閆鏞教授應用烏梅丸治療消渴病并發胃痞驗案

開封市中醫院閆鏞名醫工作室，河南 開封 475000

糖尿病并發胃輕癱的病理生理特點是胃動力下降,胃排空延遲,胃節律紊亂而發病，患者主要表現為腹脹、上腹不適感、早飽、惡心和嘔吐等癥狀。其發生機制尚不十分清楚，目前認為主要是高血糖、代謝紊亂、微血管病變等所致，同時與胃腸道激素分泌異常、小腸細菌生長失衡等也有關[1]。對于該病的治療，現代醫學認為關鍵原則是糾正加劇因素，包括優化血糖控制和維持電解質正常水平，加強營養支持，應用促動力藥物、神經營養劑及對癥處理，必要時進行心理干預、內鏡及外科手術治療等，但對于病程時間較長的患者，療效欠佳[2]。閆鏞教授臨證30余載，二級主任醫師、碩士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，河南省名中醫，擅長中西醫結合治療糖尿病及其急慢性并發癥、心腦血管、胃腸疾病等內科雜病。筆者有幸跟隨閆師學習，受益匪淺，現將閆師應用烏梅丸治療消渴病并發胃痞患者經驗介紹如下。

1 驗案舉隅

趙某，女，54歲，于 2017年 3月18日就診于開封市中醫院內分泌科門診。既往有糖尿病病史5年，體型偏胖，性格焦慮，平素血糖控制欠佳?？崭寡窃? mmol/L，餐后血糖在11 mmol/L，長期服用格列吡嗪5 mg，每日三次，飲食控制較好，運動量少，情緒時有波動，夜眠差。患者訴半年前因家庭瑣事生氣后漸出現胃脘部痞滿，口黏口苦，納呆，時有燒心反酸，頭暈，雙下肢發涼，大便溏薄，每日4～5次，夜尿3～4次，乏力困倦，腰膝酸軟。至當地醫院就診，經檢查后診斷為“糖尿病并發胃輕癱”，先后服用嗎丁啉片、莫沙必利片及營養神經等藥物治療后，未見改善，自測空腹血糖水平在9～10 mmol/L之間，餐后未測,遂轉為中醫診治，至我院就診。查舌質淡紅，苔薄黃膩，脈弦細；查空腹血糖：9.6 mmol/L。中醫診斷:消渴病合并胃痞；證屬“上熱下寒”；治以“清上溫下，疏肝和胃”；方選“烏梅丸”加味。藥物組成:烏梅12 g，桂枝10 g，當歸15 g，黨參12 g，干姜10 g，黃連10 g，黃柏10 g，制附子10 g，細辛3 g，花椒10 g。每日1劑，水煎服。

3月25日二診，訴胃脘痞滿癥狀減輕，納食量較前已有增加，燒心反酸消失，雙下肢發涼明顯改善，時有頭暈，乏力，腰膝酸軟，大便質軟，每日2次，夜寐欠佳，舌脈同前，黃膩苔消退，加炒山藥15 g，川牛膝30 g，遠志10 g。同時血糖水平得到改善，空腹血糖為7.2 mmol/L，繼服7劑。

4月5日三診時，患者訴納食已如平常，胃脘痞滿消失，大便恢復正常，夜尿1～2次，自覺雙下肢發涼感消失，頭暈緩解，眠安，焦慮情緒明顯改善?？崭寡菫?.3 mmol/L，餐后2 h血糖為8.7 mmol/L，繼服5劑，諸癥皆除。

2 按語

閆鏞教授認為該病中醫屬于“胃痞、痞滿”病范疇，病機以樞機不利為主，虛實夾雜，病位以肝、脾胃、腎為主?；颊咔橹静粫?，肝主疏泄，肝氣失于調達，氣機郁滯，致脾胃升清降濁功能失常，腎精失于充養，引起氣血陰陽虛損，津液代謝異常致病。正如《素問·陰陽離合論》曰：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！必赎帪殛幹瓣H”，兩陰交盡，由陰出陽。而厥陰病的本質正是樞機不利，臨床表現出寒熱錯雜之候。在治療中，閆鏞教授指出要注重氣機的調暢，健運脾氣，疏理肝氣，溫補腎氣，使氣機升降出入歸于和順，溫煦內外，通達百脈，以致陰陽平衡。厥陰病主方烏梅丸正是基于機體寒熱錯雜、陰陽不相順接而設的方劑。劉渡舟對此也曾有描述：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽，戴陽可比，皆應歸屬于厥陰病而求其治法[3]。厥陰病烏梅丸證，本質上是由于肝正氣(陽氣血)虛弱，升舉無力，失卻條達之性，而虛風內生，肝木疏泄失調而累及脾腎，實為三陰合病。烏梅丸實為調和肝氣，溫補脾腎，清上溫下，三陰同治，寒溫同調之良方，重在肝脾腎三臟同調，以達水暖土和木達的正常生理狀態[4]。烏梅丸出自《傷寒論》之厥陰病篇，由烏梅、細辛、桂枝、附子、人參、當歸、黃柏、黃連、干姜、川椒、甘草等藥物組成。烏梅丸藥物組方嚴謹，正如《金匱要略·臟腑經絡先后并脈證第一》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之，……”?！秲冉洝吩唬骸拔逦陡髯咂渌?，谷味酸，先走肝；……谷味甘，先走脾；……谷味咸，先走腎”。故烏梅丸處方用藥體現了此病機的特點：烏梅丸中君藥為烏梅，其性酸，入厥陰肝經，配合桂枝、當歸養血調肝；黨參、干姜入脾經溫土補虛，培土制水，調暢脾胃氣滯；黃連、黃柏苦折中焦郁熱，上熱得平；附子、細辛、花椒皆大辛大熱之品歸肝腎暖水溫臟，共奏水暖土和木達之功。

3 小結

閆鏞教授臨證時對疾病的病機把握甚為重視，《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也?！辈C是疾病發生、發展變化及轉歸的機理，也是臨床處方用藥的依據。臨床根據患者病情和機體氣血、經絡等運行狀況，順應寒熱的變化，將烏梅丸中的黃連、黃柏及桂枝、附子、干姜、人參、花椒這些寒涼、溫熱藥的劑量適時進行加減，可以及時調整陰陽順接，疏通氣機，扭轉局勢，往往起到事半功倍的效果。經方的劑量不是恒定不變的，需要依據臨床表里寒熱、虛實陰陽的變化而變化，古云病變藥亦變，猶如給人量體裁衣，臨床可以靈活運用，方能奏效。