基于互聯網的癌痛管理閉環的構建及評價

林賽賽 吳林峰 肖榮耀

[摘要] 目的 構建基于互聯網的癌痛管理閉環，并評價其價值。 方法 第一階段：2015年3月～2016年1月，招募80例在本院接受治療的癌痛患者，隨機分成實驗組和對照組。實驗組由專科醫生和社區醫生合作進行院外癌痛管理，對照組由專科醫生主導進行院外癌痛管理。第二階段：2016年3月～2017年6月，招募60例社區癌痛患者，隨機分成實驗組和對照組。實驗組由受訓社區醫生主導進行癌痛管理，對照組由未受訓社區醫生主導進行癌痛管理。管理前、管理1個月后，評價兩組患者的疼痛程度；管理1個月后，評價兩組患者的滿意程度；基礎培訓前、兩個階段研究完成后，評價受訓社區醫生的癌痛管理能力。 結果 第一階段管理前、管理1個月后，兩組患者的疼痛程度均無統計學差異[（6.05±1.66） vs （6.15±1.73），（3.53±1.11） vs （3.38±1.03），t=-0.263、0.627，P=0.793、0.533]。第二階段管理前，兩組患者的疼痛程度無統計學差異[（6.13±1.65） vs （6.23±1.71），t=-0.230，P=0.819]；管理1個月后，實驗組患者的疼痛程度較對照組患者低[（3.80±1.05） vs （4.53±1.36）]，差異有統計學意義（t=-2.231，P=0.030）。第一階段結束后，兩組患者的滿意程度無統計學差異（Z=-1.138，P=0.255）。第二階段結束后，實驗組患者的滿意程度較對照組患者高，差異具有統計學意義（Z=-2.188，P=0.029）。第一階段結束后，受訓社區醫生的癌痛管理能力得分較培訓前提高[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]，差異具有統計學意義（t=4.496，P=0）。第二階段結束后，受訓社區醫生的癌痛管理能力得分較第一階段結束后進一步提高[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]，差異具有統計學意義（t=4.656，P=0）。 結論 基于互聯網的癌痛管理閉環能更好地進行癌痛管理，能有效提高社區醫生的癌痛管理能力。

[關鍵詞] 互聯網；癌痛；管理

[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0100-05

[Abstract] Objective To construct a closed loop of cancer pain management based on Internet and evaluate its value. Methods Stage 1： From March 2015 to January 2016， 80 patients with cancer pain who were treated in our hospital were enrolled. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was given out-of-hospital cancer pain management under the cooperation of specialist doctors and community doctors. The control group was led by specialist doctors for the management of out-of-hospital cancer pain. Stage 2： From March 2016 to June 2017， 60 patients with community cancer pain were enrolled. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was led by trained community doctors for cancer pain management. The control group was led by untrained community doctors for cancer pain management. The degree of pain in the two groups of patients was evaluated before management and one month after management； after one month of management， the satisfaction degree of the two groups of patients was evaluated； before the basic training and after the completion of the two stages of the study， the cancer pain management ability of the trained community doctors was evaluated. Results Before the first stage of management and one month after management， there was no statistically significant difference in the pain degree between the two groups of patients[（6.05±1.66） vs （6.15±1.73）， （3.53±1.11） vs （3.38±1.03）， t=-0.263， 0.627， P=0.793， 0.533]. Before the second stage of management， there was no statistically significant difference in pain degree between the two groups[（6.13±1.65） vs （6.23±1.71）， t=-0.230， P=0.819]； after one month of management， the pain degree in the experimental group was lower than that in the control group[（3.80±1.05） vs （4.53±1.36）]， and the difference was statistically significant（t=-2.231， P=0.030）. After the end of the first stage， there was no statistically significant difference in the satisfaction degree between the two groups（Z=-1.138， P=0.255）. After the end of the second stage， the satisfaction degree in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （Z=-2.188， P=0.029）. After the end of the first stage， the scores of cancer pain management ability of the trained community doctors were higher than those before training[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]， and the difference was statistically significant（t=4.496， P=0）. After the end of the second stage， the scores of cancer pain management ability of the trained community doctors were further improved after the end of the first stage[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]， and the difference was statistically significant （t=4.656， P=0）. Conclusion The Internet-based closed-loop cancer pain management can better manage cancer pain and effectively improve the cancer pain management ability of community doctors.

[Key words] Internet； Cancer pain； Management

癌痛是癌癥患者生活質量的主要影響因素之一[1]。癌癥初診患者的疼痛發生率約為25%，晚期患者為70%～80%（1/3為重度疼痛），其中包括很多已回歸社區的癌癥患者。住院癌癥患者的疼痛一般都能得到有效控制。社區癌癥患者的疼痛控制總體上仍不能滿意[1]。因為工作負荷的關系，腫瘤專科醫生只能對部分社區癌癥患者進行遠程管理，所以社區醫護在社區癌癥患者的癌痛管理方面務必要發揮重要的作用[1-3]。但當前相當一部分社區醫護的癌痛管理能力仍不足[4-10]，如不會評估疼痛、缺乏治療方法、在用藥方面存在誤區等[3]。本研究構建基于互聯網的癌痛管理閉環，并評價應用結果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入和排除標準 納入標準[11]：①病理診斷為乳腺癌、肝癌、胃癌及結直腸癌，有癌痛表現（NRS評分≥4）；②已回歸社區；③已完成主要治療，預期生存期>6個月；④有1名固定陪護人員（能使用互聯網設備）；⑤所在社區的醫院已和本研究建立合作或愿意合作。排除標準[11]：①違反研究方案的規定；②拒絕接受評價；③住院治療。

1.1.2 基本資料 第一階段：2015年3月～2016年1月，招募80例在本院接受治療的癌痛患者（乳腺癌、肝癌、胃癌及結直腸癌患者各20例）作為研究對象。以病種作為分層因素，利用隨機數字表進行分層隨機分組（按1：1），分為實驗組和對照組。其中，實驗組男17例，女23例，年齡39～69歲，平均（53.80±9.44）歲；對照組男15例，女25例，年齡38～80歲，平均（55.05±10.06）歲。兩組間人口學資料、文化程度及病程等方面的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

第二階段：2016年3月～2017年6月，由合作的6所社區醫院招募60例社區癌痛患者（每所醫院招募10例）作為研究對象。以醫院作為分層因素，利用隨機數字表進行分層隨機分組（按1：1），分為實驗組和對照組。其中，實驗組男11例，女19例，年齡41～69歲，平均（54.50±8.93）歲；對照組男14例，女16例，年齡39～81歲，平均（56.67±11.68）歲。兩組間人口學資料、文化程度、病程及病種等方面的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表2。

1.2 方法

1.2.1 基礎培訓 由2名專科主治醫師和2名專科主管護師組成癌痛管理團隊，負責對社區醫生進行研究前的基礎培訓，內容包括疾病知識、癌痛管理知識及病例分析等。共有16名社區醫生接受培訓。培訓主要通過互聯網完成，如微信、QQ等。培訓合格后，該社區醫生參加所在社區實驗組患者的癌痛管理。

1.2.2 第一階段

1.2.2.1 對照組 （1）出院前教育：患者出院前由癌痛管理團隊對其進行出院前教育，內容包括用藥方法、疼痛評價方法、注意事項及隨訪方案（如交流工具的使用方法）。（2）院外癌痛管理：出院后第1天、第3天、第1周及第3周時，癌痛管理團隊通過微信或QQ對患者進行實施視頻遠程隨訪。首先對病情進行了解，尤其是疼痛評分；必要時通過視頻進行視診，或者指導陪護人員進行簡單查體。然后進行用藥指導（如止痛藥的用量用法調整及相應副作用的處理等）、飲食指導及康復指導等。患者有任何問題和不適，可隨時通過微信或QQ向癌痛管理團隊咨詢和求助。（3）門診隨訪：出院后第2周時，患者常規到綜合醫院門診接受隨訪。內容包括病情評估及相應的診治方案實施。

1.2.2.2 實驗組 （1）出院前教育：同對照組。（2）向下轉診：將患者的病情資料、治療方案和隨訪計劃以電子文件的形式通過互聯網交流工具發給患者所在社區的社區醫生。治療方案中最主要的是嗎啡滴定方案以及副作用處理方法等。社區醫生接受到資料后若有疑問和困難，可以和癌痛管理團隊進行探討，共同解決。癌痛管理團隊和社區醫生、患者進行協調，三方共同約定第1次隨訪時間。（3）合作癌痛管理：出院后第1天和第3天，由癌痛管理團隊和社區醫生合作對患者進行隨訪。社區醫生到患者住處進行隨訪，癌痛管理團隊通過微信或QQ實施視頻全程參加隨訪。第1次由癌痛管理團隊主導，社區醫生協助；第2次由社區醫生主導，癌痛管理團隊在必要時進行指導。隨訪內容同對照組。患者有任何問題和不適，可前往社區醫院向社區醫生或通過遠程交流工具向癌痛管理團隊尋求幫助。（4）社區癌痛管理：出院后第1周和第3周，由社區醫生獨立對患者進行隨訪，癌痛管理團隊僅在必要時進行指導。內容包括病情評估及必要的用藥指導、飲食指導及康復指導等。（5）在線病例討論：由癌痛管理團隊建立社區醫生癌痛管理微信群，然后每周1次組織在線討論。病例由社區醫生輪流提供，主要為典型或復雜的病例，以便共同學習和解決問題。（6）門診隨訪：同對照組。

1.2.3 第二階段

1.2.3.1 對照組 由所在社區的未經癌痛管理團隊培訓的社區醫生按其原計劃對對照組患者進行癌痛管理，本研究組不干涉。

1.2.3.2 實驗組 （1）社區癌痛管理：招募后第1天、第3天、第1周及第3周時，由所在社區的已經和癌痛管理團隊合作過的社區醫生獨立對實驗組患者進行癌痛管理，癌痛管理團隊僅在必要時提供專業支持。第1次社區醫生至患者住處完成隨訪，第2次通過互聯網交流工具完成隨訪，此后建議患者至社區醫院接受隨訪。若期間有疑問和問題，社區醫生可以向癌痛管理團隊尋求幫助，癌痛管理團隊在社區醫生的協助下在線評估患者病情，給出處理意見，必要時向綜合醫院進行轉診。在線病例討論同第一階段（要求第一階段所有接受培訓的社區醫生都參加）。（2）向上轉診：對擬向上轉診的患者，由社區醫生和家屬合作將其病歷資料以電子文件的形式通過互聯網交流工具發給癌痛管理團隊。癌痛管理團隊根據情況給出初步處理意見、告知轉診注意事項及流程等，并提供相應的幫助。

1.2.4 評價方法 本研究組委托兩名對本研究內容不知情的護師前往成員所在單位評價兩組成員的癌痛管理能力、患者疼痛程度及患者滿意程度，每人負責評價1/2組實驗組成員和1/2對照組成員。組別用A和B代替，評價后直接呈送統計人員。

1.2.4.1 患者疼痛程度 管理前、管理1個月后，采用NRS[5]評價兩個階段每例患者最近3天每天的最強疼痛程度，取平均值作為每例患者疼痛程度得分。

1.2.4.2 患者滿意程度 管理1個月后，按Likert 5級法[6]（從非常不滿意至非常滿意）評價兩個階段每例患者對管理的滿意程度。

1.2.4.3 癌痛管理能力 委托1名對本研究內容不知情的腫瘤科副主任醫師建立題庫，內容包括癌痛和藥理基礎知識、癌痛管理方法及病例分析等，題型包括填空題、單項選擇題、多項選擇題及病例分析題等。采用計算機軟件按題型分層隨機抽題組卷，試卷采用100分制。基礎培訓前、兩個階段研究完成后，評價每位參加實驗組管理的社區醫生的癌痛管理能力。

1.3統計學方法

用SPSS18.0軟件分析所有數據。正態分布計量資料用（x±s）形式表達，兩組計量資料的差異分析使用t檢驗，兩組計數資料采用χ2檢驗，兩組等級資料差異分析使用Wilcoxon W秩和檢驗分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者疼痛程度

第一階段管理前、管理1個月后，兩組患者的疼痛程度均無統計學差異（P>0.05）。第二階段管理前，兩組患者的疼痛程度無統計學差異（P>0.05）；管理1個月后，實驗組患者的疼痛程度較對照組患者輕，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3、4。

2.2 患者滿意程度

第一階段結束后，兩組患者的滿意程度無統計學差異（P>0.05）。第二階段結束后，實驗組患者的滿意程度較對照組患者高，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5、6。

2.3 癌痛管理能力

第一階段結束后，受訓社區醫生的癌痛管理能力得分較培訓前提高[（70.13±8.41） vs （53.06±14.10）]，差異具有統計學意義（t=4.496，P=0）。第二階段結束后，受訓社區醫生的癌痛管理能力得分較第一階段結束后進一步提高[（77.06±9.33） vs （70.13±8.41）]，差異具有統計學意義（t=4.656，P=0）。

3 討論

3.1 基于互聯網的癌痛管理閉環的構建使社區醫生能夠替代專科醫生完成癌痛管理

經過基礎培訓和長期合作，社區醫生的癌痛管理知識和能力都得到明顯提高，其知識和能力亦能夠滿足癌痛管理實施。第一階段，經過培訓的社區醫生參加實驗組的癌痛管理，結果實驗組患者的疼痛水平和由專科醫生主導的對照組患者的疼痛水平無明顯差異，說明社區醫生已經可以完成部分癌痛管理工作；第二階段，經過培訓的社區醫生主導實驗組的癌痛管理，結果實驗組患者的疼痛水平較對照組患者（其癌痛管理由未經培訓的社區醫生完成）明顯降低，說明社區醫生已經具備獨立進行癌痛管理的能力。從滿意度的評價來看，經過培訓的社區醫生也獲得了患者很好的認可，因此我們認為基于互聯網的癌痛管理閉環的構建使社區醫生能夠替代專科醫生完成癌痛管理。周敏捷[7]、周艷艷等[12]通過互聯網對社區醫護進行骨質疏松癥（osteoporosis，OP）防治能力培訓，結果表明社區醫護的OP防治能力得到了明顯提高，這與本研究的觀點類似。

3.2 基于互聯網的合作型培訓是一種有效提高社區醫生癌痛管理能力的方法

基于互聯網的癌痛管理閉合的構建為社區醫生提供了基礎培訓+長期合作機會（通過互聯網邊合作邊培訓），即基于互聯網的合作型培訓模式。研究后發現參加實驗組癌痛管理的社區醫生的癌痛管理能力得分有了明顯提高，實際管理中也得到患者的充分認可，說明基于互聯網的合作型培訓是一種有效提高社區醫生癌痛管理能力的方法。分析原因，我們認為是多方面的。首先，合作型培訓更符合人的記憶規律。艾賓浩斯遺忘曲線顯示學習1個月后人的記憶量只剩21.1%[8]。接受合作型培訓的成員在完成基礎培訓的1個月內不僅會參加首次病例討論，而且很有可能會實現和專家團隊的首次合作（在線會診或向下轉診），討論和合作中的知識回顧顯然能更多地保存學習記憶量。其次，合作中的實戰應用和專家指導能更好地幫助成員理解和掌握知識點。另外，合作中的約束和要求會促進成員進行更多的自主學習。高圓圓[9]、楊麗[13]和楊晶晶等[14]所在的綜合醫院均和社區醫院合作進行慢病管理，結果社區醫護的慢病診治能力均得到了明顯提高，這些研究的結論均和本研究一致。

3.3 構建基于互聯網的癌痛管理閉環具有良好的可行性

基于互聯網的癌痛管理閉環通過互聯網就可以對社區醫生進行培訓并和其進行合作。其中就培訓來說，互聯網培訓較傳統的定點定時培訓具有明顯的便利性。互聯網在我國當今社區已經高度發達，尤其是智能手機和微信等交流軟件的廣泛使用，使得老百姓充分享受到了遠程交流的便利。互聯網培訓可以節省大量的人力物力，尤其是時間，這對日常工作原本就繁忙的醫務人員來說很重要。另外，基于互聯網的癌痛管理閉環也彌補了專科醫生和社區醫生在原來癌痛管理工作的不足。一方面，當前專科醫生仍主要通過電話等工具進行包括癌痛管理在內的腫瘤隨訪，存在不能直接接觸患者的不足。癌痛管理閉環中社區醫生的線下工作正好彌補了此項不足。另一方面，當前社區醫生的癌痛管理工作中也存在不足，如專業知識、能力相對不足。專科醫生的專業培訓和指導也正好彌補了其不足。因此，我們認為構建基于互聯網的癌痛管理閉環具有良好的可行性。陳曉萍等[15]將移動技術應用在骨質疏松延續護理中，謝秋燕等[10]將QQ群應用在體檢延伸服務中，均證明具有良好的社會經濟效益，與本研究基本一致。

本研究構建基于互聯網的癌痛管理閉環，即通過互聯網實現雙向轉診，并和社區醫生建立合作，共同管理癌痛患者。雖然在癌痛管理閉合的構建初期，癌痛管理團隊要花更多的時間為社區醫生提供基礎培訓和管理期間的指導，但是之后的社區醫生能更好地分擔專科醫生的癌痛管理工作，因此認為這是值得推廣的模式[16-20]。

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（收稿日期：2018-06-11）