透明質酸注射鼻整形的臨床分析

劉 閃，紀 賡，李羅珠，陳傳俊，羅斌杰，田 甜，孫步梅，孫 超，焦宏波

（泰州市人民醫院燒傷整形科，江蘇 泰州，225300）

傳統的鼻整形手術雖有一定的隆鼻效果，但容易引起毛細血管的病變以及鼻部淤青的出現，給患者的面部美觀造成嚴重影響。其中亞洲人的面部骨骼較為扁平，因此要對容貌進行改善需要使用透明質酸鈉注射鼻整形來提升立體度。透明質酸作為常用填充物具有安全性能高、塑形效果好等特點，被廣泛應用于醫學美容整形臨床中。本文對近期前來我院接受整形的患者進行研究，并分別采用上述手段對其進行整形。具體研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年5月-2017年5月前來接受治療且自愿參與此次研究的患者250名，按照整形方式的不同將其隨機分為兩個不同組別，分別為整形1組和整形2組，每組患者均為125人。對患者進行初步的資料統計，在整形一組的患者中，男性患者23人，女性患者102人。年齡均在19-45歲之間，平均年齡（35.67±14.32）歲。在整形2組的患者中，男性患者25人，女性患者共有100人。年齡均在20-43歲之間，平均年齡（34.72±14.11）歲。以上患者均需要對鼻根以及鼻背部位進行透明質酸注射。

排除面部有破損情況的病人及凝血系統有問題的病人。在對兩組患者的性別比例、年齡等基本情況進行比對后未發現顯著的差異化特點，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對整形1組的患者采用傳統整形療法進行治療，整形2組患者采用透明質酸注射鼻整形的方式進行治療，具體治療措施如下：

1.2.1 治療前準備 在開始治療之前集中全體患者，對患者進行拍照保存治療前面部特征照片。此次拍照，所有患者在相同的光源和背景下進行。然后對患者面部使用外敷的方法來進行麻醉[1]。在麻醉起效后要密切對患者進行觀察，以免不良反應情況的出現。

1.2.2 注射方法 為了保證治療效果，需要患者取半臥位。根據患者的具體情況來評估患者鼻根點、鼻小柱高度等各方面基本數值。需要對患者的鼻形結構進行全面了解和分析。對患者全面部進行消毒，以防手術中感染情況的出現。一般使用75%的乙醇來對患者進行消毒[2]。

1.2.3 鼻根及鼻背注射 在這兩個部位需要使用線性注射法來進行注射。在注射過程中需要調整27G銳針的刺入傾斜度。在調整角度后是針尖到達距注射部位。在該部位停留五秒鐘，觀察患者皮膚是否有出血、血腫等情況出現。確認無此類情況出現后需要開始正式注射。一邊緩慢退出針管，一邊沿著退出路線進行注射[3]。在注射過程中仍要仔細觀察注射針的角度以及患者皮膚狀況。觀察皮膚是否有顏色變化，是否有淤青、紅腫問題出現；觀察患者的疼痛反應程度。在注射完成之后進行出針塑形。

1.2.4鼻尖及鼻小柱注射 在對該部位進行注射的過程中應該注意準確把握注射針的進針點。應找準中線位置。留意在針刺穿皮膚后的感覺，如果刺穿位置正確，應該是稍有落空感。然后沿著刺穿點水平向前。可以采用線性注射的方式來進行注射或者在已經確定好的注射點進行大量注射。在注射過程中需要隨時留意患者鼻尖的高度變化。當確認患者鼻尖高度達到治療需求后，需要轉動針尖方向朝下，再對鼻小柱自行注射[4]。1.2.5鼻基底注射 有些患者有鼻基底凹陷的情況。在對該類患者進行治療的過程中需要對患者的鼻唇溝頂進行填充，同時也需要對鼻基底注射玻尿酸來填充。通過注射來抬高患者的鼻基底[5]，從而在一定程度上矯正患者鼻孔過大以及鼻孔外露等情況，改善患者外觀。

1.3 指標觀察

對采用不同鼻整形方法患者的整形效果、整形后不良反應發生率以及整形滿意度進行對比。其中患者的整形效果分為：良好、一般以及較差三個等級。其中良好指患者的鼻型立體感較好，外觀無任何瑕疵且未發生任何不良反應癥狀。一般指患者的鼻型立體感較好，外觀有未消瑕疵且伴有少數不良反應癥狀出現。較差指患者的鼻型不夠立體，外觀瑕疵明顯且伴有嚴重的不良反應情況發生。

整形滿意度分為十分滿意、滿意和一般三個等級?？倽M意度=十分滿意率滿意率。

采用SPSS21.0統計學軟件對兩組患者的相關數據進行分析，其中計數資料用百分比進行表示，組間的比較用χ2和t進行檢驗[6]，在檢驗過程中若P＜0.05，則說明兩組患者間比較差異性顯著且具有統計學價值

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者的不良反應發生情況對比

在對兩組患者的不良反應發生情況進行對比后發現，在整形1組的患者中，有14例出現了毛細血管方面的問題；有29例患者出現淤青等情況。在整形2組的患者中，有3例出現了毛細血管方面的問題；有4例患者出現淤青，且該情況能夠隨著時間的推移自行緩解。無其他明顯并發癥。兩組患者間的比較具有顯著的差異性和統計學價值（P＜0.05），詳見表1.

表1 兩組患者的不良反應發生情況對比

2.2 兩組患者的手術滿意度比對

在對兩組患者的手術滿意度進行對比后發現，整形1組患者的手術滿意度為81.6%，整形2組患者的手術滿意度為96%，整形2組患者的手術滿意度顯著高于整形1組的患者，且兩組患者間的比較具有顯著的差異性和統計學價值（P＜0.05），詳見表2.

表2 兩組患者的手術滿意度比對

2.3 兩組患者的手術整形效果比對

在對兩組患者的手術整形效果進行對比后發現，整形1組患者的整形優良率為80%，整形2組患者的整形優良率為96.8%，整形2組整形優良率顯著高于整形1組的整形優良率且兩組患者間的比較具有顯著的差異性和統計學價值（P＜0.05），詳見表3.

表3 兩組患者的手術整形效果比對

2.4 典型病例

中年男性患者，鼻尖低平、鼻小柱短小，根據患者的鼻部亞單位缺陷行透明質酸注射鼻部整形術。術前向患者交代手術相關風險，簽署手術同意書。術前檢查無凝血系統疾病，面部皮膚無破潰，無感染。術前拍照（圖1）。術中患者取半臥位，再次評估及確定鼻尖位置及鼻小柱高度。面部及鼻孔消毒后，局部麻醉。進針點選擇在鼻尖及鼻小柱的中線、兩側大翼軟骨膝部之間，穿刺皮膚有輕微落空感后，水平向前，行線性及定點注射，邊注射邊觀察鼻尖高度，確定鼻尖高度滿意，注射量0.1ml；后退針至皮下，轉針尖向下朝向左側前鼻棘，邊退針邊注射，注射量0.1ml；同法行右側，注射量0.1ml。術后效果見圖2，鼻尖再次塑形，鼻小柱高度增加，同時改善了鼻孔形狀?；颊咝g后效果滿意，無不良反應發生。

圖1：術前

圖2：術后

3 討 論

鼻部的解剖結構較特殊，由軟骨組織、脂肪組織、纖維組織及皮膚等組成。外鼻結構分為九個鼻部亞單位[7]。與白人女性相比，中國女性鼻背短、低、平，鼻尖圓鈍，鼻唇角銳利，鼻小柱低矮[8]。因此，中國女性的鼻部整形，不是簡單的增高鼻背部，更包括鼻尖、鼻小柱等亞單位的改善。由于其獨特的解剖結構，通過鼻部整形來改善鼻部的美學效果一直是整形醫師的挑戰[9]。

對于鼻部組織的缺陷或鼻部亞單位美學重建的方法較多，目前最為流行的主要有兩種。一種為傳統的鼻部整形的方法[10]。鼻部整形手術要求具有持久性及可預見性，為達到其美學要求通常需應用組織移植物。文獻中介紹了大量的移植材料，各有優缺點[11]。人們普遍認為自體材料是鼻部整形的首選。自體材料主要有鼻中隔軟骨、耳廓軟骨和肋軟骨等[12]。其中耳廓軟骨與鼻軟骨性質相似，均為彈性軟骨，但這些軟骨取材有限。肋軟骨為透明軟骨，其彈性、柔軟度均較鼻軟骨差，因此仍有其局限性。

應用自體組織移植整復鼻部，一般有兩個關鍵操作：1、軟骨組織取材。在供區如耳廓或胸部，通過輔助切口，取出自體軟骨組織，雕琢成縱形、L形、帽狀或三角形等適合的形狀；2、軟骨組織移植；根據鼻部缺陷特征設計鼻部切口，分離適宜的腔隙，將自體組織移植于鼻部缺陷部位，并固定防止自體組織移位，以改善鼻部美學。但這些方法均會留下明顯的瘢痕、切口裂開、感染等較多并發癥，且對鼻尖或其他鼻部亞單位等鼻部結構的調整不夠精確。

另一種為近些年新興的微創注射鼻整形，注射物為異體填充物，其中透明質酸具有最接近正常皮膚組織的三維結構，這種有希望的證據鼓勵我們使用。透明質酸是人體組織的天然成分，是一種高分子直鏈聚糖，由N-乙酰-D葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸構成。透明質酸屬于一種天然降解且具吸收性的生物醫學材料。它廣泛分布在動物和人體組織和細胞外基質中，在眼玻璃體/房水/滑液/皮膚及臍帶中含量較高，它在溶液中無規則卷曲狀態和流體力學特點賦予透明質酸具有許多重要的物理特性。透明質酸是高度親水性的具有三維結構的纖維活性組織，它能促使細胞粘附、遷移和產生細胞外基質[13-14]。因透明質酸其獨特的特性成功修復鼻部亞單位缺陷[15]。

鼻部外形輕微的畸形往往影響鼻部整體美學。通過軟骨等自體組織移植，可以調整軟骨骨架大的缺陷畸形，但使用常見的自體組織移植物材料糾正這些不規則的輕微缺陷有時是具有挑戰性的。軟骨組織通常會導致明顯可見的銳性邊緣，特別是薄皮膚患者，尤為明顯。且自體軟骨組織移植，軟骨仍將有一個不可預見的吸收過程，因此，鼻部整形遠期效果仍需大數據支持。

另一個常常被忽略的問題是，傳統鼻整形手術均為開放性手術。術中需將自體軟骨組織移植、縫合固定于鼻部特定部位，以重塑鼻外形。此過程中，需反復調整自體軟骨組織的體積及移植的位置，以達到最佳美學效果。如此反復操作，增加了感染、皮瓣壞死、軟骨壞死的風險。

對于鼻部輕微的缺陷或不規則的表面修正，自體組織移植鼻部整形的方法似乎有些小題大做。采用非手術方法即微創鼻部整形，逐漸日益普及。注射透明質酸進行鼻部整形，可以從皮膚或粘膜表面直接到所需位置，不需要任何皮膚切口或分離腔隙，因此，注射整形可以作為門診程序進行。

透明質酸注射鼻整形，操作簡單，塑型容易，皮膚表面不會有明顯的銳性邊緣，無需分離腔隙，手術時間短，填充材料來源無限，無不良組織反應，感染幾率小，更適宜精確調整輕微鼻部畸形[16]。

透明質酸透明質酸的分解代謝一直被認為是局部性降解。但迄今為止，主要的局部性降解還未獲得直接證據。值得指出的是，皮膚雖然是透明質酸的大倉庫，但成人皮膚的成纖維細胞中卻沒有透明質酸酶。在外周組織中透明質酸的降解量至少還不能充分定量[17]。

本文對近期前來我院進行整形的患者進行研究，從而對透明質酸注射鼻整形的臨床效果以及醫療價值進行探討。該治療方法對注射者的經驗和技術嫻熟程度要求較高。由于不同患者的基礎條件不同，其皮膚以及組織的結構狀況不同，所需要的具體注射量也不同。比如年齡較大皮膚較松弛的患者，其骨膜上的組織就與年輕患者組織情況不同。上層組織相對更為松散，間隙更大，因此需要加大注射量。同時在注射過程中還需要考慮到正面以及側面線條的和諧程度[18]。

在注射過程中對患者危害最大的是血管栓塞情況，該情況會導致患者的局部組織壞死，甚至導致患者出現失明，以及可能導致顱內栓塞等嚴重問題[19-20]。因此，在注射過程中首先應該避開血管復雜區域。其次，在注射過程中應該隨時留意患者皮膚的變化，如果刺穿血管就會出現紅腫以及滲血的情況，如果并未出現此類情況，表示沒有刺穿血管。如果注射過程中透明質酸進入患者血液需要及時采取措施。可以注射透明質酸酶來對其進行溶解，或者使用物理方式對該部位用力擠壓使透明質酸被擠出。

[1]楊青,樊星,殷悅,等.透明質酸注射鼻整形的臨床應用[J].中國美容整形外科雜志, 2016, 27(1):6-8.

[2]布仁,周達,薛珂,等.多平面注射透明質酸鼻整形的臨床研究[J].中華整形外科雜志, 2012, 28(5):337-340.

[3]翁元青.透明質酸鈉凝膠注射鼻整形患者的心理研究[J]組織工程與重建外科, 2013, 9(3):153-154.

[4]肖翔轅,黎凍,周翔,莫海雁,李靜,梁海潔.L形硅膠假體結合耳廓軟骨綜合鼻整形應用探討[J].中國美容醫學,2016,25(04):1-4.

[5]尹康,高偉成,吳國平,夏德林,趙利平.鼻整形術對受術者體像影響的研究[J].重慶醫學,2017,46(12):1629-1631.

[6]劉玉麗,王廷金.鼻整形術中微創小切口自體肋軟骨切取術[J].中國醫療美容,2013,3(04):17-18

[7]Broer PN, Buonocore S, Morillas A, et al. Nasal aesthetics: a cross-cultural analysis[J]. Plast Reconstr Surg 2012;130(6):843e-850e.

[8]Kim P, Ahn JT. Structured nonsurgical Asian rhinoplasty[J].Aesthetic Plast Surg 2012;36(3):698-703.

[9]Kurkjian TJ,Ahmad J,Rohrich RJ.Soft-tissue fillers in rhinoplasty[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(2):121e-126e.

[10]Chuangsuwanich A,Lohsiriwat V.Augmentation rhinoplasty with custom-made S-shape silicone implant in Asians:a 15-year experience[J].Indian J Plast Surg,2013,46(3):533-537.

[11]Malone M, Pearlman S. Dorsal augmentation in rhinoplasty: a survey and review[J]. Facial Plast Surg 2015;31:289-294.

[12]Omranifard M. Combined alloplastic implant and autologous dermis graft for nasal augmentation rhinoplasty in Asians[J]. Aesthet Plast Surg 2014;38:876-877.

[13]Caravaggi C, De Giglio R, Pritelli C, et al. HYAFF 11-based autologous dermal and epidermal grafts in the treatment of noninfected diabetic plantar and dorsal foot ulcers: a prospective,multicenter,contr olled, randomized clinical trial[J]. Diabetes Care 2003;26(10):2853–2859.

[14]Uccioli L, Giurato L, Ruotolo V, et al. Twostep autologous grafting using HYAFF scaffolds in treating difficult diabetic foot ulcers:results of a multicenter, randomized controlled clinical trial with long-term follow-up[J]. Int J Low Extrem Wounds 2011;10(2):80–85.

[15]Xue K , Chiang CA , Liu K , Gu B , Li Q.Multiplane hyaluronic acid rhinoplasty[J].Plast Reconstr Surg 2012 ;129 (2): 371e-372e.

[16]Han X , Hu J , Cheng L , Li F .Multiplane hyaluronic acid (EME) in female Chinese rhinoplasty using blunt and sharp needle technique[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015 ;68 (11): 1504-1509.

[17]顧其勝,王文斌.醫用透明質酸鈉在臨床中的應用綜述[J].中國修復重建外科雜志,1998,12(2),124-126.

[18]張麗.綜合鼻整形術及若干問題分析討論[J].河南外科學雜志,2011,17(02):62-63.

[19]Sun ZS,Zhu GZ,Wang HB,et al.Clinical outcomes of impending nasal skin necrosis related to nose and nasolabial fold augmentation with hyaluronic acid fillers[J].Plast Reconstr Surg,2015,136(4):434e-441e.[20]Carruthers JD A,Fagien S,Rohrich RJ,et al.Blindness caused by cosmetic filler injection:a review of cause and therapy[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(6):1197—1201.