高齡初產產婦剖宮產手術中的出血處理

侯法華

【摘 要】目的：探究高齡初產產婦剖宮產手術中的出血處理策略。方法：收治高齡初產孕婦42例，對她們在剖宮產手術中出血量>500ml的臨床資料進行回顧性分析。結果：本組主要術中出血原因為子宮收縮乏力、胎盤因素及手術因素。積極治療高血壓等伴發癥，手術中合理使用宮縮劑按摩子宮及時縫合止血，壓迫止血，同時積極對癥支持治療。結論：積極合理治療高齡初產孕婦剖宮產手術中出血可減少子宮切除幾率，降低產婦病死率。

【關鍵詞】剖宮產；出血；治療

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--02

本研究中界定高齡產婦為35歲以上，這個階段的產婦骨盆結合部基本已經骨化，形成了一個固定的盆腔，當胎兒產出時容易導致生產困難，致使產婦本人發生各類并發癥的危險性大為增加，同時也極容易致胎兒滯留宮內引起胎兒窘迫癥。因而高齡孕產婦剖宮產率較高，另外高齡孕婦產中出血率也較高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月-2017年12月，孕婦年齡35～45歲，平均39.5歲。全部為初產婦；擇期剖宮產28例，急診剖宮產14例。新生兒體重測定<3000g者9例，≥500g者11例。6例術前積極備血。

1.2 出血情況 根據術時吸入貯血瓶內的血量（不包括羊水，采用術前超聲測量羊水深度估計與術中目測法及稱重法綜合比較）、術中用的布墊及臺上布類所染的血量及術畢壓宮底清理陰道內的積血量來推測出血量。

1.3 止血措施 本組縫扎止血7例；子宮動脈上行支縫扎2例；紗條宮腔填塞11例。1例子宮肌瘤較大行子宮全切術。當胎兒娩出后，催產素20IU子宮肌層注射，然后20IU靜脈滴注或靜脈注射。在使用藥物止血的同時用手按摩子宮，可將子宮提出至腹壁切口外，用溫熱鹽水紗布覆蓋子宮體部，有節奏地按摩子宮，有效者子宮質地逐漸變硬，出血逐漸減少。

1.4 統計學處理 采用SPSS14.0統計軟件進行結果分析，組間差異采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

20例高齡初孕產剖宮產術中出血患者中，1例子宮肌瘤較大行子宮全切術。1例臨產時間長的巨大胎兒，臀先露娩出困難，手術操作困難，切口撕裂，切口邊緣不齊，部分組織回縮，以致止血不完全，陰道持續性活動出血經采用多方對癥處理無效，再次開腹探查發現，子宮切口及裂傷頂端部子宮內膜及深肌層漏縫，血管回縮，而表面有淺肌層及子宮漿膜層覆蓋，導致出血從陰道流出，及時發現后妥善處理，未遺留后遺癥。余采取相應止血措施后得出血均得以控制。住院時間7～12天，平均8.3天，隨診無晚期產后出血，6周左右復查子宮，復原良好。

3 討論

高齡產婦的機體機能在不斷退化，逐步走向衰退期，易合并子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病。部分高齡妊娠易于合并前置胎盤、胎盤早剝及宮縮乏力、產后出血等并發癥。在患者入院后，我們應該詳細詢問患者的病史，如果發現患者有剖宮產史或多次宮腔操作等既往史，以及存在患者的本次妊娠為前置胎盤等情況下，我們則應該想到患者的本次妊娠有可能發生胎盤粘連或植入等情況。對于存在此種情況的孕婦，我們在對孕婦進行手術前一定要積極的糾正貧血，并且選擇對手術操作過程相對熟練的醫生擔任手術者，以降低手術的風險。此外，在對孕婦進行手術前，我們一定要做好相應的術前準備，如備好卡前列素氨丁三醇和宮腔填塞紗條等，以防止意外情況的發生。如果對孕婦進行檢查時發現孕婦存在著前置胎盤，并且前置胎盤的位置在子宮前壁，孕婦還有過剖宮產史，此時，我們不能排除兇險型前置胎盤的可能，所以，在對患者進行手術前，我們要向患者及家屬詳細的交代病情，并且告知患者和家屬，如果情況危急，可能會切除子宮，使孕婦和家屬做到知情同意。由于此種手術的難度相對較大，所以手術醫生應該做好術前準確，最大程度上了解孕婦的情況，必要時應該與B超或其他輔助檢查的醫生共同探討孕婦的病情，對孕婦的前置胎盤的類型和胎盤前置的具體位置等問題進行詳細的討論以明確病情。當對患者進行手術時，如何選擇切口是手術治療的關鍵，此時我們應該結合術前B超的檢查結果以及我們在術中的觀察情況來綜合分析，合理選擇切口的目標是為了要避開胎盤，以免在手術中對胎盤造成損傷。如果通過檢查發現孕婦的胎盤位于下段右前壁，則我們在對孕婦進行手術時切口則應該選擇在左側；如果通過檢查發現孕婦的胎盤位于左前壁，則我們在對孕婦進行手術時切口則應該選擇在右側；如下段前壁全被胎盤占據，不能避開時，則只能從子宮下段切入，此時應迅速撥開胎盤，刺破胎膜，進入羊膜腔取出胎兒，不允許切開胎盤。為預防剖宮產術中出血，可采取聯合止血措施，如娩出后立即宮體注射催產素20IU同時靜脈點滴20IU促進宮縮，盡量讓胎盤自然剝離減少出血，仍有出血按摩子宮可用熱鹽水紗布敷子宮，壓迫雙側子宮動脈，必要時舌下含化或肛門內放置米索前列醇片等。通過采取以上措施，往往大部分病例可以控制出血。但有時上述措施無效，需酌情采用相應止血措施。胎盤因素引起出血者，可“8”字縫扎止血及繞圈間斷縫扎止血。本組結果顯示，宮縮乏力性出血為最常見原因，值得重視。

總之，高齡初孕產婦剖宮產術中出血搶救時，應沉著鎮靜，分析出血原因，爭分奪秒，果斷處理，要采用各種措施，綜合治療，搶救過程中應嚴密觀察出血量、生命征，如保守治療確實無效，也應不失時機行子宮切除，以挽救生命。

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