中青年糖尿病患者運動治療的影響因素及社區護理干預進展

周潔+夏琳

[摘要] 隨著我國中青年2型糖尿病患者的發生率逐年升高，許多流行病學研究顯示，肥胖已經作為中青年糖尿病的主要危險因素之一。運動作為控制體重最好的方法，提高中青年糖尿病患者的胰島素敏感性，控制血糖，提高生活質量。相關研究表明，中青年糖尿病患者遵醫行為尚不如老年糖尿病患者。該文從運動治療的影響因素出發，對中青年糖尿病患者如何進行有效的護理干預等方面予以綜述。

[關鍵詞] 中青年糖尿病；運動；影響因素；社區護理干預

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（a）-0187-04

隨著社會和人類生活水平的提高，工作方式的改變，糖尿病人群的發病率呈不斷上升的趨勢。人口老齡化、肥胖、家族遺傳史是我國糖尿病的三大危險因素。研究資料顯示[1]，糖尿病已是目前全球人類健康最重要的NCD之一，2011年全球糖尿病患者人數已達3.7億，其中80%在發展中國家，估計到2030年全球將有近5.5億糖尿病患者。流行病學調查發現，2型糖尿病的發病率也在逐年上升，占到糖尿病發病總人數的97.39%[2]。隨著發病率的增加，我國2型糖尿病患者也呈年輕化，中青年患糖尿病的比率逐年上升，據世界衛生組織統計，糖尿病已是目前并發癥最多的一種疾病，對102例中青年糖尿病患者的并發癥發生率調查中發現已高達44.7%，其中糖尿病腎病占到14.7%[3]，2型糖尿病發病率已經處于非常嚴峻的形勢。

1 肥胖與2型糖尿病的相關性

1.1 肥胖是發生糖尿病的危險因素

2014版《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》中提出[4]，肥胖是糖尿病重要的風險因素之一，我國超重人群與肥胖人群患糖尿病的發病率分別為12.8%與18.5%，且基本所有的2型糖尿病患者平均BMI指數為25 kg/m2。重慶市社區對常住的10 932名居民調查發現[5]，其社區糖尿病患病率為4.09%，且肥胖人群的糖尿病患病率明顯高于普通人群。

1.2 肥胖導致糖尿病的機制

目前已證實，由于體內脂肪的堆積，造成胰島素抵抗，肌肉和其他組織對葡萄糖的利用率降低，發展為糖耐量遞減，逐漸成為糖尿病[6]。而胰島素抵抗是肥胖與糖尿病的共同基礎

2 運動療法的積極效果

運動是改善肥胖、控制體重的最好方式，能提高糖尿病患者胰島素的敏感性，增加外周葡萄糖的利用，減少肝糖原輸出，同時改善糖耐量異常與心肺功能[7]。適量的體育運動對肥胖、2型糖尿病均有積極有效的治療效果[8]。規律運動8周以上，可將2型糖尿病患者糖化血紅蛋白降低0.66%，堅持規律運動12～14年的糖尿病患者病死率顯著降低[1]。陳玉敏等[9]通過對61例2型糖尿病患者進行飲食、運動干預中發現，年齡>50歲的T2DM患者，糖化血紅蛋白達標率為33.33%；年齡≤50歲的T2DM患者，糖化血紅蛋白達標率為40.91%，提示運動療法對中青年2型糖尿病患者更具有積極的治療意義。

3 影響運動治療效果的因素

50歲以下的中青年仍是當今社會的生產主力，承擔家庭的責任重擔，工作繁忙，生活壓力大，不斷的加班，從而導致自我時間的壓縮，無法堅持規律的運動鍛煉。通過對糖尿病飲食、運動、用藥等方面的調查顯示，老年糖尿病患者的遵醫行為明顯優于中青年組糖尿病患者[10]。

3.1 自我效能差

不良的運動行為是糖尿病病情控制相當薄弱的環節，研究顯示，一般情況下只有56.2%的患者能堅持常規的運動鍛煉；節假日時下降到45.4%；當工作或者家務繁忙時，不能堅持運動鍛煉的患者更是高達59.2%[11]。

3.2 對疾病缺乏專業的認識

多數中青年糖尿病患者依從性總體偏低，影響因素以缺乏糖尿病知識最為突出[12]。劉良紅等[13]調查中發現，53.1%的中青年糖尿病患者對糖尿病不了解，導致對自身疾病的不重視，年復診次數1～2次及發病后幾乎沒去醫院復診的患者分別為35.9%及42.2%，46.4%的患者不知道需要定期做哪些檢查項目，12.5%的患者甚至從不知道需要定期做檢查。

3.3 心理因素

中青年作為社會、工作單位、家庭的中流砥柱，初診糖尿病后之時，由于對疾病缺乏專業的指導和認識，存在許多誤區，對疾病產生焦慮、緊張、回避等心理問題。不良的心理情緒會導致組織對胰島素敏感性降低，增加胰島抵抗，從而引起血糖的升高，形成惡性循環[14]。

3.4 干預護士理論與實踐知識的薄弱

不同職稱的護士、有無指導過糖尿病健康教育的護士、不同地域的護士對糖尿病知識方面都存在顯著差異[15]。廖堅等[16]對社區護士糖尿病知識掌握狀況的調查發現，掌握情況良好的社區護士占12.0%；掌握情況一般的占35.0%；掌握情況較差的占52.8%。

4 社區護理干預

4.1 醫院-社區-家庭聯動

《2012年推廣優質服務工作方案》[17]中提到：在醫院層面建立多部門合作機制，有條件的醫院可與社區衛生機構構建合作關系，將康復期的患者轉診至社區衛生機構，滿足患者就醫需求，提高醫療資源利用率。隨著社區衛生機構的醫療資源與專業技術的提高，越來越多的糖尿病患者選擇到就近的社區衛生機構就診。社區醫院承擔著糖尿病教育的重要任務，調查表明，采取“醫生-同伴幫扶-患者”模式，在同伴幫扶的支持下，使社區糖尿病教育管理工作得到加強，值得在社區醫院推廣使用[18]。

4.2 開展糖尿病運動教育講座

呂文山等[19]對101例中青年糖尿病患者調查中發現，中青年糖尿病患者接受的糖尿病教育遠遠少于老年糖尿病患者，曾經參與過健康教育講座的僅16.8%，但95%的患者有參加糖尿病教育講座的需求。宣教護士在對中青年糖尿病患者健康教育之前，應先對其進行全面的評估，以“五架馬車”為知識框架，從糖尿病運動治療的方法、運動時間、運動頻率以及并發癥等方面，采取系統的健康教育，提高糖尿病患者對糖尿病運動治療的認知程度，有效的減輕體重，控制血糖，提高生活質量[20]。endprint

4.3 提高自我管理水平

4.3.1 動機性訪談 動機性訪談是一種通過改變行為來提高糖尿病患者自我管理水平的有效干預措施[21]。根據患者的教育背景、生活方式、個人行為，應用個體化的溝通技巧和方法，營造友好、支持性的干預環境，提高中青年糖尿病患者運動治療的依從性[22]。

4.3.2 聚焦解決模式 通過了解中青年糖尿病患者不能堅持運動治療的原因、根據患者實際情況建立有效的運動目標、實施過程中不斷探討和改進運動方案、對目標實施進行反饋以及運動治療的效果評價等五個方面來進行干預，同時針對中青年糖尿病患者的特點更新運動治療新理念，化被動為主動，有效的提高中青年糖尿病患者的運動依從性[23]。

4.3.3 授權式教育 以患者為中心，由患者本身承擔治療效果的責任，教育者主要為患者提供相關知識和技能，幫助患者按照自己的興趣愛好以及工作、生活模式制定出自己行為改變的計劃并且實施，最大限度的發揮患者的主管能動性，從而促使患者行為改變[24]。研究發現，以授權理論指導的糖尿病運動治療教育，可以顯著改善血糖控制水平，提高患者的運動依從性[25]。

4.3.4 網絡支持模式 依靠網絡支持平臺，使用移動終端的計步器、智能手環等高科技產物，監測中青年糖尿病患者的運動數據、睡眠狀況等情況，以便讓教育者能隨時監控糖尿病患者的運動情況。有利于提高出發中青年糖尿病患者的自我管理意識，改善血糖控制[26]。

4.4 制定合理的運動處方

4.4.1 選擇合適的運動方式 對于中青年糖尿病患者來說，相同能量消耗下，總運動時間較長的中等強度運動訓練對于提高胰島素敏感性治療效果的持續性要明顯優于短時高強度的運動訓練[27]。①八段錦：李智濱[28]發現，八段錦與太極拳、一般有氧運動比較，在處方的依從性方面，八段錦明顯優于其他組。尤其每天3次的八段錦鍛煉，對于控制空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白治療效果最為優異[29]。②木蘭拳、快走：陸大江發現[30]，木蘭拳、快走運動對比健身路徑運動，效果更為顯著，更能夠改善糖代謝以及血糖控制水平，而且聯系方法易于推廣應用。③步行運動：對于2型糖尿病合并周圍神經病變的患者來說，步行運動不能改善患者的行走距離，但能增加步行速度，可做于家庭運動干預方式，安全簡便[31]。

4.4.2 安排合理的運動時間 研究發現，餐前或者餐后運動對血糖、血脂均有療效，但餐后運動對控制血糖更有意義，餐前血糖減重效果顯著，對BMI偏高的糖尿病患者，建議餐前、餐后均運動，BMI正常的患者餐后1 h開始運動[32]。對于青中年糖尿病患者，結合自身血糖峰值時間，在峰值前15～45 min進行中等強度15 min以上或者低強度運動45 min以上的運動，可以達到較好的降糖效果[33]。

4.4.3 制定合理的運動強度 臨床多采用簡單公式法，以最大心率[220-年齡（歲）]的60%～80%作為靶心率，但因為糖尿病患者自身疾病隱匿，病情復雜，簡單的公式法不適合每一位糖尿病患者[34]。在實際強度制定過程中，糖尿病患者最好能采用遞增負荷測試直接獲取其VO2max與HR關系圖，之后再計算不同強度之下對應的心率值，更科學的制定運動強度[35]。

4.5 加強宣教護士的理論與實踐知識

通過培訓、專業講座、高年資護士帶教低年資護士、胰島素注射示范等方法，加強宣教護士的理論實踐知識。社區護理是提高糖尿病患者遵義率、控制血糖、減少并發癥的發生、提高糖尿病患者生存質量的有效措施[36]。

5 小結與展望

綜上所述，運動治療作為中青年糖尿病綜合治療的主要方法之一，在提高胰島素敏感性，控制血糖方面具有非常顯著的效果。針對運動治療的影響因素，根據中青年患者的生活方式、工作方式、心理因素等方面，提出相應的護理干預。因此，制定安全的、有效的、個性化的運動處方是控制中青年糖尿病患者血糖水平的關鍵，減少并發癥的發生，提高生活質量。

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