單孔和三孔胸腔鏡在肺癌根治術中的應用效果比較

靳智勇 郭占林 康世榮

[摘要] 目的 分析單孔與三孔胸腔鏡行肺癌根治術的臨床療效、相關事件指標及對視覺模擬評分（VAS）的影響。方法 選取2016年1月～2018年1月在內蒙古醫科大學附屬醫院接受治療的100例肺癌患者臨床資料，按不同術式分為觀察組與對照組，每組50例，對照組行三孔胸腔鏡肺癌根治術，觀察組行單孔胸腔鏡肺癌根治術，比較兩組手術情況、疼痛、血清檢測指標。 結果 與對照組比較，觀察組出血量、引流量明顯減少，切口長度、引流管留置時間、住院時間均明顯縮短（P < 0.01）；觀察組術后第1、3、5天的VAS評分均低于對照組（P < 0.01），術后血清C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）含量均少于對照組（P < 0.05），術后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標均高于對照組（P < 0.01）；觀察組并發癥發生率低于對照組（P < 0.05）。 結論 與三孔胸腔鏡肺癌根治術比較，單孔胸腔鏡肺癌根治術具有微創、出血量少、恢復快、并發癥少等優勢，并能徹底清除淋巴結，對患者術后機體的應激、免疫狀態的刺激均較輕，是治療肺癌的有效術式。

[關鍵詞] 單孔胸腔鏡；三孔胸腔鏡；肺癌根治術；VAS評分；并發癥

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0120-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy， related incident index and visual analogue scale （VAS） scores of single and three-hole thoracoscope applied in radical lung cancer surgery. Methods The clinical data of 100 patients with lung cancer treated in the the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from January 2016 and January 2018 were selected. According to different surgeries performed， they were divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. Patients in the control group received radical lung cancer surgery with three-hole thoracoscope， while those in the observation group received radical lung cancer surgery with single-hole thoracoscope. The situation of surgery， pain， detected serum indicators were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the blood loss and drainage volume were less， and the length of incision was shorter， the indwelling of drainage tube and hospitalized time were shorter in the observation group （P < 0.01）. The VAS scores at the 1st， 3rd and 5th day after operation in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.01）. The postoperative content of C-reactive protein （CRP） and proealcitonin （PCT） in the observation group were less than those in the control group （P < 0.05）. The postoperative levels of IgA， IgG， IgM， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.01）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with radical lung cancer surgery with three-hole thoracoscope， single-hole thoracoscopic surgery has advantages of smaller invasion， less blood loss， more rapid recovery and fewer complications， it can completely clean lymph nodes， and causes less impact on the patients′ stress and immune status after surgery. It is effective surgical method.

[Key words] Single-hole thoracoscope； Three-hole thoracoscope； Radical lung cancer surgery； VAS scale； Complications

在肺部惡性腫瘤中，肺癌極為常見，其發病率、死亡率逐年呈遞增趨勢，其病變位置在支氣管黏膜上皮[1]。

近幾年，電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic，VATS）因其具有微創、疼痛輕、恢復快、應激少等優勢，在胸外科領域中應用廣泛，且受到醫患雙方的共同認可[1-4]。VATS手術包括3孔或4孔，無論術式大小，對患者免疫功能產生影響，并可增加感染率，影響術后恢復[5]。隨著微創醫療技術的逐步完善，單孔胸腔鏡手術（Uniporal-VATS）在肺癌根治術中逐漸展開，該術式僅保留單個操作孔，無輔助性操作孔，能減少胸壁神經、周圍組織損傷，并降低術后疼痛，亦能達到良好的治療效果[6]。為此，本研究以內蒙古醫科大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）接診的肺癌患者為研究對象，研究單孔、三孔胸腔鏡根治術的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月在我院接受治療的100例肺癌患者臨床資料，納入標準：經胸CT或MRI、術后病理檢查均證實肺癌，且符合《中國原發性肺癌診療規范》[7]中肺癌診斷標準；肺癌TNM分期均為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；具有根治術指征；均自愿接受根治術（全肺切除+系統淋巴結清掃術）；家屬同意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：胸腔鏡禁忌證；中央型肺癌，需中轉開胸術；嚴重器質性疾病；遠處癌轉移；術前放化療史；重癥外傷或手術史，有累及血管或過大腫瘤等。按不同術式分為觀察組和對照組。觀察組50例，男女比例為36∶14；年齡26～59歲，平均（45.21±10.21）歲；病灶切除部位：右上肺、右中肺、右下肺分別為9、14、10例，左上肺、左下肺分別為8、9例。對照組50例，男女比例為39∶11；年齡25～61歲，平均（46.05±11.07）歲；病灶切除部位：右上肺、右中肺、右下肺分別為12、10、9例，左上肺、左下肺分別為8、11例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械 10 mm 30°鏡頭（STOZE內鏡，Olympus），德國蛇牌3D腔鏡配套系統：電勾、超聲刀、長彎吸引器、其他腔鏡器械等。

1.2.2 手術操作 兩組均擺放健側臥位，行雙腔氣管插管全麻，術中健側肺建立單側通氣。對照組行三孔胸腔鏡肺癌根治術：在腋前線第4肋間、腋中線第7肋間、腋后線第7肋間分別作約2、1～2、3～5 cm的操作孔，肺葉及肺段切除、縱隔淋巴結清掃術在完全電視胸腔鏡下完成。采用一次性直線切割縫合器切割肺靜/動脈、支氣管，再予絲線雙道結扎，然后予超聲刀離斷，使用hemlock夾閉處理，按個體葉間裂發育狀態決定處理順序。淋巴結清掃包括肺門、肺內、縱隔淋巴結。觀察組行單孔胸腔鏡肺癌根治術：在腋中線第5肋間作切口約4 cm，肺葉及肺段切除、縱隔淋巴結清掃術在完全電視胸腔鏡下完成，其他與對照組相同，兩組術畢前觀察胸腔有無出血，溫生理鹽水注入胸腔，麻醉師行膨肺處理，檢查肺部是否漏氣；術后置入胸管引流，20F胸管在三孔手術中留置于腹中線第7肋間操作孔，在單孔手術中留置于操作孔近腋中線一側，并行抗感染、靜脈鎮痛等基礎治療。

1.3 觀察指標

①手術情況：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃量等。②術后疼痛情況。③血清學指標：取兩組術前、術后外周靜脈血3 mL，裝于EDTA抗凝試管內，30 min內置于4℃下離心處理，行酶聯免疫法測定血清C反應蛋白（CRP），行電化學發光法測定血清降鈣素原（PCT）。④免疫功能指標：取兩組術前、術后空腹靜脈血3 mL，置于EDTA抗凝管內，離心處理，使用流式細胞儀測定外周血體液、細胞免疫指標，包括免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。⑤術后并發癥情況。

1.4 評價標準

根據視覺模擬疼痛評分（VAS）標準對術后疼痛進行評估，總分0～10分，分值與疼痛程度呈正比[8-9]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間、淋巴結清掃量比較差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組術中出血量、術后引流量均少于對照組，切口長度短于對照組，引流管留置時間、住院時間均短于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組術后疼痛情況比較

術后隨著時間的延長，兩組患者VAS評分逐漸降低。同時期比較，觀察組VAS評分低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組血清學指標比較

術前兩組CRP、PCT水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后兩組CRP、PCT水平均較本組術前升高（P < 0.01），觀察組術后CRP、PCT水平均低于對照組（t = 3.8398、4.4173，均P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組免疫功能指標比較

術前兩組IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標差異均無統計學意義（P > 0.01）；術后兩組IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標均較本組術前降低（P < 0.01），觀察組術后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組（t = 5.0345、8.3391、13.7500、12.1316、9.6755、4.0492，均P < 0.01）。見表4。

2.5 兩組術后并發癥比較

觀察組術后并發癥合計發生率低于對照組（P < 0.05）。見表5。

3 討論

在氣胸手術治療中，單孔、三孔胸腔鏡的治療效果相當，但單孔胸腔鏡能減少患者術后疼痛及胸壁損傷，更具安全優勢[10-11]。國外研究顯示，單孔胸腔鏡應用于肺癌根治術中的安全性、可行性均較高，既能用于肺葉切除，還能用于難度系數較高的肺段、Pancoast瘤切除及肺動脈重建[12]。目前，臨床針對單孔、三孔胸腔鏡在肺癌根治術中的應用較少展開研究，但上述兩種術式在臨床療效、疼痛程度、術后預后等方面均值得展開探討，為日后肺癌根治術的實施提供有效的幫助。

3.1 肺癌根治術應用單孔胸腔鏡更具有手術優勢

在本研究中，結果顯示兩組手術時間、淋巴結清掃量比較差異無統計意義，觀察組術中出血量、術后引流量均少于對照組，切口長度小于對照組，引流管留置時間、住院時間均少于對照組，這與周珉等[13]研究結果相似，由此表明，與三孔胸腔鏡比較，肺癌根治術應用單孔胸腔鏡能減少患者術中出血量及術后引流量，且術后引流時間縮短，能加快患者術后恢復，縮短住院時間；而兩者的淋巴結清掃量無統計學差異，提示兩種手術的治療效果相當。在單孔胸腔鏡術中，雖然手術切口小，手術操作增加了難度，但手術時間并未延長[14]。

3.2 肺癌根治術應用單孔胸腔鏡有助于減輕疼痛及減少并發癥

本研究結果顯示，觀察組術后第1、3、5天的VAS評分均低于對照組，這與顧家榕等[15]研究結果相似，由此說明，肺癌根治術應用單孔胸腔鏡能減輕患者術后疼痛，降低并發癥概率，為患者術后康復創造了良好機體狀態。原因分析可能是：與三孔胸腔鏡術式相比，單孔胸腔鏡術式只需切開1個肋間操作孔，對皮膚、肋間肌肉及神經的損害減少，且器械呈90°進入胸腔，能避免壓迫肋間神經，可降低肋間神經損傷率，從而減少術后疼痛[16]。由于患者術后疼痛減少，間接地增強了患者的咳嗽能力，有利于肺復張，加快胸腔內殘腔清除，進而減少肺炎等并發癥，加快機體恢復[17]。

3.3 肺癌根治術應用單孔胸腔鏡能減輕患者機體應激及對免疫功能的影響

CRP是非特異性免疫指標，是判斷機體損害程度的重要指標[18]。PCT是降鈣素前體，當機體感染細菌、真菌后，體內PCT含量呈遞增趨勢[19]。另外，在機體免疫功能指標中，CD3+、CD4+、CD8+均屬于T淋巴細胞亞群，CD4+/CD8+的比值降低，說明機體處于免疫應答能力較弱的狀態，免疫功能受到抑制[20]。IgG是機體免疫球蛋白，可以預防感染類病癥；IgM則是機體體液免疫應答時反應最早的抗體，當機體感染或受損，體內IgM含量會增多。本研究結果顯示，兩組術后CRP、PCT含量較術前有所增加，術后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標均有所降低；但是，觀察組術后CRP、PCT含量低于對照組，IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標則高于對照組，這與羅洞波等[20]研究結果相似，由此可知，肺癌根治術應用單孔胸腔鏡雖可引起機體炎性反應，影響機體免疫狀態，但這種影響程度小于三孔胸腔鏡，手術傷害較低。這是因為單孔胸腔鏡術式的手術切口明顯少于三孔胸腔鏡術式，能夠防止破壞胸背部肌肉、神經，從而減輕患者術后疼痛，降低應激性，故減少了對患者機體免疫狀態的影響[21-24]。

綜上，肺癌根治術應用單孔、三孔胸腔鏡治療的效果相當，但單孔胸腔鏡提高了手術的安全性，不僅能減少術中出血量，縮短住院時間，減輕患者機體疼痛，降低并發癥概率，還能減輕患者術后炎性反應，降低手術對于機體免疫功能的不良影響。另外，受樣本量、時間等因素限制，關于患者術后生活質量，有待進一步展開研究。

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（收稿日期：2018-06-01 本文編輯：金 虹）