非手術治療與鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的療效比較

蔡沁 章歆 朱博武 丁志軍

【摘要】 目的 比較非手術治療與鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的療效差異。方法 70例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者， 按隨機數字表法分為保守組和手術組， 每組35例。保守組患者行手法復位小夾板外固定治療， 手術組患者行鎖定鋼板內固定治療。比較兩組的治療效果。結果 兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;手術組住院時間（12.20±0.65）d長于保守組的（7.60±0.60）d， 并發癥發生率14.29%低于保守組的51.43%， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療

6個月后手術組的優良率與保守組比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療6個月后手術組Constant-Murley功能評分中疼痛、日常活動、活動度、肌力評分與保守組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

結論 鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折固定可靠， 利于早期功能鍛煉， 但存在一定風險， 而保守治療治療費用低， 且肩關節功能改善效果與手術治療相當， 醫生應根據患者實際情況進行合理選擇。

【關鍵詞】 肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折;鎖定鋼板內固定;保守治療;肩關節功能;老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.013

【Abstract】 Objective To compare the efficacy difference of non-operative therapy and locking plate internal fixation in the treatment of Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures in the elderly. Methods A total of 70 elderly patients with Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures were divided by random number table method into conservative group and operative group， with 35 cases in each group. The conservative group received manual reduction and small splint external fixation therapy， and the operative group received locking plate internal fixation. The treatment effect in two groups was compared between the two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in fracture healing time （P>0.05）. The operative group had longer hospitalization time as （12.20±0.65） d than （7.60±0.60） d in conservative group， and lower incidence of adverse reactions as 14.29% than 51.43% in the conservative group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of treatment， the operative group had no statistically significant difference in excellent rate comparing with conservative group （P>0.05）. After 6 months of treatment， the operative group had no statistically significant difference in Constant-Murley function score of pain， daily activity， activity and muscle strength （P>0.05）. Conclusion Locking plate internal fixation for the treatment of Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures is reliable and is conducive to early functional exercise， but there is a certain risk. While the cost of conservative treatment is low， and the effect of shoulder joint function improvement is equal to that of operative therapy. The doctor should make reasonable choice according to the actual situation of the patients.

【Key words】 NeerⅢ and Ⅳ type proximal humerus fractures; Locking plate internal fixation; Conservative therapy; Shoulder joint function; Elderly

肱骨近端骨折（PHF）是繼髖關節骨折、橈骨遠端骨折后的第三大骨折， 骨折常用分型為Neer分型， 其中NeerⅢ、Ⅳ型骨折占肱骨近端骨折的13%～16%， 目前廣泛認為肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折需手術治療， 尤其是伴大、小結節的骨折是切開復位內固定的指征。但在老年性肱骨近端骨折中， 常常伴有骨質疏松， 易出現粉碎性骨折， 且存在骨質缺失， 形成復雜性骨折， 給內固定治療帶來困難， 且易出現畸形愈合、骨折不愈合、內固定松動等并發癥[1]， 因而尚無充分證據表明手術療效明顯優于保守治療。隨著肱骨近端骨折研究的深入， 很多學者傾向于采用保守方法治療老年肱骨近端復雜骨折[2]， 同時據本科前期臨床研究發現， 部分肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折保守治療效果顯著。目前關于手術或保守治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折方式選擇上尚存在很大爭議。本研究采用保守和手術治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者， 比較兩種治療方法的療效， 為臨床上治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的方式選擇提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2016年6月～2017年6月收治的70例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者作為研究對象， 入組標準：①均為閉合性新鮮骨折;②術前X線片進行Neer分型診斷為Ⅲ、Ⅳ型;③無嚴重復合傷者;④排除病理性骨折或患有代謝性、內分泌性骨病者;⑤排除合并心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病。按隨機數字表法將患者分為保守組和手術組， 每組35例。保守組男12例， 女

23例， 年齡60～85歲， 平均年齡（68.2±6.2）歲， 骨折Neer分型：Ⅲ25例、Ⅳ型10例。手術組男15例， 女20例， 年齡60～85歲， 平均年齡（68.6±6.5）歲， 骨折Neer分型：Ⅲ 24例、Ⅳ型11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可

比性。

1. 2 方法 保守組：行手法復位小夾板外固定治療， 分別根據外展型、內收型、背伸型采取相應復位方法對骨折進行手法復位， 復位后行X光透視觀察證實位置良好， 再行超肩關節夾板外固定， 后再配合功能鍛煉[3]。手術組：行鎖定鋼板內固定治療， 臂叢麻醉成功后， 取肩關節前區三角肌胸大肌切口， 在三角肌內側緣找到頭靜脈并牽向內側， 把三角肌向外側牽開， 充分暴露肱骨骨折近端， 清除骨折端周圍的血凝塊及碎骨片， 通過撬撥和手法推壓方法進行骨折復位， 再使用克氏針臨時固定， 再選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨外側位置， 使用鎖定套管， 鎖定螺釘固定， 術后再配合功能鍛煉。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①記錄兩組患者的住院時間及并發癥發生情況， 每隔4周復查X線， 直至骨折愈合， 記錄骨折愈合時間。②治療后6個月采用Neer肩關節功能評分評估患者肩關節功能， 評分90～100分為優， 80～89分為良， 70～79分為可， <70分為差， 優良率=（優+良）/總例數×

100%。③治療后6個月采用Constant-Murley功能評分評估患者肩關節功能， 包括疼痛（15分）、日常活動（20分）、活動度（40分）及肌力（25分）4個方面， 總分100分， 分數越高， 則肩關節功能越好。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者骨折愈合時間、住院時間及并發癥發生情況比較 兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;手術組住院時間（12.20±0.65）d長于保守組的（7.60±0.60）d， 并發癥發生率14.29%低于保守組的51.43%， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后肩關節功能比較 治療6個月， 后手術組的優良率與保守組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。治療6個月后， 手術組Constant-Murley功能評分中疼痛、日常活動、活動度、肌力評分與保守組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

研究報道， 60%以上的肱骨近端骨折患者可采用骨牽引、三角巾懸吊及閉合復位夾板外固定等保守方法治療， 符合以下任一條件的患者可采用保守治療， 包括骨頭無移位或輕度移位的穩定骨折、移位<5 mm 的單一大結節骨折、移位性骨折但不能耐受手術的患者， 從以上的要求來看， 似乎所有肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折都應該采用手術治療更佳。但也有學者認為， 肱骨近端骨折應首先考慮保守治療， 因為其在肱骨頭缺血性壞死、并發癥的發生率等方面明顯優于手術治療， 張敬堂等[4]通過Meta分析對手術與非手術治療肱骨近端骨折的療效進行比較， 發現非手術組患者在術后并發癥方面比手術組患者少， 手術組患者在再次手術率方面高于非手術組患者。

隨著醫療技術的迅速發展， 人們對骨折術后功能恢復期望越來越高， 鋼板內固定、髓內針固定、肩關節置換術等成為肱骨近端骨折常用的治療手段， 但無論是哪種手術， 都應該是復位的同時盡可能保持骨折端的穩定， 降低患者肱骨頭的血液循環破壞[5-7]。鎖定鋼板的堅韌性好， 結構非常穩定， 能夠將螺釘通過螺紋固定到鋼板上， 使之成為一個整體， 保證骨折復位的穩定性， 在骨折伴有骨質疏松患者應用具有顯著效果， 所以鎖定鋼板已經逐漸取代了傳統鋼板[8-10]。

本研究結果顯示， 兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;手術組住院時間長于保守組， 并發癥發生率低于保守組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療6個月

后， 手術組的優良率與保守組比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療6個月后， 手術組Constant-Murley功能評分中疼痛、日常活動、活動度、肌力評分與保守組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述， 鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折固定可靠， 利于早期功能鍛煉， 但存在一定風險， 而保守治療治療費用低， 且肩關節功能改善效果與手術治療相當， 醫生應根據患者實際情況進行合理選擇。

參考文獻

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[收稿日期：2018-02-06]