西南民族地區農村醫療保障體系現狀調查與對策研究

楊柯宇 焦陛燊 蘇其瑤 郝晉贇 范鵬飛

【摘要】改革開放以來，我國經濟處于持續多年穩步增長，經濟實力不斷增強，以及社會保障體系不斷得到完善。在這個大背景之下，對西南民族地區農村醫療保障體系進行探討研究，了解西南少數民族地區農村參保戶對當地的醫療保障現狀的認知程度和重視程度，找到影響西南少數民族農村地區存在醫療保障問題的具體因素，不僅能進一步完善我國的醫療保障保障制度，對保障少數民族群眾的社會經濟生活、促使各民族關系的和諧發展、加強民族地區的社會穩定具有重要現實意義。

【關鍵詞】西南民族地區 農村醫療 對策研究

一、概要及背景

我國自古以來就是一個農業大國，農民的利益不容忽視，政府一直很重視“三農”問題，也很關心農民群眾的利益。我國正處于建設中國特色社會主義初級階段，國家提出建設中國特色社會主義新農村，充分體現黨對農民的關懷。現如今，中國廣袤疆土上存在著大量農村地區，且人口眾多；農民本身在醫療衛生等方面就屬弱勢群體，其中，西南民族農村地區由于自然、歷史、文化及經濟政策等因素的制約，其醫療體系相對中、東部地區來說發展較為落后。在全面推進新農村建設的各項工作中，構建適合中國農村的醫療保障制度是重中之重，也是萬事之基。

醫療保障制度是現代國家社會文明的標志之一，也是社會的“安全網”，關系到社會穩定與經濟的協調發展。隨著社會發展和人們生活水平的提高，現代人越來越重視自身的健康狀況，然而我國醫療保障體系仍存在諸多問題，因而出現了一些“看病難，看病貴”的問題。特別是西南民族農村地區，這個問題尤為嚴峻，由于受到歷史發展和環境的制約，其經濟發展一直落后于中、東部地區，其中農村醫療保障體系尚不完善，并且已經影響到我國醫療保障體系走向成熟和完善的進程。

農村醫療保障是指政府通過制度安排與保護、基金籌措與給付、公共服務與監督，保障農村居民獲得基本醫療和預防保健服務的一種醫療保健制度。既包括醫療支付需求的保障制度，也包括預防保健和基本醫療服務供給的保障制度。

20世紀60年代以來，我國農村普遍實施的以集體經濟體制為主體的農村公社，為農村醫療保障制度的發展建立了強有力的籌資、監管、運行等制度保障；同時政府的高度重視與積極推動形成了強大的政治影響和行政干預，使農村醫療保障制度基本建立并得到迅速推廣，繁榮發展，初步建立起合作醫療制度、醫療保障制度、醫療救助和社區醫療制度，但是現存制度只是初步解決了城鄉居民的基本醫療問題，要真正解決全民的大病和更高層次的醫療問題，必須建立健全多層次的醫療保障體系。

二、調查過程

本文采用文獻調查法、問卷調查法、訪談法和觀察法進行調查研究。

首先團隊收集紙質資料和網絡資料，利用現有文獻資料和貴州、云南、四川和重慶部分企事業單位訂閱的期刊或報紙以及政府工作報告、醫療保障工作總結等，廣泛涉獵收集，經整理后，團隊成員進行討論分析。

然后根據收集得來的信息資料和發現的問題，團隊制定“西南民族地區農村醫療保障體系現狀調查問卷”，對西南民族地區2個省（云南省和貴州省）3個市（普洱市、六盤水市和銅仁市）的農村地區進行了問卷發放。此次問卷發放調研有三條路線，分別為普洱市調研路線（惠民鄉→竹塘鄉→上允鄉→發展河鄉）、銅仁市調研路線（銅仁市碧江區→萬山區→高樓坪侗族鄉→黃道侗族鄉→下溪侗族鄉）和六枝特區調研路線（六枝特區城區→四方坡→木家寨→地宗）。

本次調查紙質問卷發放300份，回收問卷297份，去除其中6份無效問卷，有效問卷為291份。紙質問卷的回收率為99%，問卷有效率為97%；網絡問卷450份，回收問卷450份，剔除其中28份無效問卷，有效問卷為422份。針對網絡調查問卷的回收率為100%，問卷有效率為93.78%。

同時，團隊也不拘泥于網絡或者實地發放紙質問卷的形式調查，而是深入普洱市、銅仁市、六盤水市的各個鄉鎮，通過與當地村民訪談的形式，深入到基層，了解他們的想法，調查現存問題。在走訪過程中，我們發現他們的受教育程度相對較低，普遍為初中學歷，對于農村醫療保障體系認知不夠完善，但他們對報銷政策，以及福利待遇的狀況了解得很清楚，并有自己的觀點，從農民的角度指出了他們遇到的問題以及國家需要該進的地方，為我們的研究提出了一些非常有價值的建議。談及改進方法的時候，他們的側重點集中于報銷方面，因為醫療所需費用遠遠超出他們的經濟能力承受范圍之內，甚至存在無法報銷情況。同時，一些村民也表示，現如今國家的惠民政策越來越好，再也不像以前那樣“怕生病、怕進醫院”，大病報銷比例逐漸上升，醫療條件和環境的改善，使他們看病的難度下降。不過仍舊存在諸多問題，例如有些醫院存在報銷作假、服務態度不好的現象，為我們的研究提供更強有力的支撐。

調查過程中利用觀察法進行資料的收集，收集到的資料包括照片、錄音等多媒體資料。團隊成員著重對西南民族農村地區的軟硬件設施及當地的醫療保障體系做了一定的分析，并同步比較了西南民族農村地區不同縣、不同民族聚居區的經濟發展現狀及醫療保障體系現狀。

三、問題

（一）相關法律法規不完善，政策適用性較低

由于歷史原因和地理原因，民族群眾困難多，貧困程度深，思想落后。這些年來國家相繼推出很多關于西南少數民族地區的農村醫療保障政策，為了幫助貧困群眾，制定了很多優惠條例，雖然在一定程度上解決了貧困群眾“看病貴”問題，但是并未從根源上解決貧困群眾的“看病難”。因為相關政策缺少相關法律法規的支撐，很多行為并為得到規范，所以至今為止仍然存在很多問題。如醫療報銷手續過于繁雜，對于受教育程度低的農村群眾來說無疑是一種考驗。再者醫護人員存在徇私舞弊的行為，給貧困群眾“少報”或“不報”，很大程度上實際報銷額會與貧困群眾的期望值形成巨大反差，易造成農村醫保群眾存在不滿情緒。醫療報銷制度多針對有“大病”、“罕見病”，而西南少數民族農村地區，以呼吸道感染小病為主，實際情況與政策要求不符。由于缺少相關法律法規的指導，很多政策在現實中難以得到規范和落實。今后法律的完善中，應該多考慮法律法規與當地實情的適用性。

（二）醫療報銷制度不健全，鄉鎮醫院公信力下降

1.關于新農合的相關政策都是由國家統一制定的，但是由于地區發展不平衡、各地區綜合情況不同等因素導致同一個制度實施下會出現不同的情況。相對于發展較好的東部地區，實施度、適用度很高。而對于西南少數民族地區，受地理位置、發展情況的制約，政策與實情的匹配度不高，以及相關部門人員落實能力會相對較弱。雖然國家對西南少數民族地區投入很大，但并為落實的實處，加之相關法律法規政策不完善導致醫護人員行為不規范，久而久之，當地醫療的社會公信力也會下降。

2.醫療報銷制度不健全還表現在符合參保條件、常年在外打工的流動人口。西南少數民族邊疆地區的農民，大部分都會流入東部地區打工謀生。而針對流動人口轉診、異地就診系統并未完全完善，很大一部分務工人員會常常因為時間、地點等限制，無法得到報銷。

3.報銷部門的相關工作人員會出現不規范行為。在一些偏遠落后地區，當地醫護工作人員會出現“不報”、“少報”行為，會導致政策被曲解、公信力會下降。貧困群眾的生活越發沒有保障。

（三）城鄉分割嚴重

受長期發展階段的制約，中國城鄉存在“二元結構”問題。

資源分配不當。市級單位、縣級單位的醫療機構，資源相對豐富，藥品齊全、醫療設備先進。但是存在資源使用不當情況，導致出現資源浪費的行為。而鄉鎮級的醫療機構存在嚴重的資源匱乏狀態，這也會影響農保戶對當地醫療水平的信任程度下降。而鄉鎮級醫院和市級縣級的差距越來越大。但是雙方有一個共同點則是都處于低效發展狀態。

覆蓋面不全。我國現行的社會保障制度所覆蓋的人群集中為政府公務員、事業單位編制人員、城鎮居民等非農業人口，廣大的農村戶籍人口只享有少部分合作醫療為主，農村低保為輔的保障制度。會出現真正需要被幫扶和保障的群體沒有符合保障條件或是只享受到少部分福利政策。雖然現階段各地方正在試點農村養老保險保障制度，但由于各地方情況不同、不同階段政府部門的執行能力與理解能力參差不齊，沒有得到統一的指導和規范。所以城鎮水平高的地方更能實現試點工作，而鄉鎮地區會很難真正的落實。

四、建議

（一）加強政府的宣傳力度

在每年的籌資期間有關部門要提前動員，大力宣傳，形成制度，必要時印成宣傳小冊，每戶一份發放。讓農民都能了解國家政策，明白參保對自身的好處。另外，盡快出臺與之相關的農村合作醫療法規范、調整醫療報銷關系中的權利義務關系。既保障農民權益，又規范工作人員行為，實現全民參保。

（二）加強人才建設

加強西南民族地區三級醫療網人力資源建設。人才是第一資源，是醫療保障事業發展的關鍵因素，西南民族地區要想吸引人才，必須要建立專門針對高端人才的升值晉升、薪資待遇等方面的人事制度。政府應增加人員科學技術、專業管理技能等方面的培訓，重視科技的普及，提高少數民族人才的素質。少數民族事業“十二五”規劃明確指出今后將加大中央財政性投資對民族地區的投放人才力度，政府應把握住機會，引進投資增強自身財政實力，增加高素質人才引進所需的財政投人。

（三）加強政府在醫療保障體系建設中的主導作用

政府是推進醫療事業發展的主心骨，在農村醫療保障的運行中起主導作用，提高醫療供給能力主要責任在于政府。所以應充分發揮政府在醫療保障中的作用，加大對公共衛生保健的財政投人，加大健康科研投人及其實用性和產業化，建立有利于醫療保障發展的宏觀框架，尤其針對醫療發展水平落后的西南民族地區，更應加大扶持力度，助力該地區醫療體系的完善和發展。

（四）建立“互聯網+監督”管理機制

為使農村合作醫療費用使用合理、公平，必須建立民主監督制，實行賬目公開制，由相關政府部門（衛生、財政、農業、民政、審計等部門）和農民代表共同組成的監督委員會，定期檢查、監督醫療保障基金的使用和管理情況。農村醫療保障涉及農民的切身利益，因此應堅持政府統一管理和群眾自我管理相結合的原則。

與此同時，當今互聯網發展非常迅速，距實行全國聯網的目標越發接近，“互聯網+醫保”的監督機制可以讓醫療過程公開、透明化，農民可以清楚明確地看到自己在醫院的消費，這樣也不會擔心有虛假報銷的情況發生。既可以強化國家對農村醫療保障的宏觀管理，使農村醫療保障協調發展，同時又能調動農民參與的積極性，有效地保障其應有權益。

（五）建立健全報銷體制

1.擴大能報銷的病情與藥物種類。國家應合理制定藥品目錄范圍及自付比例，由于我國的醫療保障體系和農村醫療保障基金均為“以收定支”，保障水平有限，因此建議在制定藥品目錄時，可借鑒國外經驗，充分發揮基本藥物目錄和標準治療指南在促進合理用藥中的作用，將藥物經濟學評價引入藥品目錄制定，形成動態調整機制。

將安全可靠、療效確切、臨床常用的藥品及時遴選進目錄中；將質次價高、療效欠佳的藥品及時淘汰；可將一些輔助、營養類用藥調出目錄，或通過設置最高支付限價、增加自付比例（拉開與其他乙類藥品的支付比例）來引導和調節用藥同時能夠擴大報銷的范圍，打破城鄉二元制的壁壘，讓農村和城鎮享受同等的報銷范圍。

2.提高報銷比例，降低起付線。政府應進一步提高農村醫保的報銷金額，切實緩解因病致貧、因病返貧現象。雖然目前西南地區醫療保障政策的實施取得了較大的成功，在多方面為農戶的醫療服務提供了保障，但仍應清楚地看到其成果的不足。

雖然在報銷比例和報銷總額上都有了很大提高，但因為農戶長期被壓制的醫療需求得到釋放，實際的報銷效果仍然不足。在該政策實施數年之后，農戶所面臨的因病致貧現象未能得到改善，因病返貧的現象雖然有所改善，但仍然嚴重制約著農戶的生產投資和長期收入水平。因此，西南地區應該加大財政撥付力度，增加報銷金額，以達到緩解因病致貧、返貧的現象。在保障農戶生產投資不被醫療支出擠占的前提下，進一步提高大額醫療支出農戶的生活水平。

3.簡化報銷手續與異地報銷。現在城鄉交流頻繁，許多農村人口進城務工，異地報銷困難的問題越來越突出，我們建議提高統籌層次、簡化管理部門，建立統一補償辦法。從農村醫療保障信息系統構建的角度，提出推進農村醫療保障異地就醫聯網即時結報工作的設想。除建立國家、省、地市三級信息平臺外，各省還應盡量實現農村醫療保障“一卡通”，加強建設國家平臺和省級平臺的對接。完善農村醫療保障體系異地報銷的結算體系。醫療費用補償實現全國統一的住院起付線、補償比例、基本藥物目錄和診療范圍目錄，保證全國參保農民享受同等補償政策。

4.合理利用醫療資源。每年西南農村地區農保戶需要繳納120元的參保費，如果到年底沒有用完120塊，參保費就自動作廢，所以一些人就算沒有生病需要用藥也會開一堆藥放在家里，這無形中就造成了醫療資源的浪費。

所以針對這個現象，我們建議政府可以考慮將這年沒有用完的醫療費用儲存供農民下一年使用；或者將剩下的錢轉存銀行供農民取現使用，這樣既減輕農民的負擔，也不會造成醫療資源的浪費。

作者簡介：楊柯宇（1996-），女，貴州銅仁人，大連民族大學經濟管理學院在讀生；范鵬飛（1997-），男，湖北天門人，大連民族大學經濟管理學院在讀生；焦陛燊（1997-），女，貴州六盤水人，大連民族大學經濟管理學院在讀生。