創新社區用藥服務模式，建立安全用藥服務機制

張磊+張虹

[摘要] 隨著醫療衛生體制改革的深化和推進，社區用藥在促進人類健康、構筑健康中國方面發揮著巨大的作用。如何有效降低社區用藥行為風險，促進安全、合理用藥，需進一步深入探索分析。本文通過參閱大量文獻資料，結合工作實際，對目前城市社區居民用藥現狀進行回顧性分析，對創新優化社區用藥服務模式、建立安全用藥服務機制進行了有益的探索，有助于進一步降低社區居民用藥行為風險，提升基層醫療用藥水平。

[關鍵詞] 社區居民用藥；現狀及問題分析；安全用藥；對策研究

[中圖分類號] R193 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0153-04

[Abstract] With the deepening and promotion of the medical and health system reform， community drug use plays an important role in promoting human health and building healthy China. How to effectively reduce the risk of community drug use behavior， promote safety and rational use of drugs， need further in-depth exploration and analysis. In this paper， by referring a large number of reference materials， combined with the actual work， the current status of drug use in urban community residents were retrospectively analyzed. It is beneficial to explore and optimize the community drug use service model and establish a safe medication service mechanism， which will further reduce the risk of community residents′drug use and enhance the level of medical treatment at the grassroots level.

[Key words] Community medication； Current situation and problem analysis； Safe medication； Countermeasure research

藥物在保護人類健康、維護社會穩定等方面發揮著巨大的作用，合理、安全、經濟、有效地使用藥物是藥學研究領域永恒的主題。隨著醫療衛生體制改革的深入推進及人類疾病譜的改變，全民醫療衛生服務需求意識逐步增強，精細化服務、精準化用藥已經成為當下藥學服務領域亟待研究的課題。本文通過參閱文獻并結合工作實際，針對社區居民用藥現狀進行回顧性分析研究，以期為進一步創新優化社區用藥服務模式、建立安全使用服務機制提供有益的探索。

1 社區居民用藥現狀

隨著我國醫療衛生體制的改革、社會醫療保險體制的建立、醫療流通體制改革的深入、處方藥與非處方藥分類管理制度的推行及自我保健意識的增強，社區居民用藥更加多樣化。

1.1 自我藥療趨勢日漸凸顯

隨著現代醫學模式的轉變和自我保健意識的增強，越來越多的居民面對疾病及自身健康問題（主要為常見病和慢性病）時會選擇自我藥療。該現象反映了疾病譜正由傳染性疾病轉變為慢性疾病，醫療干預從側重治療轉向預防保健。作為自我醫療的一種重要形式，自我藥療受到諸如教育程度、個人用藥經驗、心理期望、就醫便利可及性、患病時間長短、疾病嚴重程度、收入分配、醫療保險支付等多方面的影響。合理的自我藥療行為對于維護個人健康、有效控制過度醫療費用增長、優化有限的醫療衛生資源配置利用有著積極的意義[1]。但是自我藥療是一種自主用藥行為，由于專業知識的缺乏、理解認知的不足以及用藥依從性低，自我藥療在方便省時的同時也帶來了諸多風險和安全隱患[2]。

1.2 合理用藥及用藥服務需求多樣化

近年來用藥知識的宣傳得到普及，“安全、有效、經濟、合理”的用藥理念深入人心。隨著醫療服務資源轉移及重心的下沉，醫聯體、分級診療模式逐步建立，社區衛生服務將成為醫療工作的主戰場。居民更加注重自身健康和身體素質，綠色、健康、環保、養生等理念日趨受到追捧，對社區衛生服務也提出了更高的期望和要求。有研究表明，超過80%的被調查者期望開展社區用藥知識咨詢活動[3]，其中對社區藥師推薦非處方藥服務的需求率高達95.4%。在相關調查確定的居民期望的多項藥物服務種類中，社區用藥知識講座仍然是接受程度最廣泛的形式，66.38%被調查人群希望開展此服務，并有54.61%的人群表示會參與進來，有31.49%的人群期望開展并建立“慢性病患者藥歷”服務[3]，此外接受網上藥學咨詢活動、藥學服務短信與微信等新興服務形式的呼聲也越來越強烈。在用藥方面居民更加注重關注用藥的細節，對于服用的劑量、用藥時間、療程、禁忌和不良反應、聯合用藥注意事項、價位等基礎用藥信息積極主動進行咨詢和了解。用藥咨詢途徑日趨多樣化，線上線下聯動，微信、微博、QQ、遠程會診等信息交流平臺得到充分發揮。社區藥學服務在現代醫療衛生工作中占有重要地位，對糾正錯誤服藥習慣和降低用藥偏差具有積極作用。然而我國醫療資源分布不均衡，尤其是用藥服務需求潛力巨大的社區日益凸顯欠缺和不足。社區藥學服務水平亟待提高、豐富和完善，合理用藥知識的普及和宣傳推廣需要進一步深入，尤其對于特殊人群的用藥依從性需要進一步強化。endprint

2 社區居民用藥存在的問題分析

2.1 居民用藥知識普遍匱乏，用藥行為不規范，安全用藥形勢嚴峻

用藥行為是指藥品使用者對藥品的認知、觀念、行為習慣等方面表現出來的用藥特征，主要取決于用藥者掌握的用藥知識、對藥物的認知狀況、應對方式或態度等。相關調查研究顯示，居民獲取用藥知識的主要途徑為親友、醫師、藥房工作人員等；用藥的顧慮主要為所用藥物的療效不好、不信任醫師、擔心所用藥物有不良反應等；對用藥的誤區主要有聯合用藥無風險或風險較小、中藥無不良反應、便宜的藥物療效不好、新藥的療效和安全性高于老藥、長期使用藥物不會成癮、只要不濫用抗菌藥就不會產生耐藥性、打針輸液比口服用藥更安全等；用藥依從性差、不合理用藥行為主要包括：自行聯用藥物、隨意使用處方藥、喜歡購買廣告藥、不遵醫囑用藥、漏服錯服或忘服藥物、濫用保健品、缺乏合理用藥意識、隨意增減劑量及療程或自行更換藥物、不關注藥品有效期及不良反應、保存及服用方式不正確等；用藥不規范的原因主要為：居民的用藥知識較匱乏、自我藥療時存在經驗用藥、常以價格或品牌作為用藥的判斷標準、易受新藥及廣告藥品等各種外部因素影響等[4-5]。此外，由于我國醫藥供應的特殊性及抗生素藥物的可及性[6]，社區居民對抗生素的自主用藥普遍，超級菌的出現提示抗生素的濫用已經成為全球性的公共衛生問題。居民用藥行為形勢嚴峻，存在一定的健康風險，主要表現為：不準確的自我診斷導致選擇和使用的藥品不當，藥品不良反應頻頻出現；用藥后可掩蓋病情，錯過或耽誤疾病的最佳治療時間，甚至延誤疾病治療；藥品誤用、濫用現象在一定程度造成資源的浪費和自身健康素質的降低，影響生活質量等。

2.2 社區藥學服務基礎薄弱，合理用藥宣傳教育途徑及用藥咨詢服務平臺不足

隨著醫改的深入，藥品供應重心逐步由醫院藥房向社區衛生服務中心和社會藥店轉移，居民對于社區藥學服務提出了更高的要求[3]，用藥服務需求多樣化，注重個體消費服務差異化、優質化，在尋求用藥基礎服務滿意的同時更加追求精神層面心理期望值及效用的最大化。然而社區藥學服務存在基礎設施及人員配備欠缺、專業知識技術能力弱、服務形式過于單一、主動性服務意識差、創新能力缺乏等情況，社區居民的用藥服務需求更加反映出社區用藥服務存在的不足，加上用藥服務對象專業知識匱乏，信息不對稱等原因，在提供用藥服務能力方面社區藥學還需要全方位改進，進一步加強健康教育、合理用藥宣傳教育普及、用藥咨詢等軟文化服務，加大用藥咨詢服務平臺建設力度，進一步提高社區藥學服務社會公信力和美譽度。

3 創新社區用藥服務模式，建立安全用藥使用機制的對策

3.1 積極開展安全合理用藥健康教育，提高用藥依從性

健康教育是一種非藥物療法[7]，積極開展安全合理用藥健康教育和綜合干預，可顯著提高人們的健康知識水平，引導患者樹立健康意識，提高自我管理的能力，主動掌握一定的疾病知識，樹立良好的健康信念，積極參與健康預防、保健、治療、康復等過程，從多途徑多角度有效促進安全合理用藥，從而有效提升用藥的依從性。社區合理用藥健康教育具有一定的區位優勢，大眾樂于接受，普及推廣顯效，開展活動針對性強且便于集中化、動態化、全過程監測管理。在開展合理用藥健康教育活動方面，應結合患者年齡、文化背景、對知識的接受程度等采取大眾易于接受的宣傳教育形式及教育內容，可定期舉辦合理用藥健康知識宣傳講座，免費提供用藥咨詢，也可采用口頭宣教、觀看PPT、發放宣傳手冊、現場示教等，以增強趣味性和互動性，讓教育更貼近患者用藥實際[7-8]。

3.2 加強社區慢性疾病管理，促進用藥的動態化、持續性管理

慢性疾病是指呈現慢性、進行性發展的一系列疾病[4]，患者用藥治療存在復雜化、長期性等特點。隨著人口老齡化的加速，以高血壓[9-12]、心臟病、糖尿病[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]等為代表的慢性疾病發病率呈現上升趨勢，慢性病用藥管理已經成為社區衛生服務急需解決的實際問題。慢性病治療需要長期、連續、聯合用藥，需要考慮患者的依從性[9]、認知層次、用藥便利性、經濟負擔、靶器官的保護、用藥頻次等，不斷優化和簡化治療方案，注重個體化精準用藥，選擇緩釋或控釋長效制劑，建立患者用藥健康檔案，構建用藥療效的動態監測、追蹤和評價機制，加強用藥跟蹤隨訪管理[15]和使用療效的分析，主動搭建用藥咨詢橋梁，提供諸如手機短信、微信、健康熱線、微博、網站等交流溝通媒介等。規范、合理、有效地使用藥物，可以有效緩解和控制癥狀，延緩和減少并發癥的發生[16]，減少不必要的經濟負擔，提高生活質量和品位。

3.3 重視特殊人群用藥，提升用藥精準化水平

特殊用藥人群主要包括妊娠婦女、哺乳期婦女、新生兒、兒童、老年人、肝或腎功能不全患者、駕駛員等。由于受各種因素影響，導致藥物在特殊人群體內吸收、分布、代謝、排泄過程呈現出明顯的特殊性[17]。目前我國上市藥品缺乏兒童專用劑型和兒童用藥規格，大多數藥品說明書內容多為“暫無兒童用藥資料”“兒童用藥的安全性和有效性尚未確定”“兒童用量酌減”或“遵醫囑”等模糊詞句，導致兒童用藥更易發生不良反應。對于老年人，增齡導致機體內環境改變，藥物在體內的代謝及藥效發生系列變化，藥物的安全范圍變小，藥物反應的個體差異增大，加之老年人多患有多種慢性疾病，服用多種藥物且服藥時間長，用藥更加復雜化。因此，針對特殊人群用藥，應首先明確用藥指證，嚴格掌握適應證，制訂合理適宜的給藥方案；明確用藥目的，密切監測用藥過程；選擇合理的給藥途徑、劑量和療程，根據需要及時調整用藥方案，必要時進行治療藥物監測，設計個性化給藥方案；注意藥物相互作用，權衡利弊用藥，加強用藥指導。

3.4 強化認知、信念，踐行用藥服務模式

由于受諸多因素影響，患者在預防、治療、康復等系列過程中常出現以下情況：說了，但未必聽見；聽了，但未必理解；理解了，但未必能接受；接受了，但未付諸行動；行動了，但未必能長期堅持[18]。這說明樹立正確的治療認知或自我藥療信念和態度[2]并積極踐行對于正確合理用藥有著積極的意義。有研究表明，行為態度和知覺行為是影響自我藥療的重要因素[2]。以心理學為理論基礎的健康信念模式也明確指出，健康信念是人們接受勸導、改變不良行為、采納和促進健康行為的關鍵[18]。因此，首先應在用藥行為引導方面加強對用藥信息獲取途徑的管理，嚴格審核藥品廣告，規范藥品說明書[1]，不夸大宣傳，不使用過多專業術語，用語簡潔明了、通俗易懂，確保居民準確理解并有效接受相關信息[1]。在患者用藥過程中充分發揮個體主觀能動性、強化認知、增強信念并積極踐行，可有效提高用藥的質量和療效。例如，鼓勵和引導患者對個體用藥行為進行記錄和總結以改變不良用藥行為習慣[18]，加強交流以克服恐懼心理，了解用藥副作用以正確規避和降低用藥風險等[19]，不斷強化認知、信念，踐行用藥服務模式。endprint

3.5 創新社區藥學服務模式，提升臨床藥學基層綜合服務水平

藥師是社區醫療服務模式中藥學服務的主體[20]，是居民用藥健康的“守門人”[16]。隨著醫療衛生體制改革的深入推進，社區藥學面臨著更多的機遇和挑戰。在社區藥學服務模式方面，一方面應積極吸取醫院藥學先進、成熟的經驗及專業技術優勢，提升隊伍的素質和水平，搭建雙向溝通橋梁，彌補自身短板；另一方面應積極探索并爭取政策扶持力度，努力改善醫療服務的公益性和可及性[8]，著力提高醫療保險的統籌水平[1]。此外，應充分利用社區用藥的優勢不斷探索和創新，強化社區藥學服務的內涵與質量，拓寬和豐富藥學服務的內容[3]。在提升基層臨床藥學綜合服務水平方面，一方面應不但改善服務設施條件，健全各項規章制度[8]，再造業務流程、降低成本[8]，為做好優質用藥服務提供堅強保障；另一方面積極引進先進技術及理念，如在慢性病用藥管理及成本控制方面應用信息技術[8]以提高服務效率，建立慢性病患者藥歷以逐步提高用藥的精準化水平等。通過藥學評估、藥學教育及藥學隨訪為主線的社區藥學干預，可及時糾正患者的不良用藥習慣，減少用藥偏差，科學制訂出最佳用藥方案，提升合理用藥服務水平。

4 小結

安全合理用藥是藥學服務永恒的主題，社區用藥在藥學服務體系中占據著重要的地位。隨著醫療衛生體制改革的深入、醫療服務模式的轉變、人類疾病譜的多樣化及老齡化進程的加速，大眾自我藥療行為增加、自我保健意識增強，社區用藥將面臨更多機遇和挑戰。在有效保障安全合理用藥的前提下，應不斷創新優化社區用藥服務模式，建立安全用藥服務機制，降低用藥行為風險，強化合理用藥意識，規范合理用藥行為，進一步提升社區用藥綜合服務水平！

[參考文獻]

[1] 雷曉盛，黃明安，王芳，等.武漢市居民自我藥療行為現狀及影響因素調查[J].中國藥房，2017，28（9），1165-1169.

[2] 韓敏，王曉方，許云，等.計劃行為對天津社區居民自我藥療影響研究[J].國外醫學衛生經濟分冊，2017，34（2）：91-94.

[3] 賈元威，沈杰，盧建平，等.三線城市居民用藥情況及社區藥學服務雪球調查分析[J].中南藥學，2014，12（1）：83-86.

[4] 朱丹萍.對社區老年慢性病患者用藥情況的調查分析[J].當代醫藥論叢，2015，13（3）：139-140.

[5] 高波，方宗君，楊容，等.社區高血壓患者合理用藥咨詢信息分析[J].臨床合理用藥，2017，10（19）：106-107.

[6] 李伊婷，宋宇，邵睿臻，等.南通市居民抗生素自我藥療行為及其影響因素[J].中國衛生事業管理，2016，33（1）：39-41.

[7] 劉俁彤.健康教育在糖尿病社區管理中的應用研究[J].醫藥前沿，2017，7（11）：364.

[8] 王躍峰，崔寧，梁國文，等.創新社區衛生服務模式 建立新型運行服務機制[J].實用全科醫學，2007，5（4）：339-340.

[9] 付玉.高血壓藥的社區用藥分析[J].社區衛生管理：繼續醫學教育，2017，31（5）：155-156.

[10] 茍雪英.社區門診高血壓患者不合理用藥情況調查分析[J].基層衛生服務，2017，14（11）：178-180.

[11] 孫明，楊琦，顧洪安，等.2012-2015年徐家匯凌云街道社區高血壓患者用藥情況分析[J].上海醫藥，2017，38（12）：17-20.

[12] 于鳳霞.心理干預對社區老年高血壓患者自我管理行為和生活質量的影響研究[J].中國繼續醫學教育，2017，9（7），217-219.

[13] 廖劍敏，王芳.健康教育在社區糖尿病防控管理中的作用及價值分析[J].醫藥前沿，2017，7（15）：387-388.

[14] 姚艾伶.自我管理對社區COPD患者生活質量的影響研究[J].現代診斷與治療，2017，28（3），550-551.

[15] 王芳，宋俊偉，王新生.社區高血壓患者用藥依從性及影響因素分析[J].中國公共衛生管理，2017，33（2）：214-216.

[16] 潘明峰，朱雪芬，姚玉麟，等.2015年至2016年南潯區社區衛生服務站高血壓藥使用情況分析[J].心腦血管病防治，2017，17（3）：220-222.

[17] 國家食品藥品監督管理總局執業藥師資格考試認證中心：藥學綜合知識與技能[M].7版.北京：中國醫藥科技出版社，2015.

[18] 顏蘭英.談健康信念模式在社區糖尿病健康教育中的應用[J].中國保健營養，2012，22（8）：1087-1088.

[19] 黃青梅，王鵬，劉婷婷，等.鄭州市社區居民非處方藥認知度及應用行為調查分析[J].護理進修雜志，2012，27（24），2228-2230.

[20] 何立琪，方琦.社區藥學服務干預聯合多藥控制治療對2型糖尿病患者的影響[J].臨床合理用藥，2017，10（3）：96-97.

（收稿日期：2017-09-10 本文編輯：王 娟）endprint