論“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”如何適用

嚴(yán)麗娟

（225300 江蘇省泰州市海陵區(qū)人民法院 江蘇 泰州）

【基本案情】

原告為恒聯(lián)信息公司的員工。2016年7月15日，恒聯(lián)信息公司在被告處投保國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（A型）（2013版）、國壽附加綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、國壽附加綠洲意外住院定額給付團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。恒聯(lián)信息公司依法足額繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2016年9月29日，被告出具保險(xiǎn)合同變動清單，增加被保險(xiǎn)人劉會濤即本案原告。

2016年10月2 日，原告的左眼在工作期間遭受意外傷害。2016年10月11日，原告因左眼視力下降至復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診。2016年10月19日至10月24日期間，原告在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院住院治療，其傷情被診斷為左眼角膜穿孔，次日，原告行左眼角膜穿孔傷修補(bǔ)術(shù)。原告因治療花去住院費(fèi)用8570.19元，門診費(fèi)用19346.23元，其中人體器官摘除、保存、運(yùn)輸、檢驗(yàn)費(fèi)17229.99元。

【案件焦點(diǎn)】

（1）保險(xiǎn)責(zé)任中約定的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”是否屬于無效條款；

（2）不屬于醫(yī)保藥品名錄的人體器官源及其手術(shù)費(fèi)應(yīng)否賠付。

【法院裁判要旨】

江蘇省泰州市海陵區(qū)法院人民法院審理認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)為：被告要求在當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)核定原告醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)否支持？

本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同應(yīng)符合對價(jià)平衡原則，即保險(xiǎn)人與投保人之間互負(fù)債務(wù)，互為對價(jià)，保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)客觀上等于保險(xiǎn)人承擔(dān)危險(xiǎn)所需之代價(jià)。本案中，被告與恒聯(lián)信息公司成立團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)關(guān)系，附加意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，該費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)約定保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任限定在被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合該種保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)理算需要考慮被保險(xiǎn)人社會醫(yī)療保險(xiǎn)情況，以及被告提交的團(tuán)體保險(xiǎn)投保單中對被告現(xiàn)任醫(yī)保情況核實(shí)為“無”，表明被告應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任與其收取的保費(fèi)相平衡，并未免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)義務(wù)，故對原告認(rèn)為該條款為無效條款的主張，本院不予支持?，F(xiàn)原告作為被保險(xiǎn)人要求被告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)尊重保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的約定，即在當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)核定原告的醫(yī)療費(fèi)。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定，保險(xiǎn)人主張被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，但不能提供相關(guān)證據(jù)證明的，由保險(xiǎn)人承擔(dān)不利的法律后果。本案中：①因醫(yī)保藥品名錄中并無器官源及其手術(shù)費(fèi)用的相關(guān)項(xiàng)目，即眼角膜及眼角膜修補(bǔ)手術(shù)費(fèi)在醫(yī)保范圍內(nèi)無同種類或同功能可使用的藥品替代，故可免除保險(xiǎn)人的舉證責(zé)任，對被告拒絕賠付人體器官摘除、保存、運(yùn)輸、檢驗(yàn)費(fèi)17229.99元的主張，本院予以支持。②對于原告發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)用10686.43元，有門診病歷、出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)分類賬予以佐證，現(xiàn)被告認(rèn)為醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用為9508.49元，拒絕支付超過部分1177.94元，其僅提供核算的費(fèi)用明細(xì)清單，并未舉證證明醫(yī)療費(fèi)中的哪些藥品系非醫(yī)保用藥，以及非醫(yī)保用藥如何按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付，故對被告拒絕支付1177.94元的主張，本院不予支持。根據(jù)特別約定，扣除免賠額100元后，余額10586.43元按賠付比例90%計(jì)算為9527.79元。③至于原告主張的配鏡費(fèi)300元，因不屬于醫(yī)療費(fèi)范圍，故本院不予認(rèn)定。綜上，被告應(yīng)在費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)金額內(nèi)給付原告9527.79元，在定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)金額內(nèi)給付原告500元，合計(jì)10027.79元。

江蘇省泰州市海陵區(qū)法院依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十四條、第二十三條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十九條之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司泰州市分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告劉會濤保險(xiǎn)理賠款10027.79元。

二、駁回原告劉會濤的其他訴訟請求。

【法官后語】

本案爭議焦點(diǎn)主要在二個方面：

（1）保險(xiǎn)責(zé)任中約定的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”是否屬于無效條款？在人身保險(xiǎn)合同和責(zé)任保險(xiǎn)合同中，往往存在諸如“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的保險(xiǎn)條款，實(shí)務(wù)中一般簡稱為“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”。因醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款對保險(xiǎn)公司在賠償限額內(nèi)的責(zé)任進(jìn)行了限定，即保險(xiǎn)公司對國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付，則該條款符合免責(zé)條款的特征。既然屬于責(zé)任免除條款，則應(yīng)按照《保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定由保險(xiǎn)人盡提示和明確說明義務(wù)。本案中，因該條款設(shè)置在保險(xiǎn)責(zé)任的約定內(nèi)，對于保險(xiǎn)責(zé)任的約定應(yīng)尊重雙方當(dāng)時在訂立保險(xiǎn)合同時的真實(shí)意思表示，且保險(xiǎn)人在承保時收取的保費(fèi)已經(jīng)區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率及賠付金額等方面予以區(qū)別對待，符合對價(jià)平衡原則。同時，保險(xiǎn)人對該免責(zé)條款雖未通過加黑加粗或單獨(dú)提醒的方式進(jìn)行提示，但其所舉“投保人及被保險(xiǎn)人聲明”可以確認(rèn)其對免責(zé)條款已盡明確說明義務(wù)，因明確說明義務(wù)大于提示，則應(yīng)當(dāng)視為其已盡提示義務(wù)。綜上，本案中的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”對被保險(xiǎn)人生效。

（2）不屬于醫(yī)保藥品名錄的人體器官源及其手術(shù)費(fèi)應(yīng)否賠付？原告因意外事故導(dǎo)致左眼角膜穿孔，其進(jìn)行眼角膜移植的手術(shù)費(fèi)為17229.99元。因人體器官源及其手術(shù)費(fèi)用不屬于醫(yī)保藥品名錄，即無醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品進(jìn)行替代，而該費(fèi)用卻屬于原告治療必須產(chǎn)生的損失，則是否應(yīng)當(dāng)適用公平原則由保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任成為本案的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，首先，人體器官源及其手術(shù)費(fèi)因人體器官的稀缺性等特征而普遍較昂貴，適用公平原則要求保險(xiǎn)人承擔(dān)賠付義務(wù)，則會使保險(xiǎn)人所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)處于不確定狀態(tài)，同時打破了保險(xiǎn)人將來給付的保險(xiǎn)賠償金與投保人在投保時支付對價(jià)之間的平衡，違反對價(jià)平衡原則。其次，《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第十九條設(shè)定時基于的合理期待原則是基于被保險(xiǎn)人的一般合理期待，投保人在為被保險(xiǎn)人購買案涉保險(xiǎn)時，系為了填補(bǔ)因傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)損失，其目的是作為社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的替代品，因此被保險(xiǎn)人的一般合理期待即應(yīng)在社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，而人體器官源及手術(shù)費(fèi)不在醫(yī)保藥品名錄內(nèi)，則要求保險(xiǎn)人支付該部分費(fèi)用不僅不符合保險(xiǎn)人的合理期待，亦超過了被保險(xiǎn)人的一般期待，容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。綜上，人體器官源及其手術(shù)費(fèi)用因在醫(yī)保范圍內(nèi)無同種類或同功能可使用的藥品替代，不屬于醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，保險(xiǎn)人可拒絕支付該部分保險(xiǎn)金。