鼻內鏡下帶蒂黏膜瓣轉移式淚囊鼻腔造孔術治療急性淚囊炎的臨床效果及安全性觀察

黃碧文 勞國光 姚衛蘭

【摘要】 目的：探討鼻內鏡下帶蒂黏膜瓣轉移式淚囊鼻腔造孔術治療急性淚囊炎的臨床效果及安全性。方法：選取2017年2月-2018年5月本院眼科收治的急性淚囊炎患者37例（37只眼）作為研究對象，所有患者均給予鼻內鏡下帶蒂黏膜瓣轉移式淚囊鼻腔造孔術治療，分析其臨床療效、一次性引流管使用、術后24 h情況觀察及處理，以及淚囊區皮膚瘢痕情況。結果：本研究37例（37只眼）患者在手術過程中，20例（20只眼）因淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常使用一次性淚道引流管（淚道硅膠管），使用率為54.05%。32例（32只眼）產生療效，臨床總有效率為86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率為67.57%；有效7例（7只眼），有效率為18.92%；無效5例（5只眼），無效率為13.51%。術后24 h內，鼻腔內疼痛23例（23只眼）僅給予觀察處理；眼部磨澀不適18例（18只眼）僅給予觀察處理；鼻孔或咽部少量滲血31例（31只眼）僅給予觀察處理；2例（2只眼）鼻部滴血/咽喉咳血較多，給予鼻孔填塞。將健康眼淚囊區皮膚與患眼進行比較，其中美觀滿意31例（31只眼），美觀不滿意6例（6只眼），淚囊區皮膚瘢痕美觀滿意率為83.78%。結論：鼻內鏡下帶蒂黏膜瓣轉移式淚囊鼻腔造孔術是治療急性淚囊炎的理想方法，療效肯定，患者對于淚囊區皮膚瘢痕美觀滿意率較高，受到患者的青睞，建議在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】 鼻內鏡； 帶蒂黏膜瓣； 鼻腔造孔術； 急性淚囊炎； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and safety of nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer of dacryocystorhinostomy in the treatment of acute dacryocystitis.Method：A total of 37 patients （37 eyes） with acute dacryocystitis admitted in ophthalmology department of our hospital from February 2017 to May 2018 were selected as the study objects.All patients were treated with nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer of dacryocystorhinostomy.The clinical efficacy，use of disposable drainage tube，observation and treatment of 24 hours after operation and skin scarring in the lacrimal sac area were analyzed.Result：A total of 37 patients （37 eyes） in this study，20 cases （20 eyes） were treated with disposable lacrimal duct drainage tube （lacrimal duct silicone tube） because of lacrimal puncta stenosis，occlusion and lacrimal sac abnormality during operation，the utilization rate was 54.05%.32 cases （32 eyes） had curative effect，the total clinical effective rate was 86.49%.Among them，25 cases （25 eyes） were cured， the cure rate was 67.57%；7 cases （7 eyes） were effective，the effective rate was 18.92%；5 cases （5 eyes） were ineffective，the ineffective rate was 13.51%.Within 24 h after operation，23 cases （23 eyes） of nasal pain were treated only by observation；18 cases （18 eyes） of ocular astringency were treated only by observation；31 cases （31 eyes） of nasal or pharyngeal bleeding were treated only by observation；2 cases （2 eyes） of nasal bleeding/throat hemoptysis were more and nasal stuffing was given.The skin of healthy eyes in the lacrimal sac area was compared with that of affected eyes.Among them，31 cases （31 eyes） were aesthetically satisfactory，6 cases （6 eyes） were aesthetically unsatisfactory，and the aesthetically satisfactory rate of skin scar in the lacrimal sac area was 83.78%.Conclusion：Nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer type of dacryocystorhinostomy is an ideal method in the treatment of acute dacryocystitis.The curative effect is certain. The patients have a higher satisfaction rate for skin scars in the lacrimal sac area，which is favored by patients.It is suggested that it be popularized and applied in clinic.

【Key words】 Nasal endoscopy； Pedicled mucosal flap； Nasal perforation； Acute dacryocystitis； Safety

First-authors address：Tangxia Hospital of Dongguan，Dongguan 523721，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.010

急性淚囊炎是臨床上眼科常見的急性感染性淚道系統疾病，患者表現為流淚、流膿，不同程度的流淚、流膿，淚囊區出現紅、腫、熱、痛，淚道沖洗示阻塞，體溫升高，患側的耳前淋巴結腫大[1-2]。肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、流感嗜血桿菌均是急性淚囊炎的常見致病菌，若不能給予有效、快速的治療，極易誘發眶蜂窩組織炎，尤其是免疫力低下、感染控制不理想患者易發展為膿腫、膿毒癥、敗血癥，威脅患者的生命[3-4]。因此對于急性淚囊炎患者要及時給予有效的治療，控制病情的進一步發展[5]。本文旨在探討分析鼻內鏡下帶蒂黏膜瓣轉移式淚囊鼻腔造孔術治療急性淚囊炎的臨床效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年5月本院眼科收治的急性淚囊炎患者37例（37只眼）作為研究對象，納入標準：（1）均為單眼急性淚囊炎；（2）均表現為不同程度的流淚、流膿，淚囊區出現紅、腫、熱、痛，淚道沖洗示阻塞；（3）均有慢性淚囊炎病史；（4）均耳前淋巴結腫大且壓痛。排除標準：（1）合并嚴重的全身疾病或者精神及神經疾病；（2）無法耐受、拒絕手術治療；（3）已使用其他藥物進行治療。其中左眼20例，右眼17例；男11例，女26例；年齡34～85歲，平均（55.92±8.34）歲；18例（18只眼）既往患眼存在慢性淚囊炎，

5例（5只眼）另一眼合并慢性淚囊炎，3例（3只眼）另一眼合并淚道阻塞，4例（4只眼）存在激光淚道疏通手術史；所有患者均未出現膿毒癥、敗血癥、眶蜂窩組織炎等并發癥，均知曉本次研究、自愿接受研究術式治療，并簽署知情同意書。該研究已經醫院倫理學委員會審查批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后完善實驗室、影像、超聲等相關檢查，對于高血糖、高血壓疾病患者應及時控制好血糖、血壓，術前48 h采用頭孢類、氨基糖苷類抗感染治療，抗感染使用地塞米松磷酸鈉注射液[生產廠家：上海現代哈森（商丘）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H41021924]

20 mg+200 mL 0.5%葡萄糖溶液靜脈滴注，行鼻內窺鏡檢查確認中鼻道、鼻中隔的情況[6]。

1.2.2 手術方法 患者取仰臥位，全麻氣管插管，采用1‰腎上腺素棉片收縮患側鼻腔黏膜，鼻內鏡下在中鼻甲附著處前端淚囊區黏膜用鐮狀刀做

1.0 cm×1.5 cm的弧形黏膜切口，于切口處分離骨膜，形成一黏膜瓣，將黏膜瓣往上翻，暴露上頜骨額突及淚骨前部。咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，分離淚骨前部并將其鉗除，形成直徑約為1.0 cm的骨窗，將骨緣修整光滑，暴露淚囊內壁。用3.2 mm眼科角膜穿刺刀縱行切開淚囊前沿，擴張切口，讓膿液流出，然后往上往下剪成“]”型黏膜瓣，將黏膜瓣往后翻，將上方鼻腔黏膜瓣往切口前端拉，并覆蓋前端裸露骨質。淚囊腔填塞凡士林紗條引流，若出現淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常則放置引流管[7-8]。

1.2.3 術后處理 抗生素積極抗感染治療（主要依據淚囊膿性分泌物的藥敏試驗結果），5 d后淚囊區的急性炎癥完全消失后，停止使用糖皮質激素，術后3 d將凡士林紗條或者引流管拔除，并使用慶大霉素、地塞米松沖洗淚道，患者出院后1周回醫院復診，沖洗淚道和鼻內鏡檢查，將引流出的血痂清理干凈，以免吻合口出現狹窄、閉鎖[9]。

1.3 觀察指標與判定標準 分析所有患者的臨床療效、一次性引流管使用、術后24 h情況觀察及處理，以及淚囊區皮膚瘢痕情況。臨床療效判定：治愈為患者術后眼部流淚、流膿等臨床癥狀基本消失，行淚道沖洗示通暢，鼻內窺鏡檢查示淚道造瘺口完好；有效為患者術后眼部流膿癥狀基本消失，偶有流淚的癥狀，行淚道沖洗示通暢或者在加壓后通暢，鼻內窺鏡檢查示淚道造瘺口狹窄、增殖，無效為患者術后眼部流膿、流淚癥狀無改善，行淚道沖洗示阻塞，鼻內窺鏡檢查示淚道造瘺口關閉[10]。總有效=治愈+有效。淚囊區皮膚瘢痕影響程度判定：將健康眼淚囊區皮膚與患眼淚囊區皮膚進行比較，尤其是淚囊區皮膚瘢痕、色素沉著對外觀的影響，美觀滿意為兩側眼部淚囊區對稱，患眼淚囊區未出現明顯的瘢痕和色素沉著；美觀不滿意為兩組眼部淚囊區不對稱，患眼淚囊區皮膚攣縮，出現瘢痕和色素沉著。

2 結果

2.1 患者的一次性引流管使用情況分析 本研究37例患者（37只眼）在手術過程中，20例（20只眼）因淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常使用一次性淚道引流管（淚道硅膠管），使用率為54.05%。

2.2 患者的臨床療效分析 本研究37例患者（37只眼）中，32例（32只眼）產生療效，臨床總有效率為86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率為67.57%；有效7例（7只眼），有效率為18.92%；無效5例（5只眼），無效率為13.51%。

2.3 患者術后24 h情況觀察及處理分析 術后24 h內，患者鼻腔內疼痛23例（23只眼）僅給予觀察處理；眼部磨澀不適18例（18只眼）僅給予觀察處理；鼻孔或咽部少量滲血31例（31只眼）僅給予觀察處理；2例（2只眼）鼻部滴血/咽喉咳血較多，給予鼻孔填塞。

2.4 患者的淚囊區皮膚瘢痕情況分析 將健康眼淚囊區皮膚與患眼進行比較，其中美觀滿意31例（31只眼），美觀不滿意6例（6只眼），淚囊區皮膚瘢痕美觀滿意率為83.78%。

3 討論

淚囊炎是臨床上眼科的常見病和多發病，屬于淚道系統的感染性疾病，農村人群為淚囊炎的高發人群，其中女性的發病率高于男性[11]。其主要發病機制是由于淚管阻塞，淚囊中的細菌不斷生長、繁殖誘發化膿性炎癥，慢性淚囊炎急性發作期稱之為急性淚囊炎，多數患者有溢淚史，但也有少部分患者無溢淚史突然發病，其主要致病菌為毒力強的肺炎球菌、鏈球菌，表現為流淚、流膿，不同程度的流淚、流膿，淚囊區出現紅、腫、熱、痛，淚道沖洗示阻塞，體溫升高，對患者的日常生活造成嚴重的影響[12]，若不給予有效的治療易造成病情加重，甚至出現膿腫、膿毒癥、敗血癥，對患者的生命造成威脅。

在鼻內窺鏡技術廣泛應用于眼科手術治療之前，臨床上對于急性淚囊炎基本采取抗感染等保守治療，不予采用手術治療，避免因為手術而造成炎癥擴散，引發難以控制的全身感染，危及患者的生命，待急性炎癥完全消失后才能給予鼻腔淚囊吻合術治療[13]。既往急性淚囊炎治療的基本原則：抗生素給予全身或者局部抗感染治療，并使用理療、熱敷、藥敷等，鼻腔黏膜收縮滴劑促進黏膜收縮，告誡患者禁止擤鼻。國內研究文獻報道，鼻淚管置管、切開引流、激光、淚管探通排膿、穿刺、引流等均可以治療急性淚囊炎，在一定程度上可以緩解患者的臨床癥狀，但是以上方法治療周期長，可能造成炎癥遷移久而不愈，導致患者住院時間過長，部分患者需要二次手術治療，通常治療的患者淚囊區皮膚會留下瘢痕，增加患者的心理負擔，出現自卑等負性心理情緒，影響其社交和日常生活，難以從根本上解決疾病病因，患者的痛苦不能一次性解決[14-15]。

近年來隨著微創醫學理念和技術逐步完善，鼻內窺鏡技術在臨床上的應用也日益完善，同時影像學、器械的不斷進步更新與發展，鼻內窺鏡技術在臨床上的應用領域也更加廣泛，鼻內窺鏡淚囊鼻腔吻合術（endonasal endoscopy dacryocystorhinostomy，EES-DCR）被越來越多的應用于治療急性淚囊炎，臨床研究證實與傳統淚囊鼻腔吻合術相比，EES-DCR手術時間縮短、術中出血量減少、手術失敗率降低、皮膚瘢痕發生率低，患者對于美觀的滿意率提高[16]，是治療急性淚囊炎的理想手術方法。EES-DCR與現代外科手術的微創要求相符合，不斷從疾病的根本出發一次性解決病因，緩解患者的臨床癥狀，而且控制炎癥擴散，降低對患者皮膚外觀的影響[17]，本研究采用鼻內鏡下帶蒂黏膜瓣轉移式淚囊鼻腔造孔術治療，將健康眼淚囊區皮膚與患眼淚囊區皮膚進行比較，其中美觀滿意31例（31只眼），美觀不滿意6例（6只眼），淚囊區皮膚瘢痕美觀滿意率為83.78%，從研究結果看EES-DCR治療急性淚囊炎患者對于淚囊區皮膚瘢痕美觀滿意率較高，受到了廣大女性患者的信賴。EES-DCR治療急性淚囊炎手術過程較復雜，術中精細的操作要耐心和仔細，術前、術中、術后要處理得當，降低手術的失敗率，提高臨床療效，本研究顯示，37例患者（37只眼）中，32例（32只眼）產生療效，臨床總有效率為86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率為67.57%；有效7例（7只眼），有效率為18.92%；無效5例（5只眼），無效率為13.51%。從研究結果看EES-DCR治療急性淚囊炎患者臨床療效較高，改善患者的臨床癥狀。EES-DCR治療急性淚囊炎手術過程中是否需要置管要依據患者淚道情況，若患者存在淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常，則需要置入一次性淚道引流管（淚道硅膠管），提高手術的成功率，本研究37例患者（37只眼）在手術過程中因淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常中20例（20只眼）使用一次性淚道引流管（淚道硅膠管），使用率為54.05%。與傳統外路鼻腔淚囊吻合術治療急性淚囊炎相比具有以下優勢：（1）鼻內窺鏡下手術，無須在患者面部行切口，炎癥不會擴散，減少皮膚傷口引起瘺道形成，避免傷口不愈合[18]；（2）術后患者流淚、流膿的癥狀會迅速緩解，進入正常生活；（3）面部不行切口、皮膚瘺道形成減少，可以減少皮膚留下瘢痕，不影響患者的美觀；（4）手術的同時還可以處理其他鼻部疾病[19]；（5）鼻內窺鏡下直達病變部位，減少對淚囊及周圍組織的感染；（6）患者對于手術的反應應激性較多，術后可以在鼻內窺鏡下及時復查并處理相關不良病變，促進手術成功率的提高；（7）術前頭孢類、糖苷類抗生素積極抗感染，并加用糖皮質激素，既可以減輕局部炎癥，緩解疼痛，又可以消除腫脹，促使淚小管重新開放，利于淚道引流和手術時探針的插入；（8）術后繼續抗生素抗感染治療和停用糖皮質激素，有效避免了因為長時間使用糖皮質激素而引起的免疫力下降[20]。

綜上所述，鼻內鏡下帶蒂黏膜瓣轉移式淚囊鼻腔造孔術治療急性淚囊炎的理想方法，療效顯著，患者對于淚囊區皮膚瘢痕美觀滿意率較高，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-09-07） （本文編輯：李瑩瑩）