戴麗三治療顫證風痰郁阻型經驗舉隅

云南省中醫醫院，云南 昆明 650000

戴麗三(1901-1968)，云南著名中醫學家，云南省四大名醫之一，繼承家學，博覽醫典，除繼承其父戴顯臣的學術思想和臨床經驗外，對四大經典和歷代名家著作均有深入研究。《戴麗三醫療精選集》一書，是戴麗三老師臨證40余年的研究成果和醫療經驗,他生前整理醫案和按語初稿，后由子女組成整理小組補充完善[1]。

顫證是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現的臨床常見病證之一[2]，但臨床上病證錯雜，遷延難愈，療效欠佳。筆者研習《戴麗三醫療精選集》，發現戴老對顫證的認識不拘泥于教科書及醫家常規的分型，認識到該病屬風痰郁阻發為顫證的也不少見，病機為脾腎陽虛，營衛失調，風痰郁阻，經絡不通，治病重視“標本緩急”，主張“由本及標”治療風痰郁阻型顫證，頗具療效。

1 驗案舉例

《戴麗三醫療精選集》中治療“右肢顫抖”醫案：劉某，男，60歲。患右側手足顫抖不止，歷時2年多，曾經中西醫治療無效。癥見：右手顫抖不已，右手不能取物，亦不能持物。畏寒身重，面色黯暗不澤，精神不振，甚感憂愁。舌苔滑膩，脈象三、五不整。索閱所服中藥處方，多系養血祛風，清熱滌痰之類。此癥時日已久，若再遲延，則有“偏枯”之虞。查其病根在于脾腎陽虛，風痰郁阻。因腎陽即命火，命火不足，火不生土，則脾陽不振，水濕難運，痰濕停滯，阻礙肺胃氣機之宣達。因脾主四肢，肺主一身之氣，脾肺之機能受抑，木氣鼓之，故手足顫抖也。因其標乃風痰，其本在脾腎，故滋陰養血，平肝熄風，非其所宜。根據以上分析，先以壯火扶陽、健脾燥濕、祛風豁痰之劑。用術附湯和鄭欽安姜附茯半湯加味。處方：黑附片60 g，漂白術30 g，生姜30 g(取汁分次兌入)，茯苓15 g，法半夏9 g，炙南星15 g，明天麻9 g，白芥子6 g，甘草6 g。囑服二劑。

二診：藥后精神較好。為求根治，宜予溫腎扶陽、調和營衛、祛風散寒燥濕之劑。因此證不僅腎陽大虛，脾濕不運，而且肺胃氣機郁滯，易致營衛失調，風寒濕邪阻遏經絡不通。若施疏通經絡、調暢氣機之劑，則治病之藥不易到達病所。乃用自擬方附子桂枝獨活寄生湯加南星。處方：黑附片60 g，桂枝9 g，炒杭芍9 g，法半夏9 g，茯苓15 g，川芎6 g，防風9 g，獨活6 g，桑寄生15 g，臺烏9 g，炙南星9 g，甘草6 g，燒生姜3片，大棗3枚。

三診：服二劑，自覺顫抖有所減輕，患者頗感欣慰，要求續為根治。膩苔已退，此乃寒濕化而未凈。由于經絡疏通，脈由三五不整轉為弦大，是脾腎之陽未復也。乃用附子理中湯加味。處方：黑附片60 g，潞黨參15 g，漂白術15 g，干姜15 g，法半夏9 g，茯苓15 g，炙南星9 g，明天麻15 g，代赭石15 g，紫石英15 g，赤石脂15 g，甘草6 g。上方附子溫壯脾腎之陽，理中湯大振中州，執中央以運四旁，此乃理中之旨也，加半夏、茯苓燥濕健脾降逆化痰；南星祛風痰；天麻、代赭石、紫石英、赤石脂鎮肝息風，降逆除濕。

四診：患者連服三劑，顫抖大減，右手已可取物，精神舒暢，情緒飽滿，脈象由弦大而變柔和，舌苔薄膩。此因陽氣尚虛，寒濕未盡。用《傷寒論》附子湯與桂枝湯合方。處方：黑附片60 g，潞黨參15 g，漂白術15 g，茯苓15 g，炒杭芍9 g，桂枝9 g，甘草6 g，生姜9 g，大棗3 g。此方主旨，在于溫扶元陽，補脾化濕，調和營衛，通暢經絡。連服三劑，癥狀消失而收全獲全功。

按：顫抖即顫振，此病方書記載甚少，王肯堂《證治準繩雜病》謂：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也。”王氏分型，有陰血不足，有氣虛，有心虛，有挾痰者。臨床所見，尚有濕熱所致者，此多見于嗜酒之人，證之臨床亦有陽虛所致者，本例即是。根據病史及以往所服方藥，結合現時表現，斷為脾腎陽虛，風痰郁阻。采用壯火扶陽、健脾燥濕、祛風化痰之法，四診得獲全愈。其關鍵性用藥在第三診，方中所用代赭石、紫石英、赤石脂等味，為養肝、祛痰、降逆之要藥，由本及標，故見效迅速。但初診、次診方，是為第三診創造條件，奠定治療基礎的。若不經過這兩個步驟，開始即用第三診處方，則不易有此功效。故臨床治病，應當注意分清標本緩急，做到胸中有數。否則，欲速而不達，事倍而功半，良好的動機，未必會有良好的效果[3]。

2 驗案分析

顫證即顫抖、顫振，是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現，醫家多認為顫證的病機特點為本虛標實，病之本在于肝腎虧虛，病之標在于風、痰、瘀。顫證初起時，多因內風、氣滯、痰瘀、實熱等因素，隨著病情逐漸發展，轉化為虛實夾雜之證，病機主要包括肝陽化風、氣血不足、風痰瘀阻脈絡等，病之初起時主要責之于肝，久病則可波及脾腎等臟[4]。《扁鵲新書》提及“手顫”，提出“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”，認為病機為真元虛損，氣血不足，筋脈失于濡養，不榮而發為顫證，并提出“手足顫搖，終身痼疾”，可見其病難治，認為此病一旦患病，遷延難愈。

本案中劉某歷時兩年多經中西醫治療無效，脈象三、五不整，《素問·三部九候論》云：“形氣相得者生，參伍不調者病”，金棟在《“參伍不調”話房顫》中提到：參伍即三五，其義有二。一指反復類比檢驗，相參互證；二指錯雜、錯亂不諧、參差不齊。據經文之意，參伍不調當指脈象長短錯雜參差不齊，節律凌亂，或大或小或快或慢[5]。《素問·玉機真臟論》記載：“真藏脈見，乃予之期日。……諸真藏脈見者，皆死不治也”，其中，無神之脈象以脈律無序，脈形散亂為主要特征，如脈在筋肉間連連數急，三五不調，止而復作，如雀啄食狀，稱雀啄脈；主要由脾(胃)、腎陽氣衰敗所致，提示神氣渙散，生命即將告終[6]。由此可見，患者脈象三五不整，提示病邪深重，其本在脾腎衰竭。戴老認為，腎陽即命火，命火不足，火不生土，則脾陽不振，水濕難運，濕痰停滯，阻礙肺胃氣機之宣達。因脾主四肢，肺主一身之氣，脾肺之機能受抑，木氣鼓之，故手足顫抖也[3]。前醫治法，多以養血祛風，清熱滌痰為法。患者已脾腎衰竭，養血藥多滋膩易動血，祛風藥多辛散走竄，耗散傷正，加重脾腎衰耗致痰阻愈甚，可致“偏枯”之虞，《靈樞·刺節真邪》提到：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”，可見患者病情較重，病位深，內居于營衛，若繼續失治誤治，則易發為偏枯，預后差矣。

一診中戴老使用術附湯和鄭欽安姜附茯半湯加味，此方以壯火扶陽、通絡豁痰為主，不拘泥于滋陰養血之法，方中無滋補之藥物，重在治本扶陽，且方中除附子、白術、生姜外，均為小劑量，主次分明，一目了然。聯系傅青主用藥特點：輕重配伍，主次分明，升降有序，認為人體陰陽氣血升降有序，脾胃斡旋，濁降清升，心腎(坎離)相交，水升火降，構成人體生理正常的升降出入運動形式，主張用藥輕重配伍，輕者易升重者易降，同用于一方有利于調節升降而直達病所[7]，可見戴老處方思路與其不謀而合，方中重用附子60 g、白術30 g、生姜30 g，重在溫壯脾腎之陽，健脾溫中，治本為主，兼以通絡化痰。

二診中戴老自擬附子桂枝獨活寄生湯，仍是重治本，溫壯脾腎之陽，調和營衛為主，兼以通絡化痰。此方源于桂枝附子湯、獨活寄生湯、二陳湯三方合方加減。一取“桂枝附子湯”溫腎扶陽、調和營衛之功效。附子壯火溫陽、散寒化濕；桂枝、甘草辛溫助陽、甘溫益氣；姜、棗辛甘，行營衛、通津液。二取“獨活寄生湯”祛風濕止痹痛之意，于原方中去當歸、熟地、牛膝、細辛等滋膩耗血藥物，重在通絡化痰。方中獨活、桑寄生除風濕、補肝腎、平補營衛；獨活、防風祛風勝濕，行痹止痛；茯苓健脾利濕；川芎活血行氣；加入臺烏藥行氣散寒，與川芎合用增強行氣止痛之功；白芍與桂枝附子湯中桂枝調和營衛。三為方中加入法半夏，與茯苓、甘草、生姜合用，取“二陳湯”健脾滲濕、理氣化痰之意，加天南星祛風濕化頑痰。天南星為燥濕化痰之要藥，走經絡，偏于去風痰而能解痙止厥，善治風痰證。

三診時患者脈象由三五不整轉為弦大，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載:“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，弦脈提示脾陽衰，大脈提示腎陽衰，仍指向脾腎虛衰，但由三五不整轉為弦大，雖脾腎之陽未復，但提示病退，治療有效。方選附子理中湯加味，戴老用理中湯執中央以運四旁，《黃帝內經》中岐伯曰：“脾者土也。治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也”[8]，《素問懸解·四時刺逆從論五十五》：“脾藏營，營舍意……脾主四肢，四肢之動轉者，意使之也，脾氣虛則中氣不運，四肢失秉，故廢而不用。土者，四維之母，母病子餒，故五臟不安”，表明脾虛可致四肢廢而不用，五臟不安，結合本案，患者二診服藥后顫抖有所減輕，膩苔已退，寒濕化而未凈，脈象由三五不整轉為弦大，考慮脾腎之陽未復，此時投以附子理中湯，附子溫腎壯陽，理中湯培土壯脾。黃元御《長沙藥解》道：“仲景理中湯、丸，用之以消痞痛而止嘔泄，握其中樞，以運四旁也”，戴老取理中湯培土壯脾之意來執中央以運四旁，治療五臟不足，尤其是脾腎不足，此時與一診、二診相較，脾腎之陽漸復，方中加入代赭石平肝潛陽、重鎮降逆。紫石英《本草綱目》載：“上能鎮心，重以去怯也；下能益肝，濕以去枯也”，甘溫能補助腎陽。赤石脂甘溫調中，質重降逆，明天麻走竄通絡，升陽氣，平肝抑陽。天南星通絡祛痰，旨在平肝降逆，祛痰通絡。通過復脾腎之陽，加以平肝降逆，通絡祛痰治法，由本及標，見效明顯。

3 小結

戴老重視分清標本緩急，對顫證的理解不拘泥于歷代醫家的認識，開辟了脾腎陽虛致顫證的新思路，不受常規治法所束縛，辨證從患者實際出發，抓住脾腎陽虛為本，風痰郁阻為標之關鍵病機，在診療過程中，先以扶助脾腎之陽為法，待脾腎之陽漸復后，以附子理中湯加味著重治標，平肝降逆，通絡祛痰，由本及標，以獲全功。《戴麗三醫療精選集》一書中，所舉驗案，所涉理論，為戴老一生經驗總結，值得我們后世細細推敲研習。