糖尿病足的X線及CT影像對(duì)比差異分析

鄒夏斐+馬德容

[摘要] 目的 對(duì)比分析糖尿病足患者的X線及CT影像表現(xiàn)及檢出率差異，以求達(dá)到更早、更細(xì)致、更全面估計(jì)糖尿病足嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)家庭和諧。方法 選取該院2013年6月—2017年6月收治的54例68足已行X線、CT檢查及骨密度測(cè)定的糖尿病足患者，對(duì)下肢及足部的軟組織異常改變、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)異常改變及病理性骨折、骨質(zhì)疏松、血管鈣化5個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析其檢測(cè)差異。結(jié)果CT對(duì)糖尿病足患者中發(fā)生異常改變的各種組織結(jié)構(gòu)檢查率明顯高于X線平片。結(jié)論 CT可以更早、更細(xì)致、更全面估計(jì)糖尿病足的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床采取合理治療及護(hù)理措施，值得臨床推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足；X線及CT 影像；差異

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）08（b）-0177-02

糖尿病是臨床常見病、多發(fā)病之一，患病率隨著人民生活水平的提高，人口老齡化，生活方式的改變呈逐漸增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)[1]。而糖尿病足作為糖尿病重要的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率也逐步增加，已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量、心理健康及家庭和諧，成為致殘，截肢的主要原因之一，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)糖尿病足截肢率約為非糖尿病因素截肢率的15倍[2]。糖尿病足檢查方法較多，有踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值測(cè)定、下肢血管彩色多普勒檢查、足部X線、足部CT、足部MRI，下肢血管造影，潰瘍表面分泌物培養(yǎng)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。該次研究于2013年6月—2017年6月特地選取影像學(xué)檢查中的X線及CT 2種檢查方式，對(duì)比分析糖尿病足X線及CT影像表現(xiàn)差異，以求達(dá)到更早、更細(xì)致、全面估計(jì)糖尿病嚴(yán)重程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取該院經(jīng)臨床明確診斷為糖尿病足的患者54例共68足，其中14例為雙足。所選取的所有患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，12例患者具有典型多尿、多飲、多食及體重減輕的‘三多一少臨床表現(xiàn)。其中男性31例，女性23例，年齡在54～83歲之間，平均年齡（64±3.7）歲，糖尿病史6～24年，平均病程（10±2.4）年。所選取的所有患者足部均有不同程度皮膚顏色加深、彈性減低，部分患者伴肉眼可見皮膚紅腫潰爛、趾骨缺如、不能行走。所有患者均排除急性外傷所致關(guān)節(jié)脫位及骨折、腫瘤性病變、血源性感染、痛風(fēng)、下肢靜脈血栓及靜脈曲張。

1.2 檢查儀器與方法

所有68足54例患者均實(shí)施了X線，CT及雙能X線骨密度儀檢查，X線為德國(guó)siemens axio vx DR機(jī)，檢查部位為足部正斜位片及脛腓骨正側(cè)位片，CT為美國(guó)GE Highspeed雙排螺旋CT，GE optima680 64排CT，檢查部位為雙下肢及足部，層厚及層距為5 mm，其中8足行64排CT掃描并三維重建。X線骨密度儀為GE Dpx-MD，檢測(cè)部位為腰椎及髖關(guān)節(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)范圍

將X線及CT的影像表現(xiàn)從5個(gè)方面進(jìn)行分析：軟組織異常改變、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)異常改變及病理性骨折 、骨質(zhì)疏松。

2 結(jié)果

糖尿病足X線表現(xiàn)：①軟組織異常改變：共59足（占比86.7%），軟組織腫脹輕度表現(xiàn)為軟組織密度增高，組織結(jié)構(gòu)模糊、腫脹，肌間隙消失或不清晰，皮下脂肪呈網(wǎng)格樣改變，中重度表現(xiàn)為皮膚表面不光整，局部軟組織缺損、壞疽、潰瘍、竇道。軟組織異常改變多由出血、炎癥、水腫、或鄰近骨組織的骨髓炎引起。②骨質(zhì)破壞：共52足（占比76.4%），早期表現(xiàn)為骨小梁缺失，中后期表現(xiàn)為正常骨結(jié)構(gòu)消失，甚至骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)骨質(zhì)缺損，可同時(shí)伴骨髓炎及深部軟組織損傷表現(xiàn)。主要好發(fā)于趾骨遠(yuǎn)端、跖趾骨性關(guān)節(jié)面及趾間骨性關(guān)節(jié)面，骨質(zhì)硬化及骨膜反應(yīng)不顯著。③關(guān)節(jié)異常及病理性骨折：共9足（占比13.2%），關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)為趾間、趾跖骨間關(guān)節(jié)間隙增寬或位置異常所致半脫位、畸形，病理性骨折表現(xiàn)為骨質(zhì)連續(xù)性中斷。④血管異常改變：共42足（占比61.7%），表現(xiàn)為沿血管壁走行方向出現(xiàn)不同程度鈣化，以脛腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈好發(fā)，多為斑點(diǎn)狀鈣化灶，典型表現(xiàn)出現(xiàn)‘雙軌征象[3]。⑤骨質(zhì)疏松：共56足（占比82.3%），表現(xiàn)為不同程度的骨密度減低，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少、間隙增寬或模糊不清，嚴(yán)重者呈囊性改變。據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道骨質(zhì)疏松可能與糖尿病患者血糖長(zhǎng)期維持高血糖狀態(tài)，致使患者腎臟負(fù)荷加重，血液礦物質(zhì)丟失，與此同時(shí)伴有血管狹窄，使鈣、鎂等礦物質(zhì)難以有效沉積于骨骼。CT影像表現(xiàn)與X線基本相同，該組病例中X線所提示的軟組織異常、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)異常及病理性骨折、血管鈣化CT全部檢測(cè)出，并且發(fā)現(xiàn)DR所不能顯示的軟組織異常9足、骨質(zhì)破壞6足、血管鈣化26足、骨質(zhì)疏松6足。

3 討論

糖尿病足與一般血源性感染不同，糖尿病足定義是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍，感染，和（或）深層組織破壞[4]。本世紀(jì)以來，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，糖尿病發(fā)病率較前明顯快速上升，并且發(fā)病年齡逐漸低齡化，糖尿病作為需要終身維持治療的一種疾病，其治療方法主要通過控制飲食中的能量，體育運(yùn)動(dòng)，藥物來控制血糖維持正常合理水平，并且要對(duì)患者加強(qiáng)糖尿病健康教育培訓(xùn)，普及糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)[5]。若血糖長(zhǎng)期不能得到控制就會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，糖尿病足就是其中最嚴(yán)重及治療費(fèi)用最高的并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)外部分資料顯示，在所有因糖尿病住院的相關(guān)問題中，糖尿病足約占到47%，在我國(guó)糖尿病足患病率占糖尿病患者比率約14%，多發(fā)病于糖尿病起病后10年左右時(shí)間。

糖尿病足其他危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷、足部形態(tài)改變、感染，糖尿病足患者大部分都會(huì)激發(fā)感染，且常為混合感染，其中又以厭氧菌感染最為常見。綜合各種報(bào)道，歸納糖尿病足發(fā)病機(jī)制：①小血管動(dòng)脈硬化及結(jié)構(gòu)異常，使血管狹窄、彈性減低，加重組織缺血缺氧，促進(jìn)組織壞死。②下肢感覺神經(jīng)異常致使患者對(duì)痛覺溫度等減退，降低足部保護(hù)機(jī)制甚至喪失，對(duì)小的創(chuàng)傷不敏感，誘發(fā)或促進(jìn)軟組織損傷[6]，③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常致使肌肉萎縮，引起足部關(guān)節(jié)畸形，骨質(zhì)疏松，增加創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)，④植物神經(jīng)異常一方面導(dǎo)致血管動(dòng)靜脈分流，減低足部的灌注壓，營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量減少，另一方面引起足部皮膚出汗減少、干燥，容易使皮膚破裂形成裂隙[7]。endprint

糖尿病足主要臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)包括：①患者男性居多，年齡較大，該組統(tǒng)計(jì)患者最低年齡54歲，獨(dú)居老人較多。②病程較長(zhǎng)，該組統(tǒng)計(jì)病例病程均超過6年。③糖尿病患者治療不規(guī)范，飲食結(jié)構(gòu)不合理，不按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，血糖控制不理想。④雙足局部皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)冷，皮膚顏色發(fā)紫，疼痛，瘙癢，走路不穩(wěn)或跛行。⑤伴有不同程度的足部感染，足部潰爛，遷延不愈。⑥伴有不同程度的神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為肢體麻木、感覺減退等[8]。⑦患者穿與足部形態(tài)不匹配鞋襪。⑧影像觀察累及結(jié)構(gòu)層次較多，范圍較廣泛。糖尿病足患者如未能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，可引發(fā)患肢軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)，血管等不同方面的疾病，給患者及家屬帶來嚴(yán)重的身體及心理傷害。糖尿病足重在預(yù)防，其一旦形成，治療將極為困難，并且隨著病情進(jìn)展，治療難度相應(yīng)提高，因此我們力求達(dá)到糖尿病足的早期診斷及治療。

目前X線平片以其低廉的價(jià)格、投照放射劑量小成為檢測(cè)糖尿病足的常規(guī)影像診斷手段，但X線平片受軟組織分辨力低及骨質(zhì)重疊的影響，對(duì)軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)異常及血管鈣化的顯示不如CT檢查，尤其是血管鈣化最為明顯。并且多排螺旋CT由于可以進(jìn)行薄層重建后三維后處理，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示率進(jìn)一步提高。雖然增強(qiáng)CT可以增加組織對(duì)比度，CTA檢查可以直觀的觀測(cè)血管狹窄程度，由于造影劑可能誘發(fā)糖尿病患者腎臟損傷，甚至誘發(fā)腎衰竭，因此對(duì)于糖尿病病人尤其伴有腎功能不全者應(yīng)盡可能避免增強(qiáng)CT掃描，對(duì)造影劑過敏者嚴(yán)禁使用。作為無放射線檢查的核磁共振雖然軟組織分辨力極高，但價(jià)格過于昂貴，檢查時(shí)間過長(zhǎng)、噪音大，老年患者常不能耐受，且血管鈣化不易顯示，使其應(yīng)用受到一定的限制。

依據(jù)該次研究發(fā)現(xiàn)CT由于具有高密度分辨力，斷層成像，多排螺旋CT可以任意角度重建觀片，可以顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)微差別，在糖尿病足診斷中的價(jià)值明顯高于X線平片。按照Wangers分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，CT等級(jí)評(píng)估亦高于X線平片。因此CT可以更早、更細(xì)致、全面估計(jì)糖尿病足的嚴(yán)重程度。而且CT價(jià)格適中，檢查時(shí)間短，值得臨床進(jìn)一步推廣及應(yīng)用，可以指導(dǎo)臨床早期采取治療及護(hù)理措施，合理用藥，降低截肢、致殘率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

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