下肢骨關節手術麻醉效果及其相關作用的臨床研究

張春輝

（白城中醫院麻醉科，吉林白城137000）

下肢骨關節手術特別是髖關節手術創傷大，出血多，如患者年齡較大，機體組織器官和重要臟器功能減退，常伴有心血管疾病等慢性基礎疾病導致患者對麻醉和手術的耐受力較差，麻醉和手術風險較大，應選擇滿足手術要求的恰當的麻醉藥物和方法，盡量減少對機體生理功能的影響。一般認為，對腹部及以下手術的患者采用連續硬膜外麻醉是安全的，并且硬膜外麻醉和腰麻可使深靜脈血栓發生率分別減低20%和40%，但對循環功能不產生一定的影響。為此，該研究總結分析下肢骨關節手術麻醉效果及其相關作用的臨床研究，指導麻醉醫生合理選擇麻醉藥物和麻醉方法，促使下肢骨關節手術患者早日康復。

1 膝關節以上下肢骨關節手術

1.1 骨質疏松性髖關節骨折

王興華[1]選擇76例由同一組醫生行髖關節置換術的老齡骨質疏松性髖關節骨折患者作為研究對象，按照隨機信封抽簽原則分為數量相等的具有可比性的兩組，對照組和觀察組分別給予常規靜脈插管全身麻醉和基于羅哌卡因的腰硬聯合麻醉，結果表明兩組患者術后2 h、4 h與24 h的呼吸頻率、心率、均在正常范圍內，且鎮靜評分差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后24 h不良反應發生率 （7.9%）和術后3月Harris評分優良率（92.1%）均明顯低于對照組分別為36.8%和68.4%，差異有統計學意義（P<0.05），可見羅哌卡因腰-硬聯合麻醉應用于老齡下肢手術患者的麻醉效果良好，能減少術后不良反應，促進髖關節功能改善。

1.2 髖關節置換和股骨頸骨折內固定術

為觀察硬膜外麻醉對凝血功能及深靜脈血栓形成的影響，張涵等[2]按照隨機法將200例髖關節置換術、股骨頸骨折內固定術患者平均分為兩組，對照組和觀察組分別采取全身麻醉和硬膜外麻醉的方式，結果表明兩組患者麻醉前、麻醉后6 h、術后次日清晨凝血酶原時間、凝血酶原活動度、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶凝固時間等凝血功能指標差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者麻醉后6 h、術后次日清晨D二聚體均較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，隨訪期間觀察組深靜脈血栓形成發生率（3.0%）較對照組(22.0%)明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），可見硬膜外麻醉可穩定下肢手術患者凝血功能，并明顯降低深靜脈血栓形成發生率。

2 膝關節及膝關節以下手術

2.1 踝關節手術

趙贏[3]將80例踝關節手術患者隨機分為兩組，對照組和觀察組分別在傳統解剖定位和超聲引導定位下行下肢神經阻滯麻醉，結果表明兩組麻醉完成時間、麻醉起效時間和穿刺次數差異有統計學意義 (P<0.05)，手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)，術后1 d兩組舒張末期速度、血流量、搏動指數和阻力指數的差異有統計學意義(P<0.05)，術后1周兩組疼痛視覺模擬評分、AOFA踝關節-后足評分、鎮痛滿意度評分差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后6月并發癥發生率（5.00%）明顯低于對照組(20.00%)，差異有統計學意義（P<0.05），可見超聲引導下肢神經阻滯可明顯提高踝關節手術患者麻醉效果，降低尺動脈血流阻力及疼痛度，改善患者踝關節功能、鎮痛滿意度，減少術后并發癥。

2.2 單側膝關節及膝關節以下骨折

李炳輝等[4]選取行坐骨神經聯合股神經阻滯麻醉的34例單側膝關節及膝關節以下骨折患者，結果表明坐骨神經和股神經阻滯操作時間分別為 (6.0±1.2)min 和(1.5±1.4)min，起效時間分別為(15.0±6.2)min 和(7.1±6.2)min，維持時間分別為(16.0±7.2)h 和(7.0±5.2)h；神經阻滯效果Ⅰ級31例，Ⅱ級3例；術前、術后30min 和術畢 VAS 評分分別為 (2.1±1.2)、(1.9±0.6)和(1.8±0.7)分，三者差異無統計學意義(P＞0.05)；在 T0、T1、T2、T3、T4、T5 各時點的心率、 血壓和血氧飽和度檢測值差異無統計學意義(P＞0.05)；患者術后不良反應少，對癥處理后均得到明顯緩解，可見超聲介導下聯合神經阻滯麻醉應用于單側下肢骨折手術的麻醉鎮痛效果滿意，對生命體征干擾性小，術后并發癥少。

3 下肢骨關節手術

3.1 老年下肢骨折

老年手術患者施行麻醉應做好充分的術前準備，正確選擇麻醉方式，在圍術期嚴密觀察與處理，并預防麻醉和手術后遺癥，降低手術風險，提高手術安全性和成功率。

張華[5]選取84例老年下肢骨折手術的患者并分為具有可比性的兩組，對照組實施連續硬膜外麻醉，觀察組實施小劑量輕重比腰麻-硬膜外聯合麻醉，結果表明對照組麻醉起效時間為(10.4±1.3)s，麻醉藥物使用劑量為(17.7±1.8)mg；觀察組麻醉起效時間為(5.4±0.4)s，麻醉藥物使用劑量為(6.5±0.9)mg，差異均有統計學意義(P<0.05)，可見老年下肢骨折手術采取小劑量輕重比腰麻-硬膜外聯合麻醉效果優良，患者生命體征良好。

為比較不同麻醉方法對手術患者認知功能（MMSE量表）的影響，徐丁滔等[6]按照麻醉方式不同將80例老年下肢骨折手術患者分為腰硬聯合麻醉組(44例)和全身麻醉組(36例)，結果表明腰硬組術后認知功能障礙發生率、術后即刻和術后3 dMMSE評分均顯著低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)，可見腰硬聯合麻醉比全身麻醉對老年下肢骨折患者認知功能影響更小，認知功能障礙發生率更低，可能為更好地麻醉方式。

薛莉[7]選擇120例下肢骨科手術老年患者，在知情同意的基礎上分為觀察組(60例)和對照組(60例)，分別采取超聲引導下腰叢坐骨神經阻滯麻醉和常規腰叢坐骨神經阻滯麻醉，結果表明感覺及運動神經阻滯起效時間和維持時間、VSA評分、麻醉優良率，差異有統計學意義(P<0.05)，說明超聲引導下腰叢坐骨神經阻滯麻醉用于下肢骨科手術老年患者比常規腰叢坐骨神經阻滯麻醉起效時間更短、維持時間更長、麻醉效果更好。

萬云芳等[8]將56例手術老年下肢骨折高危患者隨機分為對照組和觀察組，分別采取椎管內和神經刺激儀引導下神經阻滯麻醉，結果表明觀察組麻醉成功率(96.4%)和對照組(92.9%)無顯著性差異，觀察組術后并發癥總發生率（3.6%）低于對照組（28.6%），差異有統計學意義(P<0.05），觀察組麻醉術后VAS疼痛評分(21.5±9.8)低于對照組（26.2±11.4）分，差異有統計學意義（P<0.05)，可見神經刺激儀引導下神經阻滯麻醉成功率更高，并發癥少，值得臨床推廣應用。

3.2 下肢骨折

聶運明等[9]選取并將117例手術治療下肢骨折患者隨機分為研究1組和研究2組，應用右美托咪定分別予以腰叢-坐骨神經阻滯及腰硬聯合麻醉，結果表明研究1組麻醉顯效率、成功率、術后24 h血壓和VEGF均高于研究2組，差異有統計學意義(P<0.05)，不良反應發生率和心率均低于研究2組，差異有統計學意義(P<0.05)，可見右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉用于下肢骨折手術麻醉，與腰硬聯合麻醉相比，具有麻醉效果好，安全性高，能明顯改善VEGF水平，加速骨折愈合等優點。

朱華雷[10]按照麻醉方法不同將合并深靜脈血栓下肢閉合骨折復位內固定術的200例患者分為對照組(氣管插管全麻)和觀察組(腰硬聯合阻滯)，結果表明麻醉實施前兩組心率、血壓的差異均無統計學意義，但麻醉后兩組差異均具有統計學意義；觀察組恢復室停留時間較短、醫師滿意度較高，差異有統計學意義(P<0.05)，可見腰硬聯合麻醉用于合并深靜脈血栓下肢閉合骨折復位內固定術效果相對較好，對患者影響較小。

樓潔等[11]將64例接受下肢骨折手術的患者隨機分為兩組，對照組采用單純全身麻醉，聯合組采用全身麻醉聯合B超引導股神經、坐骨神經阻滯，結果表明聯合組和對照組T2時刻HR、MAP均較T1時刻明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，聯合組T3～T5時刻HR、MAP均與T1時刻差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組均明顯高于T1時刻水平，差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組比較聯合組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少，蘇醒時間、拔管時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，聯合組蘇醒后躁動的發生率、躁動程度均較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，可見超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉行下肢骨折手術，可維持術中血流動力學穩定，減少鎮痛藥物用量，促進早期蘇醒和拔管。

3.3 下肢關節手術

曹前[12]選取并根據入院接受手術治療時間先后將104例下肢關節手術患者分為兩組，觀察組實施硬膜外麻醉，對照組實施全身麻醉，結果表明兩組手術時間、術中出血量、麻醉時間、麻醉蘇醒時間差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組麻醉6 h后TT差異無統計學意義(P＞0.05)，APTT、PT、Fbg 差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后血栓發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組均未發生嚴重麻醉不良反應，可見下肢關節手術實施硬膜外麻醉可有效改善患者凝血功能、降低血栓發生率，安全有效，值得臨床推廣應用。