局部晚期胃癌根治術后輔助放療研究進展

任曉躍 趙紅 馮謝敏 胡云峰 趙紅（通訊作者）

（延安大學附屬醫院 陜西 延安 716000）

臨床研究表明，局部晚期胃癌手術預后相比早起胃癌預后差，但手術仍是治療局部晚期胃癌最有效方法。同時有關局部晚期胃癌術后輔助治療也已被大量臨床試驗證實是有效的，確實可以提高患者總體生存[1]。2001年美國研究報告了同步放化療(CRT)作為局部晚期胃癌根治術后標準輔助治療的新方法[2]。本文闡述了局部晚期胃癌根治術及術后放療的研究進展。

1.D1與D2清掃術

目前人們對有關胃周解剖及淋巴引流規律已經有很全面深入的了解，現已知道胃區域淋巴結可以分為第1至20站以及第110站、第111站和第112站淋巴結。在第1至20站之間會有亞組分型比如第4a站等。在所有的淋巴結分站中，近距離淋巴結站是由第1站至第12站以及第14v站構成，其他剩余淋巴結站區構成遠距離淋巴結站區。當腫瘤侵犯食管時，第19、10、110以及第111站淋巴結易發生轉移的區域淋巴結[3]。胃癌極易發生淋巴結侵犯以及局部復發。當腫瘤侵犯的程度越深，其區域淋巴結越容易受侵。這也是外科醫生非常重視有關淋巴結清掃方式及范圍的主要原因。國外研究表明D2清掃術并沒有延長患者的生存期而且D2清掃術患者的死亡率更高[4]。D2清掃術與D1清掃術相比可以降低胃癌患者局部區域復發率以及胃癌相關死亡率[5]。所以截止到目前為止，國內外研究人員已在 D2標準胃癌根治術上達成共識。對于可手術切除的局部晚期胃癌患者，D2清掃術應該在有經驗以及規模較大的醫療中心開展，如脾臟不受累，不推薦聯合脾臟切除。

2.D1和D2清掃術后放療

過去近40年間，大量臨床試驗對胃癌術后輔助治療的最佳模式進行了積極的探索，然而早起的臨床研究結果并不盡人意。近年來研究人員發現胃癌輔助治療胃或區域淋巴結的臨床復發有明顯的下降趨勢[6]。同時也發現胃癌患者的T分期較晚以及淋巴結受侵個數多，此外同步放化療能清除局部區域復發的亞臨床病灶，沒發現化放療的不良反應[7]，進一步證實了同步放化療在局部晚期胃癌治療中的地位[8]。因此D2根治術后同步放化療與術后單純化療相比，D2根治術后同步放化療具有淋巴結轉移陽性且有從術后同步放化療中生存方面的優勢。然而為了明確胃癌 D2 清掃術后同步放化療的作用及可能從術后同步放化療中獲益的人群，仍需設計良好的隨機對照臨床試驗進行研究。

3.術后放療靶區范圍

3.1 胃癌術后局部區域的復發可優化靶區范圍

研究胃癌術后局部區域的復發規律對于優化靶區范圍有重要作用。臨床實踐表明胃癌根治性手術(＜D2淋巴結清掃)并未行術后輔助放療的局部晚期患者，可以看出淋巴結陽性患者具有從術后同步放化療中獲益的傾向，故淋巴結狀態或以后將成為研究D2術后放療價值的重要切入點。

3.2 術后放療靶區指南存在問題

放療計劃需考慮三個因素：靶區的變化、呼吸運動和治療中心的經驗。雖然很多情況符合RTOG和EORTC所建立的指導原則，但靶區的可變性仍然很大。這與胃癌原發腫瘤部位的分期不同，淋巴結轉移幾率的不一致，以及不同手術類型、周圍正常組織器官照射劑量限制和不同放療技術的影響有關。為此應積極開展更多胃癌局部區域復發規律相關的研究，明確不同復發高危人群的復發風險和失敗部位，指導靶區范圍的優化，不斷完善胃癌術后靶區勾畫指南。

4.現代放療技術

近年來隨著三維適型放射治療、調強放射治療、容積調強弧形治療及螺旋斷層放療等新技術的發展， 精確治療成為可能。更優化的靶區劑量分布有利于保護正常組織器官、減輕早期和晚期不良反應。所以人們在優化的靶區范圍的基礎上聯合科學的放療技術以降低放療相關不良反應來提高局部區域控制、改善生存情況，同時這也為進一步發展局部晚期胃癌術后放療提供了良好的舞臺。

5.總結

局部晚期胃癌術后的標準治療為同步放化療，但仍需要解決一系列臨床問題。隨著精準醫學時代的到來，新型胃癌分子分型以及胃癌靶向藥物的深入研究為今后局部晚期胃癌術后同步放化療治療開創了全新的領域，放療作為局部治療手段在胃癌個體化治療時代的作用令人期待。

[1]熊波，馬莉，張慶.隨機分析評估對照試驗對新輔助化療在治療胃癌中的作用[J].2014，32(6):272-84.

[2]Joo MK, Park JJ.最新精準治療胃癌:用最佳的量身定制的治療方法[J].2016, 22(19):4638-5009.

[3]日本胃癌協會.胃癌分類:英文第三版[J].2011,14(2):101-122.

[4]Cuschieri A,Weeden S.切除病人胃癌D1和D2后的生存:手術試驗外科合作小組[J].1999,79(5):1522-1530.

[5]Songun I,Putter H,Sasako M.外科治療胃癌:隨訪荷蘭全國性D1D2的試驗結果[J].2010,11(8):439-449.

[6]Dunn JA, Ward LC,Allum WH.五年隨訪英國胃癌癥組輔助放療或化療切除試驗[J].1994,343(9):1309-1312.

[7]Macdonald JS,Smalley SR,Benedetti J.化放療手術與單純手術相比,胃腺癌食管交界處的應用[J].2001, 345(15):725-730.

[8]Smalley SR,Benedetti JK,Haller DG.放化療后Ⅲ期試驗根治性胃癌切除術的觀察.2012,30(13):2327-2333.