品管圈降低TURP術后膀胱痙攣的發生率的臨床實踐

高俊平+田海燕+高凱霞+許嬋玲

【摘要】 目的：探討運用品管圈工具對降低TURP術后膀胱痙攣發生率的效果。方法：開展品管圈活動，根據品管圈的十大步驟對TURP術后膀胱痙攣的現狀、原因進行調查分析，并擬定對策，實施后進行效果評價。結果：TURP術后膀胱痙攣的發生率由改善前的64.71%降為改善后的26.00%，膀胱痙攣的程度也有所下降，護士的各項隱性能力得到了有效提高。結論：將品管圈應用到臨床工作中，有效地改善了TURP術后膀胱痙攣的發生，減輕了患者痛苦，順應了創建無痛病房的要求。

【關鍵詞】 品管圈； 經尿道前列腺電切術； 膀胱痙攣

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of incidence rate with cystospasm after transurethral resection of the prostate （TURP） can be reduced by quality control circle（QCC） instrument.Method：Developing the quality control circle，current situations and causes of cystospasm after TURP were investigated and analyzed according to the ten steps of the quality control circle，then solutions were proposed and effects were evaluated.Result：The incidence rate of cystospasm after TURP was reduced from 64.71% to 26.00%.The degree of cystospasm was declined and latent abilities of nurses were improved.Conclusion：Quality control circle activities improve the cystospasm after TURP considerably，ease the pain of patients greatly， which conform fully of the demand of painless wards.

【Key words】 Quality control circle； TURP； Cystospasm

First-authors address：The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.021

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性患者的常見病與多發病，目前治療前列腺增生的金標準手術之一為經尿道前列腺電切術（TURP）[1]。而膀胱痙攣是術后常見的并發癥，通過查閱文獻和護士長查房以及護士在日常臨床工作中也發現，TURP術后膀胱痙攣的發生率高達70%，是導致患者術后疼痛和出血的主要原因之一[2]，而且也增加了患者的痛苦與二次手術的風險，嚴重影響了患者術后的康復[3]。為此于2015年1-8月在山西醫科大學第一醫院泌尿外科開展了以“降低TURP術后膀胱痙攣的發生率”為主題的品管圈活動，旨在以患者為中心，早日解除患者的痛苦，降低TURP術后膀胱痙攣的發生率，進一步提高護理質量和患者滿意度。通過活動的執行和落實取得了良好的效果，現將成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈管理小組并選定主題 成立品管圈小組，圈員11名，其中包括博士1名，碩士4名，本科6名。以飛騰圈為圈名，利用頭腦風暴法，按照531原則評價法從上級政策、可行性、迫切性、圈能力這四個方面進行評分，以最高分為標準將主題確定為“降低TURP術后膀胱痙攣的發生率”。通過查閱國內外的文獻，由醫護協作分別明確了膀胱痙攣的定義、膀胱痙攣發生率與膀胱痙攣的診斷標準。

1.2 活動計劃擬定 圈長負責活動的計劃、實施、檢查及總結，督促小組活動按計劃進行，并對疑難問題給予指導，圈秘書負責會議記錄、資料收集、分析及總結，全體圈員負責活動計劃的制訂、實施、資料收集及效果評價。擬定十大步驟的具體操作時間，從2015年1月1日-8月30日，總共歷時8個月。

1.3 把握現狀 現狀調查：按照制定的診斷標準由護理責班組長和責任護士共同收集從2015年2月2日-4月17日泌尿外科病房TURP術后進行膀胱沖洗的患者102例，采用膀胱痙攣的診斷標準調查分析膀胱痙攣的發生率。研究對象排除標準：（1）采取兩種以上的手術方式（如TURP+TURBT）；（2）術前患者為神經源性膀胱者和不穩定膀胱者；（3）術前患者存在泌尿系感染者；（4）采取其他的電切方式者；（5）曾經采取過電切手術進行二次手術者；（6）術后因活動性出血進行二次電凝止血的患者；（7）術后凝血功能出現異常的患者；（8）術后有認知、溝通障礙或不愿配合的患者。

1.3.1 TURP術后患者膀胱痙攣發生率匯總結果 3個月TURP術后患者膀胱痙攣發生的例數達66例，而2、3、4月份患者TURP術后膀胱痙攣的發生率都高于60%以上。可見在臨床調查中，TURP膀胱痙攣的發生率與文獻資料統計數據相符。

1.3.2 TURP術后患者發生膀胱痙攣次數匯總結果 膀胱痙攣的次數是指患者發生膀胱痙攣時，護士依據診斷標準記錄，從患者術后發生到拔管結束為止，將累計次數如實記錄。此試驗中患者發生膀胱痙攣的次數集中在5～10次，占比例近60% .

1.3.3 TURP術后患者每次發生膀胱痙攣持續時間匯總結果 膀胱痙攣發生持續時間是指患者TURP術后膀胱痙攣癥狀從發生到癥狀結束為止的時間，此試驗中患者每次發生膀胱痙攣持續時間集中在10～15 min，所占的比例為46.97%。

1.3.4 TURP術后患者發生膀胱痙攣天數匯總結果 此試驗中患者發生膀胱痙攣天數集中在0～1 d，1.5～2 d，所占的比例各為42.42%，50.00%。

1.3.5 TURP術后患者發生膀胱痙攣程度匯總結果 根據患者發生膀胱痙攣的癥狀來判斷痙攣的程度，此試驗中患者發生膀胱痙攣的程度主要以中度為主，所占比例為60.61%。因此，從上述結果可以發現，TURP術后患者發生膀胱痙攣從發生例數、發生痙攣次數、持續時間、天數與程度其比例都較高，臨床數據表明了運用品管圈工具改善TURP術后患者發生膀胱痙攣的必要性，勢在必行。

1.4 目標設定 結合查閱的文獻[4-8]，運用經驗法和頭腦風暴法列出引起TURP術后患者發生膀胱痙攣的原因，對發生膀胱痙攣的66例患者全部進行了痙攣因素的查檢。根據查檢結果及柏拉圖80/20法則得出引起膀胱痙攣的主要因素是氣囊尿管刺激、引流管阻塞和沖洗液速度，并將其作為改善重點。通過對目標值的計算，設定TURP術后患者膀胱痙攣發生率由64.71%下降到28.29%。從查閱文獻并結合臨床數據的收集可以看出，TURP術后患者發生膀胱痙攣因素有9個，其中發生率主要以氣囊尿管刺激、引流管堵塞、沖洗液速度為主，分別占50.00%、19.83%、18.10%，因此，從臨床調查數據可以看出，TURP術后患者發生膀胱痙攣的發生率應從以上三方面進行改善。

1.5 解析 針對現狀把握中的三個主要因素分別進行了魚骨圖分析，然后應用特性要因評價表進行打分，分別確定了9個要因，然后在臨床中對9條要因進行真因驗證，最終確定前列腺電切術后發生膀胱痙攣的真因為氣囊注水過多、未及時放松尿管、護士未及時擠捏尿管、尿管堵塞后未及時抽吸、護士巡視病房不到位。

1.6 對策擬定與實施 根據真因提出對策項目，全體圈員就每一評價項目，進行可行性、經濟性、圈能力等對策選定，共計選出五組對策。

1.6.1 針對氣囊注水過多對策 （1）導尿管選取要合適：型號要合適，一般男性為12～14號導尿管，女性為16～20號，小兒8號，如有尿道狹窄、前列腺增生癥患者為10～14號帶導絲的氣囊導尿管[9]。（2）氣囊內注入液體、注水要適宜：液體首選注射用水、無菌蒸餾水，其次為生理鹽水[10]。采取小劑量注水固定比較好，每次注水量男性為10～12 mL，女性為12～15 mL，注水完畢后，向外輕拉尿管有阻力即可[11]。（3）氣囊注水后稍牽拉導尿管，使氣囊與膀胱頸緊密貼合，不要使氣囊漂浮于尿道內口之上以防漏尿[12]。（4）護士勤巡視病房，及時查看患者術后出血情況；出血情況明顯好轉及時通知醫生，將氣囊內生理鹽水給予適量抽出（至少保證氣囊內殘留10～15 mL）。對患者氣囊導尿管注水30～50 mL，術后1 d抽減15 mL的20%含水量，術后第2天抽減15 mL的30%水量，術后第3天抽減15 mL的50%水量，最后氣囊內保留15 mL水量至拔除尿管的遞減氣囊導尿管水量方法能有效預防膀胱痙攣的發生[13]。

1.6.2 針對未及時放松牽引尿管的對策 （1）護士勤巡視病房，及時查看患者術后出血情況；如導尿管氣囊內充水多，牽引重，依據出血情況在術后8～12 h可請醫生指導和幫助減少氣囊內液體，放松牽引壓迫。（2）改變導尿管的引流方向，固定導尿管于下腹部外側或股部上端前側，減少導尿管的彎曲，避免氣囊對膀胱三角區及膀胱頸口的刺激。

1.6.3 針對未及時擠捏尿管的對策 （1）手術中盡量避免損傷尿道及膀胱內黏膜而導致出血，從而避免血凝塊產生。（2）對醫護人員進行規范化培訓，術后2 d之內至少每1小時擠捏一次尿管；（3）術后護理人員加強巡視，嚴密觀察病情變化，擠捏尿管，保持通暢，防止堵管。

1.6.4 針對堵塞后未及時抽吸的對策 （1）術后要保持導尿管引流通暢，減少凝血塊對膀胱黏膜的不良刺激，防止引流管堵塞。（2）密切觀察引流液的顏色及量與性質，如發現引流管扭曲、受壓、折疊、無引流液引出時，應固定引流管位置，擠壓引流管，加快沖洗速度，確保引流管通暢，如無改善，應及時通知醫生處理。（3）對患者及家屬做好健康教育，翻身及坐位時應防止引流管彎曲、受壓，若有血塊堵塞要用注射器抽取生理鹽水反復沖洗導尿管吸出血塊，保持引流管通暢。（4）護士給予培訓導管堵塞處理的相關知識。（5）保持適宜的室溫及沖洗液溫度，病房室溫保持在22～24 ℃，灌洗液生理鹽水的溫度維持在37 ℃[14]，能有效減少前列腺術后膀胱無抑制性收縮，最大限度減少膀胱痙攣的發生，并可使膀胱出血不因沖洗液溫度升高而加重。

1.6.5 針對巡視病房不到位的對策 （1）加強分級護理制度的檢查落實情況，巡視病房是臨床護理工作中的一項重要內容之一，在分級護理中對巡視病房的間隔時間有明確要求[15]。患者入院后醫生根據病情下醫囑，護士站建立一覽表將護理級別標識清楚。另外，建立分級護理巡視卡及輸液巡視卡掛在患者床邊，巡視1次在卡上簽上姓名及巡視時間，使巡視病房落到實處。（2）對全體護士進行培訓，特別是N3以下的低年資護士，培訓并考核沖洗液速度調節的相關知識，提高巡視病房、觀察病情的能力。（3）護士長增加專項督導次數，不定期檢查執行情況，運用經濟杠桿將檢查結果與獎金掛鉤，充分調動每位護士的積極性。這樣既可提高護理質量，又能改善護患關系，同時也提高患者的滿意度[16]。在泌尿外科病房進行了為期1個月的對策實施與檢討，分別對五組對策進行實施，并對每1條對策進行效果評價，每組對策單獨實施，膀胱痙攣的發生率均有所下降，證明五組對策均為有效對策。同時，五組對策共同實施，并進行了PDCA循環。

2 結果

2.1 效果確認-有形成果 通過改善前后膀胱痙攣發生率和程度的對比可知，膀胱痙攣的發生率降低，輕、中、重度的膀胱痙攣均有不同程度的改善。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（26.00%-64.71%）/（28.29%-64.71%）×100%=106.28%。進步率=（改善前-改善后）/改善前=（64.71%-26.00%）/64.71%=59.82%。運用品管圈工具，膀胱痙攣發生率有了明顯的改善，從改善前的64.71%下降到26.00%，膀胱痙攣的程度均有不同程度的改善，見表1、2。

2.2 效果確認-無形成果 運用雷達圖，發現護士的QC手法、協調能力、腦力激蕩、團隊精神、發覺問題等能力均有很大程度的提高，無形成果顯著。

3 討論

實行標準化管理，降低了經尿道前列腺電切術（TURP）術后預防膀胱痙攣的發生率，具體方案如下：（1）患者術畢回房嚴格交接班，了解手術基本情況，觀察患者各項生命體征、麻醉恢復情況、尿管氣囊注水量、有無尿管牽引、出血量。（2）遵醫囑給予持續膀胱沖洗，術日每15～30 min巡視1次病房，觀察病情變化，對前列腺電切術后患者應將尿管引流狀態作為首要觀察指標[17]。護士應妥善固定引流管并保持引流通暢，定時擠壓引流管，預防尿管堵塞。（3）發現堵管及時用20 mL注射器抽吸尿管，必要時用生理鹽水沖管。（4）術后第1天晨為患者搖高床頭15～30 cm，快速沖洗1次，速度為100～120滴/min，沖洗液量為100 mL，防止夜間沉積的血塊堵塞尿管。（5）術后第1天，嚴密觀察出血量，根據尿色調節膀胱沖洗的速度，當尿色為鮮紅色時懷疑有活動性出血，立即通知主管醫生處理；當尿色為深重的暗紅色時，沖洗速度調節為80～100滴/min，尿色變為醬油色或者淺紅色時沖洗速度調節為60～80滴/min；尿色為正常淺黃色或者澄清無色時，沖洗速度調節為40～60滴/min沖洗2 h，然后停止沖洗2～4 h，若尿色一直保持澄清透明無色，與主管醫師溝通，放松尿管牽引，抽出氣囊中的部分液體，保持氣囊內有10～15 mL液體[18-19]。（6）給予正確的飲食指導，術后腸蠕動恢復后即給予流質飲食，并鼓勵患者多吃蔬菜、水果，防止便秘。因為便秘可使腹壓及膀胱內壓升高，誘發膀胱痙攣[20]。

科室護士的整體素質得到了提高，通過品管圈活動，使護理管理由經驗管理向依據循證方法的科學管理轉變，激發了護理人員參與臨床護理管理的積極性，自主地發現問題、解決問題，使護理人員在工作中更好地發揮自己的作用，自身價值感得以提升。充分提高了品管圈員參與護理質量管理的意識，提升了醫院的護理文化水平[21-22]。品管圈各種手法的應用培養了護士的科研能力和創新能力，圈員之間的溝通協調能力提高，團隊合作意識增強，提升了科室護理人員的整體素質，從而促進了護理工作的發展。通過開展品管圈活動，使護士基本掌握了品管圈管理方法與管理工具的使用，根據品管圈活動參與權、自主權及管理權的原則[23]，全體管理圈成員在這次研究中認真參與調查、分工合作、集思廣益、積極主動地做好本職工作，圈長定期組織圈員進行討論、現場調查、數據分析，提高了圈員的組織溝通能力、數據分析與解決問題的能力，實現了護理工作的持續質量管理。

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