延遲子宮切除在兇險性前置胎盤并發產后出血中的臨床應用

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(1.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 511447；2.廣州醫科大學附屬第三醫院廣州重癥孕產婦救治中心，廣東省產科重大疾病重點實驗室)

·臨床醫學·

延遲子宮切除在兇險性前置胎盤并發產后出血中的臨床應用

李華珍1，陳敦金2，陳艷紅2*，鐘柳英2，李翠苑1

(1.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 511447；2.廣州醫科大學附屬第三醫院廣州重癥孕產婦救治中心，廣東省產科重大疾病重點實驗室)

目的探討延遲子宮切除在兇險性前置胎盤并發產后出血中的臨床應用。方法兇險性前置胎盤并發產后出血行子宮切除患者90例，剖宮產后立即行子宮切除69例(即行切除組)，進行保守治療失敗后再行子宮切除21例(延遲切除組)。比較兩組手術時間、出血量及輸血量、術后并發癥。結果延遲切除組手術時間269.5±56.3 min長于即行切除組168.2±45.6 min。延遲切除組出血量4683.5±540.8 mL、輸注紅細胞懸液18.5±4.3 U及新鮮冰凍血漿1783.5±220.8 mL均大于即行切除組3544.2±510.3 mL、12.2±3.6 U及1044.2±210.3 mL,兩組術后并發癥比較無統計學差異。結論兇險性前置胎盤并發產后出血患者行延遲子宮切除不會增加患者風險，但能減少子宮切除率，具有臨床應用價值。

兇險性前置胎盤； 產后出血； 子宮切除

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮史，此次妊娠胎盤附著在子宮前壁下段原剖宮產疤痕處[1]，是導致產時或產后大出血、子宮穿孔的重要原因，具有較高的子宮切除率，嚴重危及母胎生命。已有臨床研究表明產后出血患者進行子宮血管結扎及子宮填塞等保守治療有效[2-4]。剖宮產術中出血量大于2 000 mL有子宮切除指征，傳統上對兇險性前置胎盤并發產后出血的患者主張剖宮產術時直接行子宮切除即緊急子宮切除[5-6]，若先進行保守治療，保守治療失敗后再行子宮切除即延遲子宮切除，則減少子宮切除率，能保留部分患者生育功能，但是否增加孕產婦死亡風險有待探討。廣州醫科大學附屬第三醫院自2012年始開展延遲子宮切除術，探討延遲子宮切除在兇險性前置胎盤并發產后出血患者中的作用，提高患者預后和滿意度。現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料廣州醫科大學附屬第三醫院自2012年 1 月至 2014 年12月分娩總數18322例，有剖宮產史2393例，其中并發前置胎盤231例，而兇險性前置胎盤170例(占73.6%)。170例患者中有90例行子宮切除術，其中21例行延遲子宮切除術(延遲切除組)，69例行緊急子宮切除術(即行切除組)。延遲切除組孕婦21例：年齡33.59±2.78歲，孕周32.69±2.72周，孕次2.52±1.37次，產次1.13±0.17次，人工流產次數1.15±0.72次，既往剖宮產次數1.03±0.25次；即行切除組69例：年齡34.56±3.12歲，孕周33.51±3.07周，孕次2.36±1.32次，產次0.96±0.32次，人工流產次數1.25±0.24次，既往剖宮產次數1.20±0.72次，兩組患者年齡(χ2=1.211、P=0.221)、孕周(χ2=0.176、P=0.715)、孕次(χ2=0.121、P=0.752)、產次(χ2=0.510、P=0.461)、人工流產次數(χ2=0.450、P=0.502)、既往剖宮產次數(χ2=0.080、P=0.776)等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 診斷 產前對兇險性前置胎盤的診斷主要借助超聲、磁共振成像等輔助檢查，觀察是否有子宮壁失去連續性、胎盤與子宮肌層分界不清等侵入性影像學改變,依據產時和產后的臨床表現，病理學檢查是其診斷的金標準。此研究90例兇險性前置胎盤病例均在分娩后經病理學確診。

1.2.2 方法 兩組患者剖宮產術中胎兒娩出后均給予縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)250 μg宮體注射，即行切除組患者術中出血約2 000 mL時直接行緊急子宮切除術，而延遲切除組患者則行子宮動脈結扎和(或)宮腔填塞等保守治療觀察出血量，繼續出血量大于1 000 mL則再行子宮切除術(若保守治療后出血量少于1 000 mL則不再行子宮切除，保守治療成功，保留患者子宮)。子宮切除手術操作如下：1)常規處理子宮圓韌帶、附件；2)沿子宮兩側打開闊韌帶前葉及后葉，打開子宮—膀胱腹膜反折及子宮—直腸腹膜反折；3)稍用力往外推子宮旁組織，避免損傷輸尿管，下推子宮—膀胱腹膜反折：用拇指、示指翻轉下推子宮—膀胱腹膜反折，分離子宮—膀胱腹膜反折，暴露子宮下段；4)處理子宮下段：于子宮峽部水平緊貼子宮側壁鉗夾切斷子宮動、靜及宮旁組織，遠端縫扎，依次鉗夾切斷兩側主韌帶，遠端縫扎；5)切除子宮:紗布圍繞宮頸,依次切開陰道前后窿穹,切除子宮體,殘端消毒后縫合；6)重建盆腔腹膜:縫合盆腔盆腹膜，將雙側附件斷端、圓韌帶斷端、宮頸殘端包埋其中。

1.3觀察指標記錄患者手術時間、子宮切除術前出血量及總出血量、輸注血量(紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物)、抗生素應用時間、住院天數、術后并發癥指標。

1.4統計學處理采用SPSS 20.0 軟件統計分析，計數資料以均數±標準差表示,采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組手術時間、出血量及術后情況比較延遲切除組與即行切除組比較，手術時間、子宮切除術前出血量及總出血量差異有統計學意義(P<0.05),抗生素應用時間、住院天數差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術時間及術后情況比較

2.2兩組輸血比較延遲切除組與即行切除組比較，輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿差異有統計學意義(P<0.05),輸注凝血酶原復合物差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組并發癥比較延遲切除組無孕產婦死亡，即行切除組1例孕產婦死亡。孕產婦死亡、彌漫性血管內凝血(DIC)、泌尿系損傷、腸管損傷、產褥感染發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術并發癥比較(例，%)

3 討 論

隨著近年來剖宮產率的增加，兇險性前置胎盤的發生率也大大提高，兇險性前置胎盤引起的胎盤植入和胎盤粘連是導致產后出血的重要原因[7-8]。過去認為子宮切除是治療產后出血最為安全的治療方法，及時進行子宮切除有助于降低孕產婦死亡風險[9-10]，因此應當及早進行手術。然而子宮切除術使產婦永遠喪失了生育能力，且會帶有難以彌補的心理和生理創傷，因此孕產婦及其家人往往不愿直接進行子宮切除術而選擇保守治療。隨著醫療水平的改善，保守治療效果也取得了很大提高，保守治療主要包括子宮血管結扎、宮腔填塞、介入治療等[11-14]。因此，有研究者推薦大出血后應當先行保守治療，保守失敗后再行子宮切除術。為探討子宮切除術手術時機的臨床效果和安全性，本研究比較了兩者間的患者手術時間、失血量及輸血情況、術后抗生素應用、住院時間和術后并發癥。研究顯示，兩組患者手術時間差異有統計學意義，是因為即行切除組患者手術更為連續，而延遲切除組患者需要進行保守治療觀察，甚至有可能兩次切開縫合，因此手術時間增加。兩組患者子宮切除術前失血量和總出血量、血細胞和血漿輸注量差異均有統計學意義，提示保守治療后再行子宮切除術會在一定能夠程度上增加患者的失血量，其原因是即行切除組患者在行剖宮產后立即切除子宮縮短了患者出血時間，即行切除組患者雖然進行了積極的止血治療，但不可避免的是仍然有部分患者止血效果較差，導致出血量增加，手術時間的增加和失血量的增加導致了患者冰凍血漿使用量的增加。在比較兩組患者凝血酶原復合物使用量無統計學差異，其原因是兩組患者的出血量有統計學差異，但輸血量差異也有統計學意義，輸血增加，因此兩組患者凝血酶原復合物使用量無統計學差異。雖然延遲切除組患者的失血量和手術時間顯著高于即行切除組，但其病死率、抗生素應用時間、出院時間和并發癥發生率與即行切除組比較均無統計學差異，因為延遲切除組患者出血量雖然增加，但其輸血量也增加，一定程度地彌補了患者的血液損失，進而減少了術后并發癥的發生率，改善了患者的預后，使得兩組間的術后并發癥無統計學差異。本研究中兩組患者均無孕產婦死亡，這與本研究中心為重癥孕產婦搶救中心，多學科協作管理，搶救團隊的緊密合作以及術者的經驗等相關。

綜上所述，兇險性前置胎盤并發產后出血患者行延遲子宮切除不會增加患者風險，但能減少患者心理和軀體傷害，減少子宮切除率，避免患者喪失了生育能力，具有臨床應用價值。

[1] 劉興會,姚強.兇險性前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,27(20):85-89.

[2] Koyama E,Naruse K,Shigetomi H,et al.Combination of B-Lynch brace suture and uterine artery embolization for atonic bleeding after cesarean section in a patient with placenta previa accreta[J].J Obstet Gynecol Res,2012,38(1):345-348.

[3] Matsubara S,Kuwata T,Usui R,et al.Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(4):372-377.

[4] Kumru P,Demirci O,Erdogdu E,et al.The Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage in cases with placenta previa[J].Eur J Obstet Gynecol Reptod Biol,2013,167(2):167-170.

[5] 蘇春宏,陳敦金,王天紅,等．緊急子宮切除在難治性產后出血中的應用[J]．廣東醫學,2011,32(18):2430-2432.

[6] Chen J,Cui H,Na Q,et al.Analysis of emergency obstetric hysterectomy:the change of indications and the application of intraoperative interventions[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2015 50(3):177-182.

[7] Portilla D,Hernández-Giraldo C,Moreno B,et al.A local hemostatic agent for the management of postpartum hemorrhage due to placenata previa and placenta accreta:a cross-sectional study[J].Arch Gynecol Obstet,2013,288(3):543-549.

[8] Cheng KK,Lee MM.Rising incidence of morbidly adherent placenta and its association with previous caesarean section:a 15-year analysis in a tertiary hospital in Hong Kong[J].Hong Kong Med J,2015,21(6):511-517.

[9] Kathryn E,Fitzpatrick,Susan Sellers,et al.Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK:a national case-control study [J].PLoS One,2012,7(12):e52893.

[10] Matsubara S.Reply:cesarean hysterectomy for placenta previa accreta;extrapolating measures may have merits for ordinary obstetricians[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(12):1431-1432.

[11] 高羽，王子蓮， 張建平,等.Bakri止血球囊治療產后出血的有效性和安全性[J].中華婦產科雜志,2014,49(9):670-675.

[12] Xu JQ.Effectiveness of embolization of the internal iliac or uterine arteries in the treatment of massive obstetrical and gynecological hemorrhages[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(3):372-374.

[13] Akihiro Takeda,SanaeImoto,Hiromi Nakamura.Abruptio placenta in subsequent pregnancy after conservative management of hemorrhagic cesarean scarpregnancy by transcatheter arterial chemoembolization [J].Clin Med Insights Case Rep,2013,6:137-140.

[14] 余琳 ， 胡可佳 ， 楊慧霞.2008-2014年兇險性前置胎盤的回顧性臨床研究 [J].中華婦產科雜志,2016,51(3):169-173.

Clinicalapplicationofdelayhysterectomyinperniciousplacentapreviawithpostpartumhemorrhage

LI Huazhen,CHEN Dunjin，CHEN Yanhong,et al

(TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511447,Guangdong,China)

ObjectiveTo explore clinical application of delay hysterectomy in pernicious placenta previa with postpartum hemorrhage.MethodsAmong 90 cases of placenta previa complicated postpartum hemorrhage hysterectomy,of whom 69 were submitted to cesarean section immediate hysterectomy (immediate hysterectomy group),21 to conservative treatment failure after hysterectomy (delayed hysterectomy group).Operation time,blood loss and transfusion volume and postoperative complications of two groups were compared.ResultsOperating time (269.5± 56.3) min in delayed hysterectomy group is longer than in the immediate hysterectomy group (168.2± 45.6) min.The amount of bleeding(4683.5±540.8)mL,transfusion of red blood cell suspension (18.5± 4.3) U and fresh frozen plasma (1783.5± 220.8) mL in the delayed hysterectomy group which were more than those in the immediate hysterectomy group (3544.2±510.3)mL.(12.2± 3.6) U and (1044.2 + 210.3)mL.There was no statistical difference between the two groups in postoperative complications.ConclusionDelayed hysterectomy in pernicious placenta previa with postpartum hemorrhage does not increase the risk of patients,but can reduce the uterus resection rate,which have clinical application value.

pernicious placenta previa; postpartum hemorrhage; hysterectomy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.010

2017-08-17；

2017-10-14

*通訊作者，E-mail：31544887@qq.com.

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