膝關節置換術后早期引流管夾閉時間長短的選擇

付代杰，尚希福，倪喆，孫永進

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)骨科，合肥 230001]

膝骨關節炎是一類以關節軟骨退行性改變致軟骨丟失、破壞，伴有關節周圍骨質增生反應的疾病，人工全膝關節置換術已成為治療該疾病的有效手段。由于手術創傷大、出血多，因此在術中通常應用止血帶來減少術中出血，但手術骨創面大，術后出血明顯多于術中，并且使患者處于貧血狀態、體質下降，易引發感染[1]。不僅如此，由于失血過多帶來的輸血概率也增大，增加了輸血并發癥的風險。針對膝關節置換術后引流量多的問題，目前大多數學者采用術后夾閉引流管的方式來減少引流量并且已被普遍接受。但是在夾閉時間上并不完全相同，目前以術后早期夾閉2 h和4 h居多[2]。本文旨在探討人工全膝關節術后夾閉引流管最適時間的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年5月我科收住的擬行單側全膝關節置換術的膝骨關節炎患者120例。納入標準：既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無出血性疾病、血管栓塞病史，凝血機制正常，術前雙下肢血管B超無血栓形成，既往無膝關節手術病史等。按照入院順序編號，隨機數分組，分為4組(A組：持續引流組；B組：夾閉1 h組；C組：夾閉2 h組；D組：夾閉4 h組)，每組30例。

1.2 研究方法 所有患者均由同一主任醫師完成手術，術中常規使用氣囊止血帶止血，術后均采用無負壓引流袋引流、彈力繃帶包扎，應用肝素預防靜脈血栓，術后48 h拔管，若血紅蛋白濃度(Hb)<80 g/L予以輸血治療。

1.3 觀察指標 術前及術后48 h Hb和紅細胞比容 (HCT)、總失血量[即總失血量=(術前HCT-術后HCT)×血容量，患者血容量PBV=a×身高(m)+b×體質量(kg)+c，男性：a=0.3669，b=0.03219，c=0.6041，女性：a=0.3561，b=0.03308，c=0.1833][3]、術后48 h引流量、輸血量、術后美國膝關節協會評分(KSS評分)、膝關節活動度，關節腫脹、皮下瘀斑情況。

2 結果

2.1 術前術后各項指標比較 四組術前Hb、HCT差異均無統計學意義(P>0.05)；各組內術后Hb、HCT均小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；各組間總失血量、術前與術后Hb差值、全組平均輸血量、輸血率的比較中持續引流組大于其余各組，夾閉1 h組大于2 h、4 h組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而夾閉2 h與4 h 組之間差異無統計學意義(P>0.05)；各組間術后48 h引流量的比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且持續引流組最大，夾閉4 h組最小。見表1。

2.2 術后情況比較 夾閉4 h組關節腫脹和皮下瘀斑發生率明顯增高；HSS評分方面，四組差異無統計學意義(P>0.05)；關節活動度持續引流組大于其余各組(P<0.05)，夾閉1 h與2 h組差異無統計學意義(P>0.05)，夾閉4 h小于其余各組(P<0.05)。見表2。

3 討論

本研究結果顯示術前Hb、HCT各組間差異均無統計學意義(P>0.05)，各組內術后Hb、HCT均小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，各組間術前與術后Hb差值的比較中可以發現，持續引流組差值大于各夾閉組(P<0.05)，這與大多數研究[3-5]相同，術后早期夾閉引流管可以顯著減少術后失血量。

表1 四組手術前后各項指標比較

注：與持續引流組比較，aP<0.05;與夾閉1 h組比較，bP<0.05;與夾閉2 h組比較，cP<0.05

表2 四組術后情況比較

注：與持續引流組比較，aP<0.05;與夾閉1 h組比較，bP<0.05;與夾閉2 h組比較，cP<0.05

研究表明，全膝關節置換術后全部出血量的90%發生在術后8 h內，且前4 h是出血高峰期，因此認為術后夾閉引流管4 h可以顯著減少引流量[6]，也有一些學者認為夾閉8 h甚至12 h可以更顯著的減少術后引流量[7]。早期夾閉引流管雖能減少術后引流量，但是夾閉時間過長也存在潛在弊端，夾閉引流管勢必會引起關節腔內大量積血、關節腫脹疼痛，這也是延長住院周期的主要原因之一。其次，過高的壓力會使血液滲入皮下和腘窩后，增加傷口并發癥的風險。再者，血腫機化增加關節囊粘連影響關節活動。也有研究報道術后夾閉2 h即可達到控制出血目的。本次研究結果顯示,48 h引流量的比較中，持續引流量組最大，夾閉4 h組最小，各組間差異均有統計學意義(P<0.05)，從引流量的比較中似乎可以認為夾閉4 h效果優于其他3組，但如上所述，傷口引流量并不等于真實失血量，因此本研究進一步計算各組總失血量，結果顯示持續引流組總失血量最多，夾閉1 h組次之，然而夾閉2 h與4 h組之間差異無統計學意義(P>0.05)，當然，總失血量中還包括術中失血量，手術時間越長相對失血就會越多，為了盡可能排除術中失血量不同所造成的誤差，本研究對各組手術時間進行比較，四組手術時間均在111 min左右且各組間差異無統計學意義(P>0.05)。

盡管夾閉4 h組可以顯著減少術后48 h引流量，優于夾閉2 h，但是在總失血量的比較中兩者卻差異無統計學意義。本組還觀察了四組的平均輸血量及輸血率，結果都表明夾閉2 h與4 h組小于其他2組，但是2 h與4 h組之間差異無統計學意義(P>0.05)。在術后膝關節功能狀況的比較中可以發現夾閉4 h組發生腫脹與皮下瘀斑的人數多于其余各組,并且膝關節活動度也小于其余各組，差異有統計學意義(P<0.05)。對于這種結果可以解釋為，總失血量包括術中出血、術后引流及術后隱性失血，夾閉2 h與4 h組總失血量及術中出血差異無統計學意義，而術后引流量4 h組明顯小于2 h組，因此在隱性失血量中，4 h組大于2 h組。本次研究結果也進一步表明，4 h組發生關節腫脹及皮下瘀斑人數多于2 h，這與項群等[8]的結果基本相同。另外夾閉4 h組患者膝關節活動度也小于其余各組，這可能是由于引流夾閉時間過長造成關節腫脹疼痛或血腫機化粘連影響膝關節活動。

綜上所述，人工全膝關節置換術后早期夾閉引流管可以顯著減少引流量，夾閉2 h、4 h較1 h明顯減少。盡管夾閉4 h引流量小于2 h，但是在總失血量中兩者無明顯不同，且平均輸血量和輸血率也無明顯差異，但是夾閉4 h所發生的切口并發癥風險高于2 h組，另外夾閉4 h引起關節活動度下降，因此，全膝關節置換術后引流管夾閉2 h為較理想的方法。

[1] 西立峰,王正林.術后早期間斷夾閉切口引流在膝關節表面置換術中的作用[J].醫藥論壇雜志,2011，32(10):55-57.

[2] 劉東哲.TKA術后早期夾閉引流管對術后出血的影響[J].基層醫學論壇,2015,19(S1):10-11.

[3] 沈玲莉,徐毅.人工全膝關節置換術的康復訓練[J].中國臨床保健雜志,2013,16(1):92-93.

[4] 陳進霞,李國宏,孫美娟,等.全膝關節置換術后引流管暫時夾管的研究進展[J].護理學雜志,2015,30(22):103-105.

[5] 薛恩興,陳成旺,張宇.人工全膝關節置換術后是否留置引流管對患者療效影響的對比研究[J].中華全科醫學,2015,13(7):1111-1113.

[6] 徐遠紅,王俊華,謝謹,等.等速肌力訓練結合Maitland手法對早中期膝骨關節炎療效研究[J].中國臨床保健雜志,2015,18(6)：593-597.

[7] 許娜娜,陳秀麗,戴青梅.全膝關節置換術后引流管夾閉時間對失血量及并發癥的影響[J].護理學雜志,2015,30(20):31-33.

[8] 項群,王四清,殷俊,等.全膝關節置換術后引流管夾閉時間選擇的臨床研究[J].河北醫學,2013,19(4):537-539.