHA2DS2-VASc評分系統危險分層的關聯性分析隨著CHADS2評分系統和CHA2DS2-VASc評分系統危險的增加，患者發生左房血栓的比例呈現逐漸升高(P<0.05)。見表2。

2.4AF患者左房發生血栓危險的多因素Logistics回歸分析本研究將單因素有意義的年齡≥65歲、左房內徑、射血分數、CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分納入多因素Logistics回歸，變量篩選采取逐步回歸，最終僅CHA2DS2-VASc評分納入模型〔OR=9.850，wald=8.828，P=0.003，95%IC(2.271～40.381)〕。

表1　兩組患者間一般資料比較(n)

表2　左房血栓與CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分危險分層的關聯性分析〔n(%)〕

3討論

非瓣膜病AF患者左房血栓生成與患者的內皮受損、血液成分改變及血流動力學改變相關，是對患者危害最大的并發癥〔4〕。研究顯示，非瓣膜病AF患者臨床治療前應進行充分的抗凝治療，排除患者心腔內血栓〔5〕。目前CHADS2評分系統和CHA2DS2-VASc評分系統被廣泛應用于AF患者血栓栓塞及腦卒中的危險分層，指導臨床進行抗凝治療〔6〕。研究顯示，CHA2DS2-VASc評分系統相對于CHADS2評分統統所包含的危險因素更多，評分的范圍更廣〔7〕。最新美國頒布《2014年心房顫動患者管理指南》中明確指明，采用CHA2DS2-VASc評分系統代替CHADS2評分系統評估非瓣膜病AF患者發生腦卒中具有更明顯的優勢〔8〕。而在我國目前主要采取CHADS2評分系統評估AF患者發生腦卒中風險，對CHA2DS2-VASc評分系統的應用較少。

本研究說明兩種評分系統在同一人群中對患者危險分層的評估存在不一致，與既往研究結果基本一致〔9〕。國外研究顯示，CHA2DS2-VASc評分系統能夠更好地區分低危和高危人群，在臨床上廣泛應用該評分系統結合使用新型口服抗凝藥物或華法林抗凝治療非瓣膜病AF，且有效地降低患者血栓事件及腦卒中的發生情況〔10〕。CHA2DS2-VASc評分系統篩選患者多數處于高危風險分層，需要進行抗栓治療的人群更加明確，有利于準確篩選出低危人群。此外，兩種評價體系均在評價非瓣膜病AF患者病情上具有一定的臨床價值，與既往研究結果〔11〕一致。

本研究左房血栓的發生率高于顧俊等〔12〕研究者報道的11.1%，其主要原因可能與本研究納入人群的年齡明顯偏高相關。本研究說明CHA2DS2-VASc評分在預測患者發生左房血栓具有較高的預測能力。國外Uz等〔13〕研究也顯示，CHA2DS2-VASc評分是預測左房血栓發生的獨立指標，與本研究結果相符。

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〔2015-10-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R541.7+5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2670-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.046

1河北滄州獻縣人民醫院內科

第一作者：韓佳(1980-)，男，主治醫師，主要從事冠脈與心律失常的介入及藥物治療方面的研究。