新形勢下體檢機構健康管理服務模式探討

張紅燕+++++++陳紅

[摘要] 慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢病）是人類健康最大的挑戰之一。我國在經濟快速增長的同時，也迎來了慢性病的高負擔期，慢性病發病率迅速上升，并呈現年輕化趨勢。隨著慢病發病率逐漸上升，“有病早治、無病早防”的健康理念逐漸深入人心，在這種形勢下，我國醫療機構開始陸續推出健康管理服務。本文立足綜合醫院在醫務社會工作的優勢，對健康管理服務模式在體檢流程節點的實踐進行了探討。

[關鍵詞] 慢病；健康管理；服務模式；流程實踐

[中圖分類號] R194 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）31-0122-04

[Abstract] Chronic non-communicable diseases（hereinafter referred to as chronic disease） is one of the greatest challenges of human health. At the same time of China's rapid economic growth， it also faces the high burden period of chronic diseases. The incidence rate of chronic diseases increases rapidly， and shows a trend of being younger. With the gradual increase in the incidence of chronic diseases， the health concept of "early treatment and early prevention" gradually enjoys popular support. In this situation， China's medical institutions have begun to successively introduce health management services. This article， based on the advantage of medical social work in comprehensive hospitals， discusses the practice of health management service model in physical examination process.

[Key words] Chronic diseases； Health management； Service mode； Process practice

隨著我國人口老齡化進程的加速，慢病發病率呈上升趨勢，糖尿病、高血壓、血脂異常等慢病已成為影響我國人口健康的主要危險因素和疾病，并帶來了沉重的社會經濟負擔[1]。慢病在疾病負擔中所占的比重已達69%，遠超傳染病和其他傷害所造成的疾病負擔[2]。過去對于慢病主要是治療，而現在人們逐漸認識到預防才是控制慢病的關鍵，有利于從根本上減少慢病的發病率[3-4]。哈佛公共衛生學院疾病預防中心的研究表明，通過積極的健康管理，使生活方式有效改善，可以避免80%的心血管疾病和糖尿病、70%的腦卒中以及50%的癌癥的發生。另據研究，在健康管理上每投資1元，就可以減少8.59元的醫療費和100元的搶救費。對健康管理的投入，可以隨時預警健康風險，將疾病風險最大限度地降低，有效減輕家庭疾病負擔，提高生存質量。

1 健康管理定義

健康管理是對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估，并提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程，其基本流程是以收集體檢信息、健康風險評估、干預計劃制定、干預與指導及干預效果評估為周期的無限循環過程，健康管理的宗旨是調動個體和群體的積極性，利用有限的資源實現最大的健康改善效果[5～6]。在我國，健康管理理念還處在起步階段，熱點主要集中在對慢病的管理中[7]。而全球范圍內，慢病管理體系在發達國家已經普遍比較完善，慢病管理水平在發展中國家仍普遍較低[8]。

2 健康管理現狀分析

2.1學術理論與技術研究相對滯后

政府對醫療事業重視程度不斷提高，但對于健康管理工作仍缺乏專業的學術機構指導，使醫療技術以及相關學術理論仍存在一定滯后性，導致健康需求得不到滿足。

2.2形式單一

目前我國健康管理模式主要是借鑒西方經驗，缺少中國特色的健康管理，缺乏創新性，也缺乏規范性，使整體管理評估體系不完善。

2.3相關專業人才缺乏

盡管我國健康管理行業發展情景比較廣闊， 但管理質量以及管理技術都不夠成熟、完善， 且缺乏行業專業人才[9]。隨著全民健康意識的不斷增強，越來越多的醫學工作者投身到整體健康管理服務模式的健康管理工作中，但由于缺乏有效的管理仍未能形成系統局面。

3 健康管理基本步驟

一般來說，健康管理的基本服務分五個基本步驟，這五個步驟可以借助互聯網服務平臺及相應的用戶端計算機系統來幫助實施。

3.1健康檢測和問卷調查收集健康狀況信息

收集健康信息是尋找、發現健康危險因素的過程，也是維護個人健康進行全程健康管理的基礎。因此，第一步是全面收集健康管理對象的健康狀況信息。采集的信息中包括基本情況（性別、年齡、身高、體重）、膳食習慣、生活方式（吸煙、運動、睡眠、飲酒情況等）、既往病史、疾病家族史、體檢結果中身體各系統的功能狀況等多方面資料。通過采集的健康信息，為管理對象建立健康檔案。

3.2 開展健康風險評估和健康評價

開展健康評估是認識健康危險因素的過程。依據健康調查收集到的個體健康信息， 結合生命統計學算法對個體進行定性評估分析， 以做出正確的健康預測[10] 。其主要目的是系統分析存在的健康危險因素及其可能的發展變化趨勢，確定管理對象處于何種健康狀況，為幫助服務對象改變不良的生活方式、降低健康危險因素做好前期工作。endprint

3.3 制訂健康干預計劃和實施策略

健康干預是在以上兩個步驟的基礎上，對健康管理對象存在的健康問題進行分類、排序，確定優先干預的問題，制訂出一套完整的、簡便易行的、易被服務對象接受的健康管理干預計劃、干預目標及干預的方式、內容。干預計劃所針對的健康問題應該是通過健康管理可以預防或控制疾病并發癥，減少傷殘最有效的問題。

3.4 執行健康干預計劃制訂的管理措施

以制定的健康管理干預計劃為依據，根據管理對象存在的健康危險因素，對其進行專業的個體健康指導，循序漸進地以多種形式來幫助健康管理對象采取行動、糾正不良的生活方式和行為，控制健康危險因素發展，并設定管理目標，以達到健康干預與維護健康的目的。

3.5 跟蹤隨訪健康的改善情況

健康跟蹤是在實施多種健康管理干預措施、方法和手段的基礎上，對管理對象的健康狀況進行持續、動態的跟蹤隨訪，觀察、記錄其健康改善的效果，并不定期評估，進行效果評價。

4 健康管理的流程節點

4.1準備工作

4.1.1 信息化環境準備 信息系統是實施有效健康管理的核心，健康管理信息化建設是實現健康管理服務體系的基礎。如何通過健康管理信息化平臺收集全面、規范的健康體檢信息，實現全方位的健康管理服務，提高健康管理水平，是擺在我們面前的一個新課題[11]。它可以為患者及醫務人員提供及時的反饋，讓服務對象更多了解其健康情況，進行有效的自我管理，有助于監測干預效果[12]，同時醫務人員也獲得完整的患者電子檔案、動態的管理效果及共享的干預計劃和措施[13]。所以除了服務意識的轉變外，信息化環境的準備對健康管理的開展非常重要。醫院建立了信息數據中心，可以將客戶的就醫信息、用藥情況、檢查結果、自測數據、療養康復等所有信息均匯集到一個統一平臺，醫護人員可在這個平臺上管理服務對象，醫院和科室領導也可以在這個平臺上監督服務質量、統計分析決策。就診、轉院等所有數據的處理和顯示也均可以直接從數據中心調用。

4.1.2 成立健康與疾病管理中心 為了健康管理工作順利開展，成立健康與疾病管理中心，設二級科室體檢中心、慢病管理中心、職工保健中心，由至少一位院領導分管健康管理工作，成立健康管理工作領導小組，設組長、副組長，二級關聯科室人員為組員。并明確各科室職責，制定健康管理的工作規劃，然后按規劃完成健康管理任務。具體的健康管理服務由固定的管理團隊和專職人員進行，這樣有利于健康管理的學科建設和發展。

4.2 健康體檢前

4.2.1 開通多種預約通道 包括官網、APP、微信、QQ、電話等預約渠道，自動回復預約成功短信，并將所有預約信息錄入到統一的平臺中。通過對不同年齡、不同人群簡單的健康信息收集，個性化、針對性地量身定制體檢內容，提前做好體檢安排，體檢前一日提醒按時體檢，告知體檢注意事項、具體體檢時間、地點、根據客戶要求安排陪檢人員以及告知聯系方式。

4.2.2 采集個人健康基礎信息 收集到的健康信息能否被利用是關鍵的一步。信息收集工作的質量，直接關系到整個健康信息管理工作的質量。體檢中心支持在APP和候檢過程中，通過ipad和一體機采集體檢者信息及完成健康問卷。填寫個人身份識別信息（姓名、性別、生日、身份證號碼等）、社會信息（婚姻狀況、家庭成員、文化程度、宗教信仰等）、聯系信息（電話、住址、網絡聯系方式、緊急聯系人等）、基本健康信息（血型、家族史、既往史、現病史）、行為習慣、運動情況、飲食習慣及完成生活方式、心理、中醫辨識體質等常規健康問卷調查，以建立個人健康基礎檔案。

4.3健康體檢中

體檢中心支持自助打印導檢單，配備體檢叫號系統，男女分區，設VIP體檢專區，設健康宣傳欄、健康教育課堂。根據不同體檢套餐和服務約定制定個體化體檢流程、安排專人陪同體檢。體檢過程中熱情周到，加強交流，了解健康需求，指導完成生活方式、心理、中醫體質辨識等健康調查問卷，發放健康宣傳冊，告知體檢及評估結果所需時間。對體檢當時得出的陽性結果，按照規范提醒或安排進一步檢查、上級單位復查。

4.4 健康體檢后

4.4.1 體檢報告 體檢結束后，信息系統將各科各類體檢信息匯總，最終由主檢醫師終審并進一步查對結束后，盡快將體檢報告同步到外網，這樣便于體檢者查看并可將多次體檢記錄自由對比。

4.4.2 健康評估 以個人健康基礎信息資料及體檢報告指標為基礎，進行科學、客觀、綜合性的整體健康評估，包括整體健康指數、通過問卷調查對生活方式評分、心理評估、中醫體質辨識等，以及針對一般人群在未來患某種慢性病的可能性進行的風險評估，綜合分析目前健康存在的危險因素，預測各種疾病發生的危險性，生成包含健康匯總、評估、解讀、對比、指導等頁面的個人健康管理報告，并與體檢報告一起同步到外網。

4.4.3 健康干預計劃、實施、評價 根據健康評估，對客戶分類篩選，尤其對處于健康臨界點的人群最需要進行健康管理，如體重超標、血脂偏高、血糖偏高、血壓偏高、尿酸偏高等，為這幾類人及時設計出個性化的健康管理干預計劃和健康指導實施方案，針對飲食、運動等提出具體的健康管理服務措施，并制定初期管理、中期管理、季度、年度管理目標。根據既定管理方案對客戶實施持續地跟蹤隨訪，不斷收集新的健康數據，并根據服務對象的依從性和前后的健康數據變化情況對每一階段的計劃實施效果進行評價，根據情況調整下一階段的管理計劃和措施。研究發現，健康促進對慢性疾病危險因素具有重要的干預作用，是控制慢性疾病危險因素最有效的措施，有利于減少慢性疾病的發病率[14]。

5 后續服務

5.1健康咨詢

建立移動醫患交流平臺，結合智能手機和健康管理APP軟件，通過網絡在線咨詢、面詢、電話等形式提供檢查報告解讀、病情咨詢、就醫指導、保健咨詢、用藥咨詢、康復理療咨詢、健康知識咨詢、飲食及運動方案咨詢等，并支持在線留言，讓服務對象輕輕松松享受“貼身醫生”的服務。endprint

5.2健康教育

目前，疾病認知已成為慢性病患者健康管理的主要評價指標，慢性病患者的疾病認知水平與其情緒體驗、生存質量、行為方式等密切相關，是身心健康的重要預測因子，對于慢性病患者的管理具有重要的意義[15]。疾病認知不僅影響身體健康，也影響精神健康[16]。健康教育可以有效提高患者對疾病的認知水平和遵醫行為。健康教育的形式有健康沙龍、APP、短信等。而短信具有閱讀率高、受眾廣泛、不受地域、時間等因素限制的特點，常常優先考慮以此形式向特定人群發送健康理念、疾病防治，指導用藥等信息，鼓勵客戶進行自身健康管理，達到宣傳健康知識、預防疾病的目的。但必須注意的是每條手機短信的內容不宜超過70個字，要通俗易懂，而且要避免在休息時間打擾客戶，發送頻率每周不超過1～2次。

5.3回訪

根據主檢和健康評估報告主動電話回訪，溝通客戶對體檢結果的認識，了解對方對主要異常的處理，介紹下一步處理或下一次復查復檢時間。了解記錄慢性病及重要異常指標的診治、用藥情況及有無用藥不良反應等，并進行連續動態性跟蹤回訪。回訪前對客戶的健康狀況全面了解熟悉，包括其社會角色，以不打擾客戶的工作和學習為前提，提前進行溝通預約，并注意溝通的用詞與語氣。

5.4專項管理

對各種慢性病的全面指導管理，主要是減肥、降壓、降脂、降糖及戒煙、戒酒、睡眠干預等，針對具有代表性的慢病突出問題所采取的管理手段，還包括了針對并發癥的預防和治療。通過個人健康自測、健康管理日記、健康維護課程及跟蹤隨訪措施來幫助管理對象從飲食、運動、心理、依從性、用藥指導等方面進行健康體重管理、血脂管理、高血壓管理、糖尿病管理等，使健康問題得到改善。

5.5復查提醒

包括復診、復查、日常服藥等的提醒，方式有短信、電話、在線提醒等，并將提醒的時間內容、之后服務對象執行與否、執行時間、診療專家、復診復查結果等在電子健康檔案記錄。

5.6綠色就醫

主要是指知名慢病專家就醫綠色通道，也包括預約掛號、預約專家、體檢安排、就醫陪同、取送報告單等。

5.7健康檔案完善

將健康問題記錄、健康干預記錄、就醫記錄（就診時間、就診機構、就診專家、診斷等）、檢查記錄、用藥記錄（藥物名稱、劑量、用法）、自測記錄、動態跟蹤記錄、咨詢反饋記錄（咨詢時間、內容、接待專家等）等及時如實在健康檔案上反映。如有體檢后最新數據及時更新至健康檔案， 以利于及時進行健康評估。持續積累、動態更新的電子健康檔案有助于系統地掌握服務對象的健康狀況，及時發現重要疾病或健康問題并實施有針對性的防治措施，從而達到健康促進目的。

作為綜合醫院的體檢機構通過建立個體化健康管理工作站對客戶健康數據的全程數字化管理，實現檢前、檢中及檢后信息的共享，拓展延伸了健康管理服務的功能，推動了業務流程和模式的改變，完善了健康管理服務體系，實現了從單一健康體檢向全方位健康管理服務模式的轉化，提高了醫院的整體形象，同時也為醫院帶來了良好的經濟效益和社會效應。但應該強調的是，健康管理是一個連續、長期、循環往復的過程，只有周而復始、長期堅持，才能達到健康管理的預期效果。從目前看， 適合我國國情的系統的健康管理模式仍處于探索階段。但隨著國家政策的推動、個人健康意識的提升及在醫學工作者的共同努力下， 我國的健康管理模式必將會逐漸完善。

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（收稿日期：2017-09-08）endprint