術前短期大劑量非那雄胺對經尿道前列腺電切術圍術期出血的影響

許開良+程帆+饒婷

[摘要] 目的 術前短期大劑量應用非那雄胺對經尿道前列腺電切術圍術期出血情況的影響。 方法 對2015年6月～2016年12月武漢大學人民醫院泌尿外科收治的擬行經尿道前列腺等離子電切術120例患者根據術前臨床資料進行分組研究，隨機分為三組：對照組（未服用任何藥物）、10 mg組（術前2周每日口服非那雄胺10 mg）、20 mg（術前2周每日口服非那雄胺20 mg），每組40例。所有患者均由同一術者實施手術，分別記錄三組患者手術時間、術中出血量、出血指數、出血強度、術后沖洗液量、術后沖洗時間、術后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、術后最大尿流率以及切除前列腺組織重量，并進行統計學分析比較。結果 所有患者均順利完成手術，三組患者在切除前列腺組織重量、術后IPSS評分及術后最大尿流率等方面，差異無統計學意義（P > 0.05）；相較于對照組，10 mg及20 mg兩組在手術時間、術中出血量、出血指數、出血強度、術后沖洗液體量以及術后沖洗時間等方面顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。相較于10 mg組，20 mg組在手術時間、術中失血量、出血指數、出血強度、術后沖洗時間等方面顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而在術后沖洗液量方面，兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 術前短期大劑量口服非那雄胺（20 mg/d）能夠有效減少經尿道前列腺電切術圍術期出血，縮短手術時間、減少術后膀胱沖洗液量。

[關鍵詞] 非那雄胺；前列腺增生；經尿道前列腺電切術；出血量

[中圖分類號] R697.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0072-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative short-term high-dose application of Finasteride on perioperative bleeding of transurethral resection of prostate. Methods From June 2015 to December 2016， 120 patients with benign prostatic hyperplasia （BPH） treated at Renming Hospital of Wuhan University were selected. According to the preoperative clinical data， the total of 120 patients were randomly divided into three groups and the amount of every group was 40. The 10 mg group and 20 mg group respectively took 10 mg and 20 mg of Finasteride daily for two weeks and the control group did not take any durg before the operation. All the operations were finished by the same surgeon and the results of operation time， intraoperative blood loss， amount of bleeding index， the strength of bleeding， postoperative bladder lavage fluid volume and time， postoperative international prostate symptom score （IPSS）， flow rate of the maximum urinary and the weight of removed prostatic tissue should be collected in statistical analysis and comparison. Results All operations were successfully and the three groups of patients had no difference among the aspects of postoperative IPSS， flow rate of the maximum urinary and the weight of removed prostatic tissue （P > 0.05）. Compared with the control group， both the 10 mg and 20 mg groups had statistically significant differences in the aspects of operation time， intraoperative blood loss， amount of bleeding index， the strength of bleeding， postoperative bladder lavage fluid volume and time （P < 0.05）. Compared with 10 mg group， the 20 mg group in the aspects of operation time， intraoperative blood loss， bleeding index， the strength of bleeding and postoperative bladder lavage time decreased significantly with statistical differences （P < 0.05）， and there was no significant difference between the two groups in the aspect of postoperative bladder lavage fluid volume （P > 0.05）. Conclusion The preoperative short-term usage of large doses Finasteride （20 mg/d） can effectively reduce perioperative bleeding， the time of operation and postoperative bladder lavage fluid volume.endprint

[Key words] Finasteride； Benign prostatic hyperplasia； Transurethral resection of prostate； Bleeding volume

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見疾病，且隨著人口老年化加劇，其發病率逐年升高。目前對于前列腺增生治療臨床上主要包括藥物（5α-還原酶抑制劑、α受體阻滯劑及植物制劑）及經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）兩種方法，其中對于中重度BPH藥物治療效果較差，目前主要以TURP手術治療為主。而術中、術后出血作為TURP主要并發癥在一定程度上限制該手術廣泛開展[1]。非那雄胺作為一種5α-還原酶抑制劑，常用于前列腺增生保守治療，效果顯著，而對于非那雄胺對TURP圍術期出血的影響，目前尚無定論[2]。本研究目的是為了探討非那雄胺在術前短期大劑量運用對TURP圍術期出血影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年6月～2016年12月武漢大學人民醫院泌尿外科收治的擬行經尿道前列腺等離子切除術患者120例，年齡58～82歲，平均69歲。根據術前測定的患者年齡、前列腺體積、術前最大尿流率、術前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）[3]、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）等臨床資料隨機分為三組：對照組、10 mg組（非那雄胺10 mg）、20 mg組（非那雄胺20 mg），每組40例患者。三組患者術前臨床資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經藥物保守治療無效；有明確手術指征及手術要求，且無手術及藥物禁忌；服用阿司匹林等抗凝藥物或非甾體類藥物停藥2周以上。排除標準：術前3個月內服用其他性激素類制劑藥物或治療BPH的植物類藥；未得到有效控制的全身性內科疾??；伴凝血功能異常的疾??；伴膀胱結石、膀胱憩室、神經源性膀胱、尿道狹窄；術后病理報告為前列腺癌或其他前列腺疾病者。

1.3 方法

10 mg組術前口服非那雄胺（保列治，杭州默沙東制藥有限公司，5 mg/片）2周，2次/d，每次5 mg；20 mg組術前口服非那雄胺2周，2次/d，每次10 mg；對照組術前不服用任何藥物。術前均完善三大常規、生化、PSA、IPSS、經直腸前列腺彩超檢查。前列腺的體積按公式π/6×左右徑（cm）×上下徑（cm）×前后徑（cm）計算。所有患者采用腰-硬聯合麻醉，由同一醫生完成等離子電切手術，電切功率150 W，電凝功率80 W，以甘露醇作為灌洗液，術中徹底電凝止血，切除范圍均達到前列腺外科包膜，術后使用膀胱沖洗器沖洗出切除的前列腺組織，稱重并送病理檢查，術后三組患者均常規留置F22三腔導尿管，0.9%氯化鈉持續膀胱沖洗，并根據沖洗液的顏色調整沖洗速度（始終保持沖洗液清涼），待肉眼血尿消失后停止膀胱沖洗。術后囑患者絕對臥床休息，三組患者術后均停用抗前列腺增生、抗凝、止血等方面藥物。

1.4 觀察指標

記錄每例患者手術時間、術中、術后沖洗液量、術后沖洗時間、切除前列腺組織重量、術后IPSS評分以及術后最大尿流率；分別計算出術中出血量（ml）=沖洗液血紅蛋白濃度（g/L）×膀胱沖洗引流液體積（ml）/術前外周血血紅蛋白濃度（g/L）[4]；出血指數=失血量/切除前列腺組織重量；出血強度=出血量/手術時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術前資料比較

三組患者術前在年齡、前列腺體積、術前IPSS評分、術前PSA、術前最大尿流率以及術前血紅蛋白等比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者術中、術后資料比較

三組患者在切除前列腺組織重量、術后IPSS評分及術后最大尿流率等方面，差異無統計學意義（P > 0.05）；相較于對照組，10 mg及20 mg兩組在手術時間、術中出血量、出血指數、出血強度、術后沖洗液體量以及術后沖洗時間等顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。對于10 mg、20 mg這兩組的比較，20 mg組相較于10 mg組在手術時間、術中失血量、出血指數、出血強度、術后沖洗時間等方面顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而在術后沖洗液量方面，兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

前列腺增生是一種常見于老年男性良性疾病，極大影響患者生活質量，嚴重者還可能導致腎功能損害、繼發膀胱結石等并發癥。目前對于輕度前列腺增生，可以考慮行藥物保守治療；而對于中重度前列腺增生，藥物治療一般效果差，目前主要以TURP手術治療為主[5]。TURP手術具有創傷少、痛苦少、術后恢復快、術后住院時間短、并發癥少、遠期療效肯定等優點，目前已成為治療前列腺增生金標準[6]，得到廣泛應用。但對于TURP手術，其主要并發癥為術中、術后出血，出現率高達12%[7]，在一定程度上限制了該術式開展，因此對于如何減少術中、術后出血方法探討就顯得尤為重要。

對于前列腺生長，雄激素是重要調控因素，其通過與前列腺組織細胞核上的5α-還原酶相結合轉化為雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）發揮作用，Sharif等[8]研究發現DHT通過誘導前列腺上皮及基質細胞釋放血管活性物質，如血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）進一步促進前列腺血管生長，提高微血管密度（micro vessel density，MVD），從而促進前列腺生長。endprint

非那雄胺作為一種Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，能夠有效地抑制前列腺組織中睪酮轉化為雙氫睪酮，從而抑制前列腺組織細胞增值及分化，促進前列腺細胞凋亡，以達到治療前列腺增生目的。Amory等[9]研究顯示連續使用1年非那雄胺（5 mg/d）后，體內DHT含量下降73%。目前關于TURP術前應用非那雄胺研究較多，主要研究方向集中在TURP術前應用是否應該常規應用非那雄胺及術前使用最適劑量及療程。

關于術前是否應該常規應用非那雄胺，尚存在爭議。Hagerty等[10]首次報道非那雄胺用于TURP術前，研究發現對于大于30 g的前列腺，術前應用非那雄胺2～4個月，其TURP出血率僅為8.3%，而對照組出血率高達36.8%；Kavanagh等[11]研究結果顯示非那雄胺通過抑制睪酮轉化為DHT，降低前列腺組織中VEGF及MVD，在使用非那雄胺2周時前列腺血供明顯減少，在連續使用3個月后，前列腺組織萎縮達30%。Jia等[12]通過構造動物模型應用非那雄胺分析前列腺血供明顯減少。而Lund等[13]研究發現術前服用非那雄胺對減少TURP出血沒有幫助。與此同時Busetto等[14]發現術前服用度那雄胺僅能降低體積>50 mL前列腺組織中VEGF及MVD從而減少出血。對于術前是否常規應用非那雄胺，目前國內外大多數學者認為術前應用非那雄胺可有效降低前列腺血供，減少TURP圍術期出血，而不伴隨明顯并發癥發生，應常規術前應用[15-18]，與本研究結論符合。

關于非那雄胺術前使用最適療程及劑量，目前尚無定論。對于術前應用非那雄胺最適療程探討，目前研究的療程跨度從2周至4個月，且結論各異。Alireza等[19]研究發現術前口服非那雄胺2～4周僅能通過減少前列腺血流灌注，進一步降低TURP術中出血，但對于前列腺組織中MVD、VEGF的含量沒有影響；Donohue等[20]研究發現術前應用非那雄胺療程超過2周相較于2周療程，兩者在降低TURP圍術期出血方面差異無統計學意義。然而Sandfeldt等[21]研究發現術前口服3個月非那雄胺后，前列腺體積較前縮小，但TURP圍術期出血量并沒有減少。對于RURP術前口服非那雄胺療程，目前尚無定論，國內學者推薦TURP術前常規口服2周非那雄胺，以減少圍術期出血[22-23]。對于術前口服非那雄胺最佳劑量探究目前相對較少，何二寶等[24]將術前口服非那雄胺5 mg和10 mg對比發現兩者在減少圍術期出血方面無差別，而本研究結果顯示20 mg組較10 mg組在手術時間、術中失血量、出血指數、出血強度等方面有明顯優勢，以此同時在性功能障礙等相應藥物并發癥發生率方面并未見明顯升高，因此TURP術前常規推薦20 mg非那雄胺短期沖擊治療，能夠有效減少圍術期出血，但對于術前應用非那雄胺最適劑量，還需進一步探索。

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（收稿日期：2017-07-12 本文編輯：任 念）endprint