住院醫師規范化培訓制度對醫學生未來就業方向的影響

羅瀟楠 蔡爾雅 沈曉宇 邵卓禎 詹楊玥

【摘 要】以培養具備良好醫療保健知識、扎實專業基礎、基本專科特長和相應科研教學能力的臨床醫師為目的的住院醫師規范化培訓是醫學專業特有的畢業后教育階段，是臨床醫師提高實際診斷和治療能力的必要階段，也是臨床醫學人才成長特有的階段，在醫學生的素質教育中占據著舉足輕重的地位。2016年國家衛計委全面啟動以“5+3+X”為主要模式的住院醫師規范化培訓（下簡稱規培）工作，對強化臨床醫師實踐能力，提高臨床醫師素質具有極為重要的意義，同時給臨床醫學畢業生的就業形式帶來一定影響。作者通過對國家全面啟動“規培”制度進行深入研究分析，探討該制度背景下臨床醫學生的就業選擇的影響因素，并試圖對醫學生本身，學校及醫院和國家政策提出一些可行性建議。

【關鍵詞】住院醫師規范化培訓；醫學生；就業；影響

一、規培現階段存在問題

1.規培質量下降

（1）帶教醫生意愿不足。

浙江省住院醫師規范化培訓師資培訓的目標就是為住院醫師規范化培訓培養高素質的師資隊伍，而參與培訓的帶教醫生并沒有意愿擔任住院醫師規范化培訓師資，這會嚴重影響到學員培訓的效果。[2]由于目前評職稱與科研成績掛鉤，許多代教醫生積極性不高。另外，醫務工作人員緊張的工作狀態決定了與醫務人員相關的培訓都存在著嚴重的工學矛盾。在培訓期間仍要回單位值班，這直接影響培訓人員的精神狀態。增加工作壓力，增重學習負擔，對培訓效果極為不利。

（2）規培生積極性不高

醫學教育投入成本高，而恰好規培階段生活壓力大需要經濟支持，政策的落實不到位大大影響了規培生積極性。醫學生如此關注規培待遇問題， 也與醫學教育周期較長有很大關系。在成長過程中一直被眾人仰望的“尖子生”卻在工作方面比別人慢了好幾拍，難免產生深深的愧疚感[3]。

（3）教材/內容有待完善

教學方法單一。培訓采用的教材內容與項目培訓目標存在著一定的距離，在適用性、難度等方面難以滿足培訓需求。而在教學方法需求方面，培訓學員希望多元化，期待更多的教學方式。目前，在所有課程教學中“傳統課堂學習”仍是主流。[2]

2.現行住院醫師培訓制度缺陷。

現行住院醫師培訓制度在實施過程中存在的問題，主要表現為：

（1）發展不平衡。畢業生直接分配到基層醫院，沒有機會接受嚴格和正規的住院醫師培訓，畢業后幾年住院醫師的臨床能力和業務水平出現較大差距，相當比例臨床醫生達不到應該達到的職業水平。

（2）培訓體系不健全。還沒有完全遵照臨床醫師成才的規律和各專業學科人才的實際需要，確立統一的人才培訓標準、培訓內容和培訓年限，認可一批能夠滿足培訓條件的培訓基地，造成同一專業在不同級別醫院的培訓質量差異較大和同一個醫院內的不同專業培訓質量參差不齊。[4]

3.基層醫院的困境

將培訓基地大都安排在三甲等大醫院加劇了基層醫院不留人的問題。中日友好醫院院長王辰認為，以前不實行規培的時候，基層醫院就有這樣的情況。現在關鍵不是規培出了難題，而是基層醫院能不能吸引到人才的問題，是基層醫院的就業前景的問題。其核心實際上是醫改架構和薪酬制度的問題。” [3]

二、規培的必要性

1.中外對比

迄今為止，世界各國的醫學教育體系從總體上來說可以分為以美國為代表的“北美模式”和以英法為代表的“歐洲模式”。[4]。美國醫學本科生教育的目標是培養畢業后具有專科的必備知識、技能和態度的人才。規培制度全國統一，有專門的機構來審核。英國的醫學教育與醫學學位體系則較為復雜，該體制下的醫學學士一般是 5 ～ 6 年制的課程，包括了 3 年的理論知識學習課程和 2 ～ 3 年的實習 [5]。這種模式比較復雜，但方式靈活多變，體現了以人為本的教育理念。英國專業型碩士和學術型碩士界限明顯，專業型碩士的培養重視臨床能力的考核和臨床資格的認可，并能做到與畢業后教育臨床住院醫師培訓相結合。

我國目前的住院醫師規范化培訓吸收了上述兩種制度，即本科生畢業后參加三年的住院醫師規范化培訓。同時提出專業型碩士培養方法，2015年起新招收臨床醫學碩士專業學位研究生，即在進行研究生學習的同時也參加住院醫師規范化培訓。確保合格畢業生可獲得《執業醫師資格證》、《住院醫師規范化培訓合格證書》、《碩士研究生畢業證》和《碩士學位證》四證，做到四證合一。

2、中國的現狀

目前中國的醫療環境面臨著病人多，醫生少的局面。以往畢業后直接工作的模式使得醫學生的臨床操作技術、應對能力不足，容易診治不當，引發醫患沖突。隨著現階段科學技術不斷發展，物質水平不斷提高，人民對于健康的重視程度提高，這更要求醫生具備較高的職業素養和道德素養。

三、住院醫師規范化培訓對醫學生就業選擇的影響

住院醫師規范化培養制度使得我國醫生培養的時間延長，其不良影響主要表現為對家庭的經濟能力的要求提高，醫學生付出的時間延長，規培過程中壓力過大，規培制度本身的不完善。

1.經濟方面

執業醫師規劃化培養制度使得醫學生的從業時間較原先延遲，醫學生的家庭負擔增重。目前規培時間內中央、地方、委培單位及培訓基地對于規培生有一定補助，但是補助較少一般只能保障規培生基本生活從而造成了一種高投入，低回報的局面。部分學生會因此考慮日后是否繼續從事此職業，并且低收入家庭的學生所受影響會更大。

2.時間方面

部分同學認為醫學學習的學制已經較其他專業較長，住院醫師規范化制度的實施會使時間延長。此因素的影響體現在醫學生對自己未來的家庭規劃，女生占的比例偏大。這部分同學的就業選擇會偏向參加規培直接就業，放棄考研。

3.規培制度的不完善

我國相較于其他發達國家，實行規培的時間較短，制度不是十分成熟。城市與鄉村存在差異，沒有統一規范的標準，這使醫學生在選擇規培醫院時更加傾向于大城市的三甲醫院。規培中存在部分過于形式的操作，大部分學生認為可以省去。而且現階段規培的科室輪轉方式，在部分規培人員眼中沒有必要。

四、關于住院醫師規范化培訓對醫學生未來就業影響的可行性建議

1. 醫學生自身。

（1）了解并解讀政策，早一步明確目標及職業生涯規劃。通過了解 “5+3+X”模式及規培制度的方式，學生才會根據制度理性思考未來的職業規劃。因此，醫學生應當盡早確立長遠目標，在低年級即可通過報刊網絡等大眾媒體以及其他多方面的渠道加深對規培模式的了解，在對就業形勢、就業導向以及自身知識與能力多方面進行評估考慮的基礎上，權衡規培與考研，明確目標。

2.學校及醫院。

（1）引導醫學生端正學習心態，完善就業指導體系。由于醫學接受教育培養的時間相對較長，一定程度上增加了大部分醫學生的家庭負擔和學習時間成本。作為幫助醫學生發展的高校應當努力排解學生負面學習態度，引導學生進行考研、規培及就業的規劃，針對不同的學生要給予適應引導。

（2）提供良好的學習及生活環境，增強學生的學習動力。此外，醫院可以通過競爭上崗、教師培訓來增強帶教老師的責任意識、專業水平，以更好地通過帶教老師的“言傳身教”提高住院醫師的專業水平[6]。

3.政策。

（1）提高規培醫生的待遇。

醫學生普遍關心的是規培導致學醫時間成本增加造成就業推遲的問題。要提高積極性，首先希望財政、委培單位、規培基地各方面資金落實到位，實行同工同酬，薪酬方面保障規培生與該院住院醫師基本持平，杜絕不公平不公正的現象。其次希望提供人性化服務。美國不僅支付住院醫師基本薪水，另外為其購買醫療保險、報銷外出開會等費用。希望能為外地的學生提供住宿或增加住房補貼，能很大程度上減輕年輕醫生的負擔。

（2）進一步細化、規范規培制度，提高醫學生支持度。

希望將住院醫師規范化細則個性化調整，在總培訓時間不變的前提下，設置一部分自行選擇的科室輪轉計劃，適當延長規培生興趣所在或專業相關的科室。[7]

此外，若能提高規培制度對醫學生的保障力度，為參與規培學生提供更好的師資與設備，提高學生在臨床實踐中的參與率，給學生提供更多鍛煉臨床技能的機會，更多得加入對醫療法律法規和醫學倫理道德的培訓。 [8]使受訓者真正有所收獲，有所感悟，從而獲得適用對象的支持與認可能夠更加順利得實施規培制度，使其在社會主義醫療體系和醫學人才的培養中發揮顯著作用。

（3）鼓勵基層就業

建立培訓基地與非培訓基地合作機制。醫院的聯合即學員規培結束后回到基層醫院后仍然與培訓基地保持聯系，有機會參加大型醫院交流學習項目，保證名額公平競爭，真正做到資源共享。另外，做好醫學生定向培養工作，落實優惠政策。培養各生源地優秀本科生，可緩解基層缺人壓力，也在一定程度上提高了基層醫生總體水平。

【參考文獻】

[1]石景芬，張樂莉，王星月.四川省住院醫師規范化培訓現狀及建立長效保障機制的對策建議[J].中國衛生事業管理，2012，09：697-699.

[2]徐天士，鄭雅，張琪峰，朱楊威，方才妹.基于培訓有效性的浙江省住院醫師規范化培訓師資培訓的問題探討與對策研究——以溫州醫科大學舉辦的住院師資規范化培訓師資培訓為例[J].中國高等醫學教育，2014（12）：31-32.

[3]徐書賢.住院醫師規培之憂[J].中國醫院院長，2015（9）：44-50.

[4] Balmer JT.The transformation of continuing medical education （CME） in the United States[J]. Adv Med Educ Pract，2013，19（4）：171-182.

[5]王夢雄 ，黃紅藍 ，李明月，等.湖北省醫學生對住院醫師規范化培訓制度的知曉度與支持度現狀調查[J]. 醫學與社會 ，2011，24（10）：12-14.

[6]顧昕.建立新機制： 去行政化與縣醫院的改革[J].學海，2012（1）：68-75.

[7]方燕.醫科研究生對住院醫師規范化培訓的認知、態度與對策研究[D].上海：復旦大學，2014.

[8]尉然，尹文強，劉益豪，代麗怡，曹海虹，陳鐘鳴.住院醫師規范化培訓制度對醫學生職業生涯規劃影響研究[J].中國衛生事業管理，2017 （1）：51-53