重癥肺結核病合并類白血病反應誤診分析報告1例

魯進　黃漢平

[摘要]本文通過選取2015年3月12日在鄂州市第三醫院感染科治療的一例重癥肺結核患者為研究對象，在規范抗結核治療中，患者血象中白細胞持續反應升高，誤診為炎性反應，抗炎治療后未見好轉，經相關檢查及專家會診，考慮此病例為重癥肺結核病合并類白血病反應，經過對原發病積極抗結核治療，待病情得以控制后血象中白細胞恢復正常。在日常結核病的診療中，重癥肺結核病出現類白血病反應臨床較少見，缺乏成人病例文獻報道，臨床醫師易誤診為單純合并細菌感染可能，需完善血骨髓象檢查及血液科專家會診。通過此次分析報告，可以提高臨床診療水平，早期診斷，避免誤診，有利于患者的治療與恢復。

[關鍵詞]肺結核；類白血病反應；診斷；誤診

[中圖分類號]R529.9 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-254-03

1病例資料

患者男性，26歲，因“反復咳嗽咳痰伴痰中帶血半年余”，于2015年3月12日入鄂州市第三醫院感染科住院，既往體健，患者近半年來反復出現咳嗽咳痰癥狀，伴痰中帶血，外院胸部CT示：雙肺結核并空洞形成，雙上肺膨脹不全，雙側胸膜肥厚，右側胸腔少量積液，縱膈積液，轉診我院。入院查體：體溫37.5℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓116/75mm Hg，體重51kg，神志清，頸軟，右頸部可觸及一質地軟，不可移動，大小約2.5cm×1.9cm腫大淋巴結，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心率84次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。雙側巴賓斯基征（一）?；灆z查：血常規示白細胞13.20×10⁹/L，血紅蛋白：114.0g/L，平均血紅蛋白量36.3pg，血小板607×10⁹/L，淋巴細胞百分比0.10%，中性粒細胞百分比0.79%，中性粒細胞絕對值：10.30×10⁹/L，血生化示血沉102mm/h，肝腎功基本正常，C反應蛋白67.00mg/L，痰涂片（2+），TB-AB（+），PPD（++）。入院后診斷為：1.重癥肺結核：雙肺繼發性肺結核涂（+）初治并空洞形成右側胸腔積液縱膈積液2.右頸部淋巴結核？3.肺部非特異性感染，給予FDC-HRZE 3片，口服，1次，日，抗結核治療，同時護肝支持，另給予頭孢哌酮舒巴坦加強抗感染治療，治療一周復查血常規示白細胞：14.90×10⁹/L，血紅蛋白103.0g/L，平均血紅蛋白量25.5pg，血小板584×10⁹/L，淋巴細胞百分比0.10%，中性粒細胞百分比0.80%，中性粒細胞絕對值：11.80×10⁹/L，血生化r-谷氨酰轉肽酶56.0μ/L，尿酸776.0μmoL/L，C反應蛋白94.00mg/L，考慮感染控制欠佳，予乳酸左氧氟沙星片0.6g，口服，1次/日，加強抗感染治療，出院時患者訴咳嗽咳痰癥狀好轉，無咯血，無發熱，右頸部淋巴結未見增大，繼續FDC-HRZE 3片，口服，1次/日，乳酸左氧氟沙星片0.6g，口服，1次/日，治療，同時護肝護胃支持。后期3個月內復查頸部彩超示右頸部淋巴結較前縮小，復查胸部CT與3月12日片比較雙肺大部分散在病灶呈融合狀態，部分病灶有所吸收。血常規提示白細胞15.50×10⁹/L～17.30×10⁹/L之間，肝腎功基本正常，患者強化治療期間血象中白細胞計數未見明顯下降，至鄂州市中心醫院血液科行骨髓涂片檢查示骨髓象未見異常，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體實驗（一），請華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院血液科專家會診后考慮類白血病反應，予強的松龍30mg，口服，1次/日，每周減5mg對癥治療后，復查胸部示雙肺病灶較前吸收好轉，右側胸膜肥厚，復查血常規示白細胞恢復正常區間，血小板恢復正常區間，2016年6月10日患者至門診復診，未訴不適，無明顯咳嗽咳痰癥狀，復查胸部CT提示雙肺陳舊性病灶，多纖維化鈣化，右側胸膜肥厚粘連，頸部彩超未見異常，血常規血生化未見特異性改變。血沉、C反應蛋白正常。停藥觀察。

本病例通過本院醫學倫理委員會同意，且患者均知情同意。

2討論

重癥肺結核標準：結核病灶范圍總和大于一側肺的50%，有空洞，有明顯滲出性，痰濃縮集菌法結核桿菌陽性，痰結核桿菌快速培養法陽性，癥狀明顯。重癥肺結核主要指嚴重的結核性胸膜炎，急性血型播散性肺結核，干酪性肺炎及慢性纖維空洞型肺結核，病情嚴重，患者免疫功能低下，容易并發各種細菌感染。重癥肺結核屬于慢性消耗性疾病，該病治愈緩慢，在治療過程中要應用大量抗結核類化學藥物來殺菌、滅菌和抑菌.使得患者身體長期處于大量消耗中，營養不良，免疫力低下，反過來又影響臨床治療效果；對高度懷疑結核的患者，進行試驗性抗結核治療是必要的，采用三聯或四聯標準劑量一線抗結核方案，有效率可達80%，且不受化學治療影響。類白血病反應（Leukemoid reaction，LKR）是某些因素刺激機體造血組織引起的外周血類似白血病的改變，表現為外周血白細胞數明顯增多，并伴有數量不等的幼稚細胞出現，其發病機理考慮為細胞調控機制改變所致。此外，某些毒素、免疫反應、化學物質以及較為嚴重的缺氧均可損傷毛細血管，使血髓屏障受損，導致部分幼稚細胞進入血循環，出現類白血病反應。引起類白血病反應的疾病雖然很多，但檢索國內文獻，出現類白血病反應的患者其原發病多為感染和腫瘤，惡性腫瘤出現類白血病反應多提示預后不良，其中感染多見于急性粟粒型肺結核、化膿性感染及敗血癥，結核分枝桿菌感染因其發病率高，是導致類白血病發生的主要原因。類白血病反應缺乏典型的臨床癥狀及實驗室特異性檢查手段，而重癥肺結核可以作為其發病的原發誘因，故當重癥肺結核患者持續數月血象中白細胞持續升高時，需警惕類白血病反應，有時易誤診為白血病。有研究表明，白血病患者結核病患病率是健康人群的3倍，甚至更高，提示白血病患者較普通人群易患活動性結核病。

本文通過選取2015年3月12日在鄂州市第三醫院感染科治療的一例重癥肺結核患者為研究對象，在規范抗結核治療中，患者血象中白細胞持續反應升高，誤診為炎性反應，給予抗炎治療后，血象中白血病持續升高未見好轉，至血液科行骨髓涂片檢查示骨髓象未見異常，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體實驗（-），經相關檢查及專家會診，考慮此病例為重癥肺結核病合并類白血病反應.重癥肺結核并發類白血病反應臨床較少見，缺乏成人病例文獻報道，類白血病反應的診斷要點是有明確的病因，臨床表現上原發病灶明顯，白細胞中度增高，但大多數<100×10⁹/L，以分葉核及桿狀核粒細胞為主，原粒細胞少見嗜酸及嗜堿粒細胞不增高，粒細胞中毒性改變明顯，骨髓象一般無明顯改變，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體（-），此例患者患重癥肺結核是其病因，臨床表現為肺結核常見癥狀，咳嗽、咳痰，偶有咯血、胸悶，同時頸部淋巴結增大，血象中白細胞持續升高數月，但不超過100×10⁹/L，以中性粒細胞增高為主，血液科行骨髓涂片檢查示骨髓象未見異常，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體實驗（-），經過數次抗炎治療后效果欠佳，經過血液科專家會診考慮類白血病反應（leukemoid reaction，LKR）。經過對原發病積極抗結核治療，待病情得以控制后血象中白細胞恢復正常.此病例患者肺結核合并結核性胸膜炎，淋巴結核，治療療程1年以上，此病例經過1年余規則治療后結核病得以控制治愈。因此，在日常結核病的診療中出現血象中白細胞持續異常升高，注意并非是單純合并細菌感染可能，應進一步完善血骨髓象檢查及血液科專家會診，避免誤診，早期診斷，利于患者原發病的治療與恢復，此例報告供廣大感染科醫師學習研究，旨為提高臨床醫師臨床診療水平。endprint