許尤佳“治未病”思想在小兒疾病防治中的應用

王雪玲，黃 斌，許尤佳

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院， 廣州 510000；2.廣東省中醫院兒科， 廣州 510120）

許尤佳教授系廣東省享有盛譽的中醫兒科專家，師從廣東省名老中醫羅笑容教授，是廣東省中醫院重點專科（兒科）學科帶頭人，碩士、博士研究生導師，主任醫師，從事兒科臨床、教學、科研工作30余載，積累了豐富的經驗，擅用中醫理論指導小兒保育，尤在從“治未病”理念診治小兒疾病上頗有造詣。茲將許老運用“治未病”思想防治小兒疾病的學術經驗介紹如下。

1 未病先防

1.1 見病知源，病源脾胃，窺病先兆，先期干預 脾胃為后天之本，既是人體生化之源，化生氣血，濡養全身，同時又是病生之源，內生水濕，侵襲浸淫，百病滋生，所謂“脾胃虛衰，諸邪遂生”[1]，故需時時顧護脾胃，以期抗御病邪，正如古語所云：“脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起”[2]。而小兒素體“脾常不足”，稟“虛”之本，是小兒與生俱來的生理狀態，正因這種獨特生理狀態的存在，才使幼兒極易罹患脾胃功能失調，從而成為產生或誘發各種疾病，因此需小兒更要時時顧護“脾胃”。眾所周知，肺系、脾系疾病是兒科常見病與多發病，尤其是肺系疾病，傳染性強，演變急驟，常令小兒家長聞之色變，但其實不必如此驚恐。肺系疾病雖看似猖獗，號稱兒科臨床第一大疾病，但追根溯源，其病源之臟往往不在于肺，而在于脾。許老常言：養護小兒，無外乎從衣、食、住、行、情（情志）、衛（衛生）6個方面著手?？v觀時下，雖然社會經濟飛速發展、生活質量大幅提升、國民素質整體提高，但不合理的飲食喂養理念、藥物濫用的現象卻有增無減，觀之小兒養護六要素，對小兒影響最大的要素莫過于“食”“食”與脾胃關系最大。而小兒“腸胃脆薄”，進“食”稍有不慎，則損傷脾胃，產生諸多小兒脾胃疾病，而脾胃一旦病變，不僅干擾本臟生理機能，往往波及其他臟腑，所謂“脾胃一病，五亂并作”[3]。 而其治療亦不難，古語有明訓：“唯調乳母、節飲食、慎醫藥”，“脾胃無傷，則根本常固矣”[4]。而五行中，脾又為肺之母，母病及子，易如反掌，故小兒“肺亦常不足”，兩虛相兼，最易招邪，而肺主表，脾主里，故疾病常以肺系表現首當其沖，但其實根源不離于脾。凡醫見肺系之病，往往治肺，雖有速效，但纏綿易發，而大醫治肺，母子兼治，肺脾同調，病愈且不易復發。因此，許老常言：小兒常見病、多發病常本于脾胃，治療應不忘調護脾胃。

許老通過多年臨證發現：小兒在病發之前，常會出現一些消化不良（中醫稱為積滯）的早期表現，諸如平素睡眠較佳，近日突然夜寐不安，夜間磨牙；平素口氣清新，舌苔干凈，近日突然口中穢濁，舌苔白膩；平素大便正常，近日突然大便偏干或偏稀，數日不解或一日多次等，而此時未見明顯病態，家長往往不予以重視，未能及時干預，久之則“脾胃受累”，不僅引發各種脾系疾病，更易波及他臟，并發各臟器疾病，諸如嘔吐、腹痛、泄瀉、發熱、感冒、咳嗽等，甚至出現面色蒼黃、臉上白斑、山根青紫、手指倒刺、淋巴結腫大、濕疹等重癥表現。通過查閱文獻，發現不少醫家也從其他角度支持此觀點，如侯江紅[5]通過臨床觀察發現小兒亞健康狀態往往表現為一種腸胃功能紊亂，與中醫脾胃不和有著密切的關系；史華敬[6]認為，小兒亞健康狀態的癥狀表現與“脾虛”表現出的證候群密切相關；林琪淵[7]總結其導師高樹彬教授提出的小兒“食積常有”狀態，并闡釋這是一種“病前狀態”，是以脾胃功能紊亂為主要表現。源于此，許老總結認為，“消化不良的早期表現”其實是一種“病之先兆”，也即中醫所說的“伏邪狀態”，即邪氣已經中于人體，潛伏于內，伺機而動的狀態[8]。因此，許老常在小兒出現“消化不良”的早期表現時，及時給予“消導法”來調理脾胃，往往療效頗佳，商慶新[9]亦提出類似觀點：“當人體處于受邪而未發病的亞健康狀態時，應及時調治，祛邪防病。”據調查發現我國主要城市的白領亞健康比例已高達76%，由此可見“未病先防”思想的重要性和緊迫性，因此從顧護脾胃入手是有效防治小兒疾病的重要途徑[10]。

1.2 臨證運用 正因許老深諳“脾胃乃小兒諸疾發病之要臟”，故常在臨證中告誡小兒家長：“小孩子養的好不好，就要看消化（脾胃）”。常反復叮囑家長們養護小兒時，要從衣、食、住、行、情志、衛生6個方面著手，惟飲食最應注重，因為小兒“脾常不足”，進食稍有不慎，就會出現以上消化不良（積滯）的早期表現，若不重視則往往演變為“疳積”等重癥表現，所以許老教導家長們要重視這些先導表現，及時給予消導之品，以期達到未病先防之效，為此許老創制三星湯（炒谷芽、炒麥芽、炒山楂煲湯）授以家長，教育家長要“及時消導”來調護小兒脾胃，在家長中反響頗深。

2 小病防變

2.1 見微知著，防變之機在于脾胃，截斷病進 呼吸道感染（上感）、支氣管炎、肺炎等急性呼吸道感染較為常見，據統計[11]其占兒科門診病種的85%以上，而急性上呼吸道感染（上感）在兒童中具有較高的發病率，據相關研究[12]顯示，患兒的年齡越小，急性上呼吸道感染的發病率也越高。上感若未能得到及時正確的診治，往往會出現各種變證，嚴重者甚至危及患兒的生命。而許老認為，幼兒上感治療的關鍵在于截斷肺臟的傳變，而截斷的契機在于脾胃。正如《小兒藥證直訣》指出：“當和脾后發散”“肝強勝肺，肺怯不能勝肝，當補脾肺治肝。益脾者，主令子實也”等[13]，均提倡“無論何種病證，只要涉及到脾胃，要先顧脾胃，后治他證”。因此，調理脾胃防止小兒“外感病”的傳變，截斷肺病波及他臟途徑，是許老“治未病”思想的另一大特色。

2.2 臨證運用 杜某，女，3歲，2017年8月21日初診。病史：家屬訴7 d前外出旅游，患兒出現精神不佳，食欲不振情況，當時未予重視，后患兒出現少許鼻塞、流涕、咳嗽咯痰等不適，家屬心急，打車急至廣東省中醫院兒科許老門診。刻診：患兒神疲懶言，少許鼻塞、流涕、咳嗽咳痰，無發熱汗出，咽無紅腫疼痛，納少，大便已2日未解。查體：體溫36.8 ℃，咽充血（-），扁桃體無腫大，心肺聽診無明顯異常，腹平軟，舌淡紅，苔白膩，脈浮。西醫診斷：急性上呼吸道感染。中醫診斷：感冒夾滯。遂治以解表兼以消導為法，處方：紫蘇葉10 g，紫蘇梗10 g，桔梗6 g，苦杏仁6 g，炙杷葉6 g，款冬花6 g，麥芽10 g，稻芽10 g，柿蒂6 g，蟬蛻3 g，辛夷6 g，甘草3 g。共3劑，水煎服，2碗水煮剩小半碗，分2次服下。

2017年8月24日2診，患兒精神好轉，食欲轉復，大便通暢，偶有咳嗽咳痰，舌淡紅，苔白，脈細。處方：石菖蒲5 g，陳皮2 g，法半夏6 g，苦杏仁6 g，炒稻芽10 g，柿蒂6 g，五味子5 g，芒果核15 g，檳榔5 g，防風5 g，辛夷5 g，甘草3 g。共5劑，煎服法同前，藥后獲愈。

按：許老認為，患兒家屬訴其外出旅游時未節制患兒飲食，導致患兒飲食過度，食積于胃腸，積久傷及脾胃，而幼兒脾胃本不足，加上食傷，適值外邪侵襲，從而發為本病。方中取紫蘇葉、紫蘇梗、桔梗、苦杏仁二升二降肺經之藥，宣降相因，使肺氣宣肅復常，則外邪可散；麥芽、稻芽、柿蒂等以消食理脾，驅運化之機，導中焦滯氣，復體內正氣；蟬蛻、辛夷導病邪外達，甘草調和諸藥。2診時許老認為，外邪漸退，食積漸消，脾運始復，遂治以健運脾胃，扶正祛邪為法獲愈。

3 病后調護

3.1 貴在“調護脾胃” 《黃帝內經》云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。而脾胃是正氣之本，脾胃傷則正氣衰，正氣衰則百病始生[14]。而小兒生本“脾常不足”，病后則更傷，因此病后調護脾胃甚為關鍵。正如錢乙《小兒藥證直訣》全書上、中、下三卷中，卷上“脈證治法”共81條，涉及脾胃的有42條；卷中為“記嘗治病”，23種證中從脾論治的有12證，兼治脾者有3證[15]，由此可見錢氏對脾胃的重視。而許老最為推崇錢乙方論，認為其創制的名方：七味白術散乃小兒“脾常不足”驗方，尤適用于小兒的病后調理，臨證時常投其加減方，以期補益脾氣，扶正御邪，每獲良效。

3.2 臨證運用 李某，男，6歲，2016年10月24日初診。病史簡介：家屬訴患兒平素容易感冒、咳嗽，多病且難速愈，面色差，生長發育較同齡兒童緩慢，手腳平素涼，穿衣較正常兒童厚，食欲欠佳，時而欲嘔，口氣較重，舌苔厚，夜間盜汗，寐不寧，大便常1～2日一行，質常稀爛。家屬慕許老之名而來，欲行調理。處方：太子參8 g，白術8 g，茯苓8 g，藿香6 g，木香6 g（后下），煨葛根10 g，烏梅8 g，陳皮2 g，雞內金10 g，防風5 g，柿蒂5 g，甘草2 g。共5劑，1劑/d，水煎內服，分2次服下。并囑家屬：可在無病痛時予上方久服，注意平素飲食清淡，勿食寒、食多、食雜，勿睡前加餐，勿逼食，待思食。半年后復診，家屬訴帶小孩去醫院看病次數較前明顯減少，家長甚為欣喜，此次專門來診，僅為致謝許老。

按：臨床上，此類患兒不在少數，許老將此類病歸納為“脾虛綜合征”，病兒往往呈現“脾虛貌”[16]。對此許老解釋道：小兒生本脾氣不足，再加食傷、藥傷、外邪侵襲等損害，脾胃更傷，脾胃傷，不養難復，甚則諸病峰起，蹉跎老人不遠亦。欲復脾胃之功，須久久調護，遂常擬七味白術散加減以養脾氣，同時也需注意對脾胃的日常養護，正如《寶命真詮》所言：“飲食有節，起居有常，不妄作勞”[17]，又如“損其脾者，調其飲食，適其寒溫”[18]，余紹源教授也強調脾胃病“七分養，三分治”[19]，如此方可使脾氣漸復，諸邪難侵。

4 結語

“小兒治未病應從脾胃入手”[20]，雖早有醫家提出。但許老對小兒“治未病”思想有獨特的診治理念及處方思路，且療效不俗，許老重視從“未病先防，小病防變，病后調護”3個方面調護小兒脾胃，對小兒疾病的預防保健及臨證診治有重要的指導意義。

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