基層衛生院基于微信平臺的互聯網+模式對高血壓患者的管理效果分析

盛越鋒 李偉國 朱優清

[摘要] 目的 分析基層衛生院基于微信平臺的互聯網+模式對高血壓患者的管理效果，總結管理經驗。 方法 回顧性分析我院2015年7月～2017年7月管理的1644例高血壓患者的臨床資料，就其基本信息、用藥情況、血壓控制情況進行現況分析，總結醫聯體模式下高血壓管理模式的效果，探討改進策略。 結果 1644例患者中男664例，女980例，年齡34～89歲，平均（63.30±8.89）歲；BMI 15.46～42.06 kg/m2，平均（25.372±3.640）kg/m2。男性患者血壓達標率為60.24%，高于女性患者的52.65%（P<0.05）。血壓控制達標者，其ARB類藥物使用率為9.79%，低于血壓控制未達標者的16.48%；其降糖藥物使用率為46.30%，高于血壓控制未達標者的30.40%；不同血壓控制達標情況患者原用藥種類比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在用藥方面，兩組主要以波菲克、纈克、施慧達等藥物為主，兩組在用藥種類之間的差異具有統計學意義（P<0.01）。 結論 基于微信平臺開展互聯網+模式的社區高血壓管理，具有管理效率高、覆蓋區域廣的優點，值得進一步推廣和優化。

[關鍵詞] 基層衛生院；微信平臺；互聯網；高血壓；慢病管理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0095-05

[Abstract] Objective To analyze the management effect of hypertension patients based on Internet+model of WeChat platform in primary health centers， and to summarize management experience. Methods The clinical data of 1644 hypertensive patients managed by our hospital from July 2015 to July 2017 were retrospectively analyzed. The basic information， medication status， blood pressure control status were analyzed currently. The effect of hypertension management mode in medical joint mode was summarized. The improvement strategy was explored. Results Among the 1644 patients， 664 were male and 980 were female， aged 34-89 years， with the mean age of（63.30±8.89） years old， BMI 15.46-42.06 kg/m2， （25.372±3.640） kg/m2. The blood pressure compliance rate of male patients was 60.24%， which was higher than that of female patients（52.65%， P<0.05）. The ARB drug use rate of those who achieved blood pressure control was 9.79%， which was lower than 16.48% of those who did not meet the blood pressure control. The use rate of hypoglycemic drugs was 46.30%， which was higher than 30.40% of those who did not meet the blood pressure control. The differences in the original medications of patients with different blood pressure control standards were statistically significant（P<0.05）. In terms of medication， the two groups were mainly based on drugs such as Porfik， Zucker and Levamlodipine Besylate Tablets. The difference between the two groups in the type of medication was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Based on the WeChat platform， the community hypertension management of the Internet+ model has the advantages of high management efficiency and wide coverage. It is worth further promotion and optimization.

[Key words] Primary health centerl； WeChat platform； Internet； Hypertension； Chronic disease management

以高血壓為代表的慢性疾病具有病程長、見效慢、連續治療的特點，這就決定了對慢病的管理需要一個專業、持續漸進的過程[1]。目前已經有很多地區通過社區衛生機構開展慢病管理，但由于其機制不成熟，對慢病的整體影響有限[2]。所以，當前急需探索一種廣覆蓋的慢病管理模式，以盡快實現降低慢病病死率、提高慢病患者生命質量的目的。醫療聯合體（醫聯體）是我國現階段醫療體制改革的新舉措，其目的是提高醫療服務的可及性、提高醫療資源的利用率、降低個人和國家的醫療負擔，實現患者有序就醫。對于慢病患者而言，基于醫聯體模式下微信平臺的管理與全面追蹤干預，可為慢病建檔、數據化管理提供簡便、實用的工具，從而為患者患病率、死亡率、致殘率的降低，以及疾病的早發現、早治療、早預防奠定堅實基礎，達到促進健康生活的目的[3]。我院于2015年7月～2017年7月，與常熟一院及周邊社區衛生服務站合作，共同構建醫聯體模式下基于微信平臺的互聯網+模式，對1644例高血壓患者實施精細化管理，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年7月期間，以冶塘衛生院和5所社區衛生服務站（新裕、大河、新鑫、平湖、蔣巷）所覆蓋的周邊區域作為實施區域，將本衛生院所覆蓋區域內的1644例高血壓患者作為實施對象。與常熟第一人民醫院合作，構建醫聯體，以常熟第一人民醫院作為醫聯體的最高指導機構，其余醫聯體成員單位作為高血壓管理的具體實施者，對該時間段內的高血壓患者管理效果進行評價。

1.2 管理方案

1.2.1 微信平臺開發 醫聯體成立后，邀請第三方公司協助開發基于微信平臺的高血壓管理軟件，其內容主要包括健康檔案的建立與存儲、數據錄入與存儲、病情預警、醫患溝通、數據可視化及統計分析、急救及轉診等，通過下發宣傳頁、醫聯體成員院內展板、健康咨詢、患者教育等多種宣傳途徑予以推廣，患者掃描二維碼即可加入微信端高血壓管理平臺，成為被管理者。

1.2.2 管理路徑 在醫師的協助下，患者于微信端完善檔案建立及病情錄入，此后根據患者分布區域，設置定期、定點健康咨詢區域、患者教育區域，每月至少開展健康咨詢2場、患者教育2場，主要內容包括血壓監測及錄入、自我管理觀念普及等，其目的一方面為監測患者病情變化，及時補充病情相關數據、豐富健康檔案，為后期診療方案的個體化調整提供參考；另一方面為發現更多高血壓患者并納入管理，提高覆蓋區域內高血壓的管理率。

1.3 研究方法

1.3.1 數據調取 此次研究調取數據主要包括患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、血壓分類、血壓達標率、合并疾病及用藥情況，其中，血壓分類標準為[4]：1級高血壓：收縮壓140～159 mmHg，和（或）舒張壓90～99 mmHg；2級高血壓：收縮壓160～179 mmHg，和（或）舒張壓100～109 mmHg；3級高血壓：收縮壓≥180 mmHg，和（或）舒張壓≥110 mmHg；單純收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg，且舒張壓<90 mmHg；單純舒張期高血壓：收縮壓<140 mmHg，且舒張壓≥90 mmHg。血壓達標標準[5]：診室血壓<140/90 mmHg；血壓達標率以達標人數/總人數計。

1.3.2 研究指標 （1）分析所有患者的基線資料，對不同性別患者的血壓達標情況、血壓類型、疾病史、建議治療藥物等進行研究。（2）統計分析所有患者的用藥狀況和管理后的血壓達標情況，對比接受不同藥物治療方案患者的血壓達標情況。

1.4 統計學方法

對本研究的所有數據采用SPSS19.0進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 數據概況

1644例患者中男664例，女980例，年齡34～89歲，平均（63.30±8.89）歲；BMI 15.46～42.06 kg/m2，平均（25.372±3.640）kg/m2。1644例患者基線高血壓分級：1級228例，2級68例，3級4例，單純收縮期高血壓464例，單純舒張期高血壓76例，血壓正常776例，其余28例血壓數據缺失，1644例患者中，856例合并糖尿病。

2.2 不同性別患者基本信息比較

男664例，數據缺失12例，女964例，數據缺失16例，共計1616例患者納入基本信息比較，結果表明，男性患者血壓達標率為60.24%，高于女性患者的52.65%（P<0.05）；男性患者血壓正常比例為51.81%，女性患者血壓正常比例為44.08%，男性患者糖尿病患病率為48.80%，女性患者糖尿病患病率為53.88%，兩組患者高血壓分級、疾病史及建議用藥比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在用藥方面，兩組主要以波菲克、纈克、施慧達等藥物為主，兩組在用藥種類之間的差異具有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.3 用藥情況對血壓控制率的影響

血壓控制達標者，其ARB類藥物使用率為9.79%，低于血壓控制未達標者的16.48%；其降糖藥物使用率為46.30%，高于血壓控制未達標者的30.40%；不同血壓控制達標情況患者原用藥種類比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 結果與分析

此次研究共采集1644例患者數據，患者年齡分布涵蓋34～89歲，覆蓋中老年人群，但患者平均年齡為（63.30±8.89）歲，說明患者仍以老年為主，考慮與老年人群慢病管理意識更高、能夠參與慢病管理的空閑時間較為豐富有關。在BMI的觀察中，可以發現，患者BMI自15.46～42.06 kg/m2不等，即存在明顯偏瘦（營養不良）者，也存在嚴重肥胖者，而患者平均BMI為（25.372±3.640）kg/m2，說明多數患者處于正常與超重的臨界值，其原因可能與本地區人群營養狀態較佳有關，顯現出既往健康宣教的積極成效。

在基本信息的比較中，可以發現，男性患者血壓達標率整體高于女性患者，可能與女性患者激素水平的變化有關[6-7]。總體而言，本研究所以2015年7月～2017年7月期間在以冶塘人民醫院為主要單位的醫聯體構架內對1644例高血壓患者進行的管理結果顯示，患者的整體達標均處于國家平均水平之上、男性的達標率高于女性，且服降糖藥者，其血壓達標率較高，而服用ARB類、CCB類藥物者，其血壓達標率偏低，前者與血糖控制對血壓控制的正效應有關。從我國當前社區衛生服務中心高血壓的整體管理狀況來看，冶塘社區所采取的醫聯體模式在很大程度上對于提高社區居民高血壓治療達標率具有明確的效果。通過對高血壓患者接受管理后效果數據和基線資料等的分析，能夠為社區高血壓的精細化管理提供更為豐富的參考。

3.2 管理現狀和不足的分析

3.2.1 管理模式精細化不足 在國家慢病防治規劃及衛生部慢病管理模式的指導下，我院積極開展慢病管理制度及模式的探索，雖然建立了一整套統一的管理模式，但鑒于所轄站點工作量較大的現狀，仍有部分部門僅按照自身人員配置自行安排慢病管理的相關工作，主要表現在：社區關于慢病的宣傳內容、健康指導尚未形成一套規范的要求，宣傳時間也不固定，而是自行安排和調整；另外，關于慢病患者的檔案及電子檔案的建立也存在不規范、不完善等問題。這一現狀的產生原因主要為執行部門之間相互協調意識較差。

3.2.2 工作人員積極性有限 與我國大部分社區衛生服務中心的醫務工作人員總體收入偏低的現狀相同[8]，冶塘衛生院及下轄站點醫院工作人員的收入亦不夠理想，加之關于慢病管理尚未實行一套科學、合理的績效考核和績效薪資方案，導致社區衛生醫院在慢病管理參與過程中的積極性不高，隨著時間的推移，工作熱情持續下降。另一方面，由于被管理對象以老年人群為主，許多老年患者對自身健康的管理意識、保護意識較差，甚至對基層健康宣教人員抱以抵觸、戒備心理，造成社區衛生機構工作人員職業認同感、職業榮譽感進一步下降[9]，直接導致工作的主動性、積極性受到影響。

3.2.3 被管理人群健康意識偏低 慢病管理模式探索期間，我院就轄區居民健康意識進行了普查，結果表明，被管理人群對慢病的預防和保健知識了解甚少，缺乏自我防治和自我保護的意識，完全了解慢病管理相關知識的人群占比不足20%。與此同時，目前許多商家趁虛而入，不僅通過電視廣告、廣播等形式進行自我宣傳，還走進社區，采取健康咨詢、健康講座等形式，推銷保健品、保健器械等產品，部分辨別能力較差的社區居民尤其是老年人群極易上當受騙，進而對社區宣教工作產生抵觸情緒[10]。此外，許多老年人群自身生活日程安排較滿，或幫助子女照顧嬰幼兒，無暇參與社區宣教，因此僅僅憑借社區醫務人員之力開展慢病宣傳仍存在一定局限性[11]。

3.2.4 干預管理手段單一 大多數社區衛生服務人員經歷了過往“重醫輕防、以醫養防”階段，自生物醫學角度，以臨床思維觀察、處理服務對象的習慣根深蒂固，加之被管理患者也普遍關注治療環節，均導致藥物治療成為醫患雙方的首選干預策略，綜合干預、行為習慣干預往往被忽略。同時，當前制定的管理模式以規程式隨訪為主，即“1年6次”、“每月1次”等，存在一定的“例行公事”弊端，干預常常以隨訪結束為終點，無法達到最終的慢病管理目的[12]；而隨訪內容的粗放性導致干預策略的共性較為明顯，無法觸及個性化層面內容，干預管理效果不夠理想。

3.2.5 健康檔案共享渠道不完善 目前，不同醫療機構間雙向轉診制度基本未有效運行，各級、各類衛生服務機構間健康信息尚未實現共享，被管理者在各級醫療機構就診時，醫務工作者往往難以了解患者健康信息的動態因果變化，斷裂、零碎的健康檔案往往缺乏連續性、整體性，無法在社區層面形成一個動態、連續的系統，為慢病管理的跨機構協作帶來了較大阻礙[13]。

3.3 管理路徑優化對策

3.3.1 落實精細化管理策略 在慢病防治的具體工作中，政府主導地位的確立是首要環節，在今后的模式探索中，需盡可能實現由政府部門牽頭、衛生部門先行、各相關部門緊密配合的整體慢病管理體系；同時，積極發揮社區服務中心在慢病管理、防治中的重要作用，爭取做到“小病不出社區、大醫院患者病情穩定后轉入社區醫院、患者出院后主動配合隨訪”等一系列衛生工作的落實，使慢病患者由被動接受管理轉變為主動參與管理[14]。此外，應進一步借鑒國內外先進的慢病管理經驗，制定出一套更為精細化、規范化、科學化、整體化、統一化的管理路徑，確保各部門職能明確、協調明朗，爭取做到資源的精簡、有序和合理使用，確保各級單位能夠在慢病的精細化、科學化管理中全面發揮自身優勢，共同促進慢病管理能力的整體提高。

3.3.2 提高工作人員積極性 對于工作人員積極性有限的問題，究其原因根本為資金投入不足，并表現在慢病管理技術人才短缺、基礎建設和基礎設備不足等，對社區慢病管理工作的開展造成了較大的阻礙[15]。為確保慢病管理工作的順利開展、保證社區衛生服務的數量和質量、有效提高社區衛生服務人員的工作積極性，建議政府和相關衛生部門酌情加大對社區衛生服務的財政支持，增加開展相關工作的經費投資額度，滿足社區衛生工作的實際需要。此外，在慢病管理路徑的探索過程中，應摸索出一套符合我國國情及社區現狀的考核策略，明確社區衛生服務人員的職責及考核需求，使其在日常工作中目標更為明確，從而提高工作積極性與主動性。

3.3.3 普及慢病自我管理意識 在提高被管理人群健康意識環節，政府發揮的作用至關重要，建議政府出面，積極倡導“治未病”的健康教育理念，從源頭上扭轉被管理人群的抵觸和反感心理。社區衛生服務人員在開展慢病宣教的時候，也應主動采取多種教育模式，如開展集體活動、富含健康理念的趣味運動等，無形間普及慢病危害、危險因素的健康知識，提高社區居民對慢病的了解和掌握程度，有條件時可利用網絡、手機等媒體開設健康教育講堂，使居民能夠更為便捷地接觸慢病管理知識、強化慢病自我管理意識。此外，慢病管理模式中，可將患者子女或親屬一同納入，借助年輕人對新知識接受度更高的優勢，發揮親屬在慢病管理過程中扮演的監督者、慰藉者角色，提高慢病管理效果。

3.3.4 豐富干預管理手段 當前慢病管理粗放理念產生的根源包括傳統管理理念的單一疾病治療模式，以及社區衛生工作人員客觀工作能力的欠缺[16]，因此，政府、衛生部門及各級醫院均應強調慢病管理理念的普及，使盡可能多的社區服務人員跳出思維的局限性，由傳統的單純疾病治療模式向健康管理的防治結合模式轉變，由以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉變，從而改變傳統防治分離、依賴藥物的管理模式，促進慢病管理服務向精細化發展。此外，當前管理模式的具體實施主要參照各類指南、共識，雖然通性優勢明顯，但無法形成對被管理者的個性化方案，在日后的管理路徑中，應仔細評估不同人群的遺傳、生活習慣、飲食、生活環境等特征，設定個性化干預目標，滿足疾病的跟蹤預測、早期預警、健康干預要求，使個性化管理成為慢病精細化管理的有力基礎[17]。

3.3.5 完善健康檔案共享渠道 慢病的特征為病程長、患發因素多、防控途徑立體等[18]，故慢病管理對連續性提出了較高要求，建議在當前居民電子健康檔案的基礎上，進一步優化并建立連續、動態的健康信息數據庫網絡，為慢病的精細化管理提供一個完整的數據平臺，借助數據平臺的連續性、便捷性、動態性，各級服務機構均可在慢病的診療、預防、健康指導過程中得到更為可靠的參考，精細化防治方案的制定往往更具有針對性，也有望達到更為理想的管理效果。

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（收稿日期：2018-04-22）