不同術式治療慢性下肢靜脈功能不全術后生活質量分析

周亞東+陳幸生+官云彪

[摘要] 目的 比較不同術式治療慢性下肢靜脈功能不全的療效及對患者生活質量影響。方法 方便選取2015年1月—2016年1月期間在該院收治的慢性下肢靜脈功能不全患者164例，根據術式不同分為3組，分別為A組：全程剝脫組；B組：全程激光組；C組：膝上剝脫+膝下激光組。采取模擬視覺疼痛（VAS）評分法和慢性靜脈功能不全調查表（CIVIQ）調查表評定術后疼痛及術后3個月、6個月及1年的生活質量，并隨訪觀察復發情況。結果 A組疼痛VAS評分（2.30±0.986）分高于B組（1.49±0.635）分及C組（1.68±0.692）分，組間對比差異有統計學意義（P<0.05），但B組與C組術后VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。術后3月，A組CIVIQ評分（76.63±6.862）分低于B組（81.62±7.392）分及C組（80.73±5.525）分，差異有統計學意義（P<0.05），但B組與C組組間差異無統計學意義（P>0.05），術后6月及術后1年各組CIVIQ評分均滿意，各組間比較差異于統計學意義（P>0.05），各組隨訪1年均未發現復發。結論 對慢性下肢靜脈功能不全采用不同手術方式，均能獲得滿意的遠期生活質量，減少對膝下淺靜脈的剝脫而采用激光，具有減輕術后疼痛，加快術后康復，快速提升生活質量的積極意義。

[關鍵詞] 慢性靜脈功能不全；生活質量；靜脈腔內激光；剝脫手術

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0098-04

[Abstract] Objective This paper tries to compare the efficacy of different surgical procedures in the treatment of chronic lower extremity venous insufficiency and the effect on quality of life. Methods 164 cases of chronic venous function in the hospital from January 2015 to January 2016 were convenient selected and were divided into three groups， group A： full stripping group； group B： the whole laser group； group C： knee knee stripping + laser group. The simulated visual pain （VAS） score and the chronic venous insufficiency questionnaire （CIVIQ） questionnaire were used to assess the postoperative pain and the quality of life of three months， six months and one year after operation， and the recurrence was observed. Results The VAS score of group A was higher than that of group B and group C[（2.30±0.986）points； （1.49±0.635）points； （1.68±0.692）points，（P<0.05）]， but there was no significant difference between group B and group C （P>0.05）. The CIVIQ scores in group A were significantly lower than those in group B and group C of 3 months after operation （Group A，（76.63±6.862）points； Group B，（81.62±7.392）points； Group C，（80.73±5.525）points；（P<0.05）， but there was no significant difference between group B and group C（P>0.05）. However， there was no significant difference after 6 months and 1 year（P>0.05）. No recurrence was found in each group for one year. Conclusion It is possible to obtain satisfactory long-term quality of life by using different surgical methods for chronic lower extremity venous insufficiency. Reducing the use of stripping great saphenous vein below-knee and instead of laser can reduce postoperative pain， accelerate postoperative rehabilitation and improve the quality of life.

[Key words] Chronic venous insufficiency； Quality of life； Endovenous laser treatment； Stripping Operationendprint

下肢慢性靜脈功能不全（Chronic Venous Insufficiency CVI）是血管外科的常見病與多發病，以淺靜脈曲張、靜脈性跛行、肢體水腫、脹痛、皮膚濕疹、脂質硬化和潰瘍等為主要表現，目前國內治療本病的方法較多，如傳統手術、激光、射頻、微波、硬化劑等，該科治療手式主要采用傳統手術及激光治療，但在不同治療組間采用的方式不同，主要包括3種：①全程剝脫；②全程激光；③膝上剝脫+膝下激光。該研究通過方便收集2015年1月—2016年1月間于該科不同術式治療并獲隨訪的164例患者，采用模擬視覺疼痛（Visual Analogue Scale， VAS）評分評估術后疼痛及按慢性靜脈功能不全調查表（Chronic Venous Insufficiency Questionnaire， CIVIQ）[1]對術后生活質量進行評估，探討不同術式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院血管外科不同治療組收治的慢性下肢靜脈功能不全患者164例為研究對象，CEAP 分級2～4 級，均排除手術禁忌患者，所有入選對象均經過常規體檢、患肢靜脈彩超或下肢靜脈順行造影等檢查后確診且排除其它靜脈血管疾病。164例患者中，男79 例，女85例；年齡28～80歲，平均（57.94±9.47）歲，病程4～30年，平均（12.20±5.18）年；其中左下肢、右下肢分別為88、76；以CEPA 分級，其中C2、C3、C4 依次為24、46、94條。依據上述選取對象臨床治療方案，分為A組：全程剝脫組（46例）、B組：全程激光組（55例）和C組：膝上剝脫+膝下激光組（63例），3組患者年齡、性別、病程、患肢及CEAP[3]分級等一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①CVI的診斷標準參照2015歐洲血管外科學會慢性靜脈性疾病的管理臨床實踐指南[2]；②無合并其他嚴重心血管疾病或心、肝、腎等臟器器質性疾病患者。排除標準：①各種原因導致的繼發性下肢慢性靜脈功能不全；②排除妊娠期、哺乳期患者；③排除研究期間同時或分期行雙下肢CVI手術患者；④排除合并其他嚴重血管疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 程剝脫組（A組） 均行常規全麻，于患者腹股溝皺褶處，沿股動脈內側順皮紋方向行2 cm手術切口，探查并分辨出大隱靜脈入股靜脈位置，于匯入口下方1.5 cm 處行大隱脈靜脈根部結扎， 并將其各主要向下走行分支進行離斷并結扎，于足內踝前沿皮膚皺褶取0.5 cm小切口，游離顯露切口下大隱靜脈主干，縫扎遠端后，大隱靜脈主干采取剝脫器剝脫，下肢其他曲張靜脈行常規小切口剝除，術后給予彈力繃帶加壓包扎止血。

1.3.2 全程激光組（B組） 麻醉方式及大隱靜脈近端高位結扎同A組，另于大隱靜脈內踝處穿刺，直接置入激光光纖送入大隱靜脈近端結扎處斷端，對部分操作困難的可配合泥鰍導絲及4F VER導管送至大隱靜脈近端結扎處斷端，交換入激光纖維并連接激光治療儀，激發激光自上向下以1 cm/s速度回抽光纖燒灼大隱靜脈主干內膜，發射功率、每個脈沖時間、間隔時間分別設定在14 W，1 s 和1 s；其余曲張淺靜脈18 G套管針行穿刺，并導入激光纖維燒灼。術后穿長筒彈力襪連續2周。

1.3.3 膝上剝脫+膝下激光組（C組） 麻醉方式及大隱靜脈近端高位結扎同A組，自大隱靜脈斷端置入剝脫器至膝內側，于此處順皮紋方向行2 cm手術切口，游離顯露切口下大隱靜脈主干，縫扎遠端后，大隱靜脈主干膝上段采取剝脫器剝脫， 另于大隱靜脈內踝處穿刺，置入激光光纖至大隱靜脈膝內側斷端，激發激光燒灼大隱靜脈主干膝下段，其余曲張淺靜脈18 G套管針行穿刺，并導入激光纖維燒灼。術后穿長筒彈力襪連續2周。

1.4 觀察指標

采取VAS（模擬視覺）疼痛評分法觀察3組術后疼痛情況：0～10分，評分越高，疼痛越劇烈；觀察各組患者術后3個月、6個月及1年的生活質量、復發情況。依據CIVIQ將生活質量分成4個維度，主要內容包括下肢疼痛（4個問題）、體能活動（4個問題）、社會活動（3個問題）和精神心理（9個問題）。每個問題答案由輕至最嚴重分成5個等級，分別記為5、4、3、2、1分，總分≥80分表示生活質量滿意，否則即為不滿意?；貞浧诮缍殡S訪期前的4周，隨訪時間為術后3個月、6個月及1年，采取電話隨訪或通知返院復查隨訪。

1.5 統計方法

運用SPSS 22.0統計學軟件包進行統計分析，計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗，對疼痛評分及生活質量評分采用非參數檢驗中的Kruskal-Wallis H檢驗，組間多重比較用Nemenyi秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術后VAS疼痛評分比較

發現B組全激光組及C組膝上剝脫+膝下激光組均較A組全剝脫組低（P>0.05），而全激光組及膝上剝脫+膝下激光兩組VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 3組患者術后生活質量比較

術后3個月，全剝脫組病例平均CIVIQ評分為（76.63±6.862）分，處不滿意范圍（小于80分），低于全激光組病例（81.62±7.392）分及膝上剝脫+膝下激光組病例（81.62±7.392）分，差異有統計學意義（P<0.05），全激光組病例與剝脫+膝下激光組病例術后3個月CIVIQ評平均處滿意范圍（≥80分），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）（表3）；術后6個月，3組患者的病例CIVIQ均值分別為（80.83±5.953）分、（81.62±7.392）分、（81.13±5.416）分，均在滿意范圍（≥80分），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1年，3組患者的病例CIVIQ均值分別為（81.93±6.354）分、（83.20±5.151）分、（82.87±5.793）分，均在滿意范圍（≥80分），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。隨訪1年期間，3組均未發現復發。endprint

3 討論

3.1 關于術后疼痛

目前下肢靜脈曲張手術方法很多，傳統術式為大隱靜脈高位結扎及抽剝術治療，通過對下肢靜脈病變血管行剝離處理，該手術操作對組織創傷嚴重，術后切口多，常伴隨術后患肢疼痛、神經損傷等癥狀[4-5]，該文在CVI術后采用VAS評分評估術后疼痛程度，結果顯示：3組病例中，全激光組及膝上剝脫+膝下激光組VAS評分均低于全程剝脫組，差異有統計學意義（P<0.05），而全激光組及膝上剝脫+膝下激光組VAS評分差異無統計學意義。出現以上結果考慮原因可能是：①下肢靜脈曲張多以膝下淺靜脈曲張為主，過多的剝脫操作明顯增大創傷，靜脈內激光治療術是應用激光光纖對靶血管釋放能量，使靜脈腔內形成蒸汽泡，蒸汽泡產生熱量對靜脈內皮細胞造成損害并出現炎癥反應，導致血栓形成使靜脈管腔閉合并最終纖維化[6]，小心操作能有效減少對周圍組織的誤傷；②解剖學表明在小腿段隱神經和大隱靜脈解剖關系復雜相互接近，術中剝脫大隱靜脈時鉗夾、牽扯或縫扎了伴行的神經纖維[7]，即使有良好的解剖學知識也不足以避免隱神經損傷，過多的剝脫操作增加了神經及周圍組織的損傷機率。

3.2 關于術后生活質量問題

慢性靜脈疾病（Chronic Venous Diseases， CVD）的負擔在于高達30%的患者表現為抑郁癥狀[8]。評估CVD患者的生活質量是對其疾病狀態的完整和徹底評估的組成部分。為了更好地反映 CVI對患者生活質量的影響，Launois[9]提出了生活質量調查表（chronic venous insufficiency questionnaire， CIVIQ），CIVIQ主要是用來反映CVI對患者生活質量影響的程度，各組成成分通過析因分析得到證明，整個調查表的內容、結構、可靠性、有效性及反應性均通過統計學驗證。CIVIQ的多語言和多中心版本已在RELIEF研究中得到應用，顯示了良好的有效性和可重復性[10]。CIVIQ包括社會活動、精神心理、體能和疼痛4個方面，共20項，每個問題答案由輕至最嚴重分成5個等級，分別記為5、4、3、2、1分，總分≥80分表示生活質量滿意，否則即為不滿意。

該文通過CIVIQ問卷分別于術后3個月、6個月及1年對全組患者進行生活質量調查，結果表明：術后3個月采用全激光組及膝上剝脫+膝下激光組生活質量評分均處滿意范圍，且高于全程剝脫組，差異有統計學意義，僅全程剝脫組平均生活質量評分處不滿意范圍；隨著隨訪時間的延長，在術后6個月及術后1年，全組病例的CIVIQ評分均值均在滿意范圍（≥80分），且各組間差異無統計學意義，符合國內外同類研究結果[11-12]，即不同術式均能隨著隨訪時間的研長有效改善患者的遠期生活質量，CIVIQ評分均可大于80分，且各術式的效果間無差異。但在隨訪過程中發現，全剝脫組較之另外兩組，患者較不滿意之處主要體現在精神心理方面中羞于顯露下肢及感到殘疾（踝及足部麻木），這種情況在術后3月尤為明顯，而隨著隨訪時間的延長，這些情況逐漸好轉，體再在CIVIQ評分上表現為術后6個月及1年，全組生活質量均較滿意且組間差異無統計學意義（P>0.05）。而上述結果也從另一方而表明由于全激光或膝下激光創傷小、疤痕少、隱神經損傷發生率相對較低等特點，術后恢復情，能較快的獲得滿意的生活質量，而隨著時間的延長，疤痕及神經得到不同程度修復，遠期均能獲得滿意的生活質量。

綜上所述，該研究認為，不同術式均可使靜脈曲張術后獲得滿意的生活質量，但減少對小腿段大隱靜脈的剝脫，能有效減少創傷，減輕術后疼痛有，加速術后恢復，盡早獲得滿意的生活質量。由于隨訪時間短，1年內全組病例均無復發，遠期復發率是否有差別，需進一步加大病例數及延長隨訪時間。

[參考文獻]

[1] Le MJ，Fiestas-Navarrete L，Katumba K，et al.Psychometric Validation of the 14 items ChronIc Venous Insufficiency Quality of Life Questionnaire （CIVIQ-14）： Confirmatory Factor Analysis[J].European Journal of Vascular & Endovas cular Surgery， 2015， 51（2）：268-274.

[2] Committee W. Management of Chronic Venous Disease： Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery （ESVS） [J]. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery， 2015， 49（6）：678-737.

[3] Vaidyanathan S. Chronic Venous Disorders： Classification， Severity Assessment， and Nomenclature[M].Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs. Springer India， 2015：25-32.

[4] 祁海萍， 申希平. Kruskal-Wallis H檢驗平均秩多重比較在SPSS軟件中的實現[J].蘭州工業學院學報，2015（2）：76-78.

[5] 吳英鋒， 郭建明， 高喜翔，等. 改良高位結扎剝脫術治療大隱靜脈曲張[J]. 中華普通外科雜志， 2016， 31（4）：271-273.

[6] 舒暢， 黎明. 大隱靜脈曲張治療方法合理選擇及評價[J]. 中國實用外科雜志， 2015， 35（12）：1271-1276.

[7] 朱陳. 大隱靜脈曲張術中對隱神經損傷的預防[J]. 基層醫學論壇， 2016， 20（25）：3526-3528.

[8] Onida S， Davies A H， Franklin I. Varicose veins-Who should be referred[J].Phlebology， 2015， 30（2 Suppl）：4-8.

[9] Launois R， Mansilha A， Jantet G. International psychometric validation of the Chronic Venous Disease quality of life Questionnaire （CIVIQ-20） [J]. Eur J VascEndovascSurg 2010， 40：783-789.

[10] 張福先，趙輝.下肢慢性靜脈功能不全的評價方式及臨床應用[J].中國實用外科雜志， 2015， 35（12）：1267-1271.

[11] 崔鵬， 舒暢， 程丹桂，等.腔內激光閉合術和傳統手術治療下肢靜脈曲張的臨床研究[J].中華生物醫學工程雜志， 2016， 20（1）：58-61.

[12] Sk VDV， Biemans AA， De Maeseneer MG， et al. Five-year results of a randomized clinical trial of conventional surgery， endovenous laser ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with great saphenous varicose veins[J]. Br J Surg， 2015， 102（10）：1184.

（收稿日期：2017-08-21）endprint