山西 “一體化”撬動(dòng)縣域綜合改革

文／本刊記者 連 漪 特約記者 郝東亮

從各自為政到“一家親”

距離太原市中心不到30公里的陽曲縣是山西省縣鄉(xiāng)一體化改革的首批試點(diǎn)縣。2017年3月31日，整合了縣人民醫(yī)院、10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和124個(gè)村衛(wèi)生室的陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)正式掛牌運(yùn)營。

集團(tuán)實(shí)行縣醫(yī)管委委托下的理事長（總院長）負(fù)責(zé)制，并逐步實(shí)現(xiàn)了行政黨務(wù)、人事管理、業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)財(cái)務(wù)、藥品耗材采供、績效考核6個(gè)方面的統(tǒng)一，集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了緊密的服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體。用集團(tuán)總院長劉冬的話就是，把過去相互獨(dú)立，各自為政的醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成了現(xiàn)在的“一家親。”

要實(shí)現(xiàn)這種緊密的聯(lián)系，信息化不僅是基層醫(yī)務(wù)人員的助手，為集團(tuán)同質(zhì)化管理奠定基礎(chǔ)，更是推進(jìn)縣鄉(xiāng)一體化的重要支撐。組建集團(tuán)后，原來不收住院病人的陽曲縣侯村鄉(xiāng)衛(wèi)生院，新增了十幾張住院床位。該院內(nèi)科醫(yī)生賈建華一邊為記者演示電腦上的分級(jí)診療和居民健康檔案系統(tǒng)，一邊說，“通過這個(gè)系統(tǒng)，我們可以向上級(jí)醫(yī)院發(fā)起檢驗(yàn)標(biāo)本送檢請(qǐng)求，收到標(biāo)本之后，上級(jí)醫(yī)院會(huì)給出解讀報(bào)告并通過系統(tǒng)回傳。”此外，集團(tuán)的信息化平臺(tái)和系統(tǒng)還包括遠(yuǎn)程影像中心、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)病理中心、遠(yuǎn)程心電中心、遠(yuǎn)程會(huì)診培訓(xùn)中心、家庭醫(yī)生手機(jī)App等。

同時(shí)，陽曲縣還牽住了醫(yī)保這個(gè)“牛鼻子”，集團(tuán)率先在太原市實(shí)行了醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制度。具體做法是，按照上一年度醫(yī)保實(shí)際統(tǒng)籌支付的總費(fèi)用（包括省外就醫(yī)部分），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保增加5%、職工醫(yī)保增加1%，計(jì)算之后的醫(yī)保費(fèi)用交給集團(tuán)管理。出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，40%用于集團(tuán)發(fā)展，60%用于人員激勵(lì)。

劉冬告訴記者，醫(yī)保支付方式改革后，集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式發(fā)生了巨大變化，首先表現(xiàn)在從“要我控費(fèi)”變?yōu)椤拔乙刭M(fèi)”。其次，集團(tuán)的績效考核管理也隨之調(diào)整，由過去的“掙得下”轉(zhuǎn)向“省得下”。此外，集團(tuán)的醫(yī)療服務(wù)模式也從“以疾病治療為中心”向“以健康促進(jìn)為中心”轉(zhuǎn)變。

體制上“破舊立新” 機(jī)制上“精準(zhǔn)繡花”

從陽曲縣起步，山西省縣鄉(xiāng)一體化改革已然遍地開花。山西省政協(xié)副主席、原省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春認(rèn)為，此項(xiàng)改革從體制上“破舊立新”、在機(jī)制上“精準(zhǔn)繡花”，變以往的以機(jī)制改革撬動(dòng)體制改革，為從體制改革入手帶動(dòng)相關(guān)機(jī)制的全面改革。

山西一體化改革在體制上的“破”，首先表現(xiàn)為成立縣（市、區(qū)）醫(yī)院管委會(huì)，由縣長擔(dān)任主任，編辦、發(fā)改、財(cái)政、人社、衛(wèi)生計(jì)生為成員單位，醫(yī)管委辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督責(zé)任。其次，縣級(jí)政府統(tǒng)籌整合財(cái)政補(bǔ)助基金，政府投入規(guī)模只增不減。同時(shí)，縣（市、區(qū)）將轄區(qū)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合，組建為一個(gè)獨(dú)立法人醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行“六統(tǒng)一”管理。此外，集團(tuán)與三級(jí)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行三級(jí)聯(lián)動(dòng)的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

這種“破”還表現(xiàn)在，進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度，普通門診下沉到基層機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位編制統(tǒng)籌使用，醫(yī)療集團(tuán)專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）組成簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以家庭為單位全覆蓋。同時(shí)，授權(quán)縣（市、區(qū)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。推廣陽曲經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)行醫(yī)保總額打包付費(fèi)上突破。在藥械供應(yīng)保障機(jī)制方面，優(yōu)先采購使用基本藥物的前提下，實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)五統(tǒng)一管理。

體制上大刀闊斧的改革帶來了機(jī)制上的調(diào)整。比如，山西推動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。實(shí)行醫(yī)療集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，擁有人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、運(yùn)營管理自主權(quán)。改革人事編制管理制度，逐步取消縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政級(jí)別、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，打破行政職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制。現(xiàn)有縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一調(diào)配。改革薪酬制度，按照“兩個(gè)允許”的要求，合理確定醫(yī)療集團(tuán)績效工資總量和薪酬水平，醫(yī)療集團(tuán)在核定的績效工資總量內(nèi)進(jìn)行自主分配。改革醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行機(jī)制，組建醫(yī)療集團(tuán)人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保管理等管理重心，對(duì)所屬單位進(jìn)行統(tǒng)一管理，并整合建立醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、藥品供應(yīng)保障、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務(wù)重心，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享；改革考核評(píng)價(jià)機(jī)制，制定醫(yī)療集團(tuán)的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果與集團(tuán)管理團(tuán)隊(duì)的任免和獎(jiǎng)懲掛鉤，與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保償付、薪酬總量掛鉤。

實(shí)現(xiàn)“三升三降” 引發(fā)五個(gè)轉(zhuǎn)變

數(shù)據(jù)顯示，改革后，山西省前兩批39個(gè)試點(diǎn)縣的縣域就診率達(dá)到89.2%，門急診總?cè)舜瓮仍鲩L10.8%，住院總?cè)舜瓮仍鲩L4.7%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次和住院人次分別增長14.98%和8%；群眾滿意度提升到85%以上，縣級(jí)醫(yī)院門急診患者次均費(fèi)用同比下降3.4%，自費(fèi)比例同比下降6.4%。初步實(shí)現(xiàn)了“三升三降”，即基層服務(wù)量、服務(wù)能力、群眾滿意度“三提升”，群眾負(fù)擔(dān)“三下降”。

同時(shí)， 山西正向著“三融合三促進(jìn)”邁進(jìn)。“三融合”是指，醫(yī)療集團(tuán)設(shè)立公共衛(wèi)生管理中心，把過去分離的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)有機(jī)融合；縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生計(jì)生隊(duì)伍深度融合，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)。此外，實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)防為主、健康扶貧“三促進(jìn)”。

一體化改革還引發(fā)了“五轉(zhuǎn)變”，即縣委書記、縣長向爭當(dāng)醫(yī)改“施工隊(duì)長”轉(zhuǎn)變，健康保障由浪費(fèi)性醫(yī)療服務(wù)向節(jié)約型健康管理轉(zhuǎn)變，健康服務(wù)由醫(yī)衛(wèi)分離型服務(wù)向全方位、全生命周期轉(zhuǎn)變，人才技術(shù)由向上“虹吸”向優(yōu)質(zhì)資源下沉轉(zhuǎn)變，群眾看病習(xí)慣由往上跑找專家向家庭醫(yī)生基層首診轉(zhuǎn)變。

據(jù)悉，前兩批試點(diǎn)縣的普通人群簽約率為49%，重點(diǎn)人群達(dá)70%，鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)上有了上級(jí)支撐、待遇有了集團(tuán)保證，服務(wù)更有積極性，縣域分級(jí)診療新格局初步形成。

目前，山西的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革“兩步走”的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋的第一步目標(biāo)。第二步，也就是要2020年，山西正向著實(shí)現(xiàn)整個(gè)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更加科學(xué)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革更加順暢，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、效率和活力進(jìn)一步提升等目標(biāo)前進(jìn)。