加快醫(yī)保支付方式改革的對策建議

龔悅

摘要：醫(yī)保支付方式改革是我國醫(yī)改工作的重要環(huán)節(jié)之一。本文在介紹我國醫(yī)保支付方式相關(guān)政策演變歷程的基礎(chǔ)上，總結(jié)典型地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，剖析其中存在的主要問題，分別從強(qiáng)化對醫(yī)保費(fèi)用的宏觀控制、加強(qiáng)總額控制下的創(chuàng)新支付方式選擇、建立以DRGs為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式及完善醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)配套措施等四方面提出優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革的對策建議，從而為推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和加快醫(yī)保支付方式改革理清思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式；模式經(jīng)驗(yàn)；對策建議

引言

醫(yī)保支付指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法，醫(yī)保支付方式改革既是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是引導(dǎo)醫(yī)療行為、就醫(yī)行為、調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。科學(xué)的支付制度是牽動(dòng)醫(yī)保改革乃至醫(yī)療體制改革的“牛鼻子”，唯有找準(zhǔn)改革的“牛鼻子”，才能真正地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。通過科學(xué)、合理的支付方式能夠提高參保人的就醫(yī)質(zhì)量，引導(dǎo)患者科學(xué)、理性就醫(yī)，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出和有效使用。

一、醫(yī)保支付方式改革的背景與動(dòng)因

醫(yī)保支付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用，它隨著19世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體制的產(chǎn)生而出現(xiàn)。國際上，常見的醫(yī)保支付方式主要包括總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等，這些支付方式各有利弊，對醫(yī)療費(fèi)用的支出水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入效益以及質(zhì)量、管理難易程度等均有不同程度的影響。

二、醫(yī)保支付方式改革中的關(guān)鍵問題分析

（一）支付方式設(shè)計(jì)不合理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束有限

不同的醫(yī)保支付方式有其各自的特點(diǎn)，在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理配置醫(yī)療資源方面各有優(yōu)勢和不足。然而當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式存在簡單支付與復(fù)雜支付并存的情況，對于支付方式比較簡單的地區(qū)，往往只有一種或者幾種付費(fèi)方式，無法與復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)形式進(jìn)行匹配。而在支付方式較為復(fù)雜的地區(qū)，同時(shí)還存在多種預(yù)算指標(biāo)和控費(fèi)指標(biāo)，不僅導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作效率下降，還影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性，也使得醫(yī)保支付無法充分發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)管理中的指揮棒作用。

（二）支付標(biāo)準(zhǔn)欠合理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)不足

從醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)來看，當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)制定往往以以往的醫(yī)療支付水平作為參照，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制而有欠合理。部分醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格長期偏低，無法真實(shí)反映合理的醫(yī)療價(jià)格和成本水平，加劇了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本壓力，壓制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，不利于醫(yī)療服務(wù)水平的提升。從長期來看醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的欠合理，勢必影響參保人的醫(yī)療效果和滿意度。

（三）醫(yī)保支付過于重視控費(fèi)，忽視醫(yī)療保障質(zhì)量

調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是醫(yī)保支付方式改革的重要目標(biāo)，同時(shí)也是醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必要手段。然而，當(dāng)前各地的醫(yī)保支付實(shí)踐往往偏重于控制醫(yī)療費(fèi)用，忽視醫(yī)療質(zhì)量的提升，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長暫時(shí)控制但醫(yī)療質(zhì)量無法保證的現(xiàn)象。比如，部分地區(qū)實(shí)施“總量控制、超支不補(bǔ)”的結(jié)算政策，雖然達(dá)到了控制醫(yī)療費(fèi)用的基本目標(biāo)，但同時(shí)限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的提供，導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容減少、服務(wù)質(zhì)量下降等問題。

三、加快新形勢下醫(yī)保支付方式改革的對策建議

（一）加大推進(jìn)力度，進(jìn)一步優(yōu)化完善醫(yī)保支付方式改革方案

一方面，應(yīng)盡快推動(dòng)全面落地，從宣傳培訓(xùn)、政策引導(dǎo)、優(yōu)化方案、監(jiān)督考核等多方位、多環(huán)節(jié)入手，全力推進(jìn)。另一方面，要按照中央及省級層面最新要求，進(jìn)一步調(diào)整完善改革方案，擴(kuò)大定額付費(fèi)病種組到150種以上，建立醫(yī)保基金預(yù)付費(fèi)結(jié)算機(jī)制，優(yōu)化結(jié)算辦法和流程，為全面落實(shí)改革方案創(chuàng)造有利條件。

（二）重視對支付方式的激勵(lì)功能，實(shí)現(xiàn)支付方式控費(fèi)與增效功能的統(tǒng)一

科學(xué)的激勵(lì)措施能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，在醫(yī)保支付改革中應(yīng)將醫(yī)保費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)效果、醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度等要素掛鉤，重視醫(yī)保支付的激勵(lì)功能，發(fā)揮出支付方式的正向引導(dǎo)作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的控費(fèi)和激勵(lì)功能的統(tǒng)一，通過采用多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，應(yīng)對不同病種、不同類型的醫(yī)療服務(wù)需要發(fā)揮不同支付方式的優(yōu)勢，在合理控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)松綁，盡可能地提升醫(yī)療效率。同時(shí)，應(yīng)通過適當(dāng)監(jiān)管，以保障醫(yī)療效果和醫(yī)療資金的有需使用。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保支付方式在促進(jìn)醫(yī)療資源配置中的作用

促進(jìn)醫(yī)療資源分配、引導(dǎo)醫(yī)療行為是醫(yī)保支付體系的重要作用。在醫(yī)保支付方式改革的過程中應(yīng)重視加強(qiáng)醫(yī)保在促進(jìn)醫(yī)療資源配置中的作用。一方面，應(yīng)充分發(fā)揮不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各自特點(diǎn)和作用。通過將醫(yī)療支付方式改革與分級診療制和雙向轉(zhuǎn)診制有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與合作，并形成一個(gè)系統(tǒng)、高效的醫(yī)療服務(wù)體系，提高基本醫(yī)療服務(wù)效率。另一方面，應(yīng)重視醫(yī)保支付方式在促進(jìn)中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥發(fā)展中的作用，以多種醫(yī)保支付方式改革為契機(jī)，更加規(guī)范地將中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥納入服務(wù)醫(yī)保基金的付費(fèi)范圍，從而促進(jìn)中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的成功，涉及到中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略問題，可以形成一種醫(yī)療保險(xiǎn)，為醫(yī)療服務(wù)提供新的方向和新的模式和新的機(jī)制。如果中國醫(yī)療服務(wù)體系不能形成新的契約性服務(wù)購買機(jī)制，或公共契約模式，新的醫(yī)療改革就不可能成功。它還需要政府有關(guān)部門、醫(yī)療界和社會(huì)各界更多、更清晰、更具建設(shè)性的努力。

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