山西 119個縣全部推行“一體化”

為解決優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的內生動力問題，山西省從2015年提出縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革思路。截至2017年10月底,全省119個縣醫(yī)療集團全部掛牌運行。具體方法為，從體制改革入手，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建一個獨立法人的醫(yī)療集團，實行行政、人員、財務、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理。并將縣域內醫(yī)保實施總額打包付費。

在實現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革的探索中， 山西省組建的醫(yī)療集團最值得稱道的地方在于，不僅實現(xiàn)了縣域內的全面推開，更實行醫(yī)保總額打包付費，采取“總額預算、按月預撥、年終結算”的方式，將核定的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保基金統(tǒng)一打包撥付給醫(yī)療集團。

“七不變” 和“五統(tǒng)一”

為實現(xiàn)縣域內全部醫(yī)療機構一體化，山西省首先強化了政府辦醫(yī)職能：各縣通過健全醫(yī)院管委會工作機制，落實政府領導、保障、管理、監(jiān)督4項責任，保證政府投入規(guī)模只增不減。組建醫(yī)療集團，醫(yī)療集團院長為唯一法定代表人，所屬醫(yī)療衛(wèi)生機構法人資格、單位性質、人員編制、政府投入、職責任務、優(yōu)惠政策、原有名稱等“七不變”。各醫(yī)療集團對人員編制統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調配，統(tǒng)一使用。

此外，山西還建立了醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，授權縣（市、區(qū)）對醫(yī)療服務價格進行動態(tài)調整。建立藥械供應保障新機制，在優(yōu)先采購使用基本藥物的前提下，實行縣鄉(xiāng)村三級藥品目錄、議價、采購、配送、結算的“五統(tǒng)一”管理。

在縣域醫(yī)療集團內部，山西省各縣采取醫(yī)療集團院長負責制，院長擁有人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理自主權。逐步取消縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機構行政級別、領導職數(shù)，打破行政職務、專業(yè)技術職務終身制，醫(yī)療集團對所需適宜人才自主招聘，按程序核準備案。

同時，發(fā)揮醫(yī)療集團優(yōu)勢，推進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，工作重心下移，縣級醫(yī)院提高常見病、多發(fā)病診療能力和急危重癥患者搶救能力，普通門診要下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。組建醫(yī)療集團人力資源、財務管理、醫(yī)保管理等管理中心，整合建立醫(yī)療集團醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應、藥品供應保障、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務中心，統(tǒng)一調配醫(yī)技資源，實現(xiàn)區(qū)域資源共享，提高現(xiàn)有資源的使用效率。充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)療集團管理的支撐作用，實現(xiàn)醫(yī)療、公衛(wèi)、健康管理、計劃生育、醫(yī)療保險等信息互聯(lián)互通。各縣還健全了考核評價機制，制定醫(yī)療集團的績效考核標準，考核結果與醫(yī)療集團管理團隊的任免和獎懲掛鉤，與財政補助、醫(yī)保償付、薪酬總量掛鉤。

打包付費將集團擰成一股繩

為了促進縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構一體化改革，2017年10月，山西省醫(yī)改辦、人社廳和衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)《關于深化醫(yī)保支付方式改革促進縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化建設的通知》，提出在全省范圍內全面實施縣級醫(yī)療集團醫(yī)保基金總額預算和打包付費。

山西各地醫(yī)療集團醫(yī)保基金總額預算的制定，是按照各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分級診療病種范圍，以及上年度服務提供情況等，按勞按質確定的，集團內所有衛(wèi)生機構共享年度預算總額。醫(yī)療集團年度預算總額中除預留的服務質量保證金外，其余部分由醫(yī)保經辦機構按月統(tǒng)一撥付給醫(yī)療集團。支付比例要向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，并鼓勵有條件的醫(yī)療集團探索開展按人頭、按床日、按疾病診斷相關分組（DRGs）等多種付費方式，逐步形成多元復合醫(yī)保支付方式。

對于醫(yī)保基金的結算，山西遵照“結余留用、合理超支分擔”的預算，即年度內醫(yī)療集團實際醫(yī)療費用低于總額預算指標的，結余部分由醫(yī)療集團按比例留用；超支部分屬于醫(yī)療衛(wèi)生機構合理增加工作量的，醫(yī)保基金按比例支付，其余超支部分由醫(yī)療集團自行負擔。

通過推進醫(yī)保基金總額預算、打包付費，充分調動和發(fā)揮了縣醫(yī)療集團優(yōu)勢，有利于統(tǒng)籌調配和使用縣域內醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥資源，實現(xiàn)政策疊加效應。有利于建立分工明確、服務銜接的連續(xù)性醫(yī)療服務體系，暢通就醫(yī)渠道，簡化報銷程序。