醫改背景下醫院藥品采購環節內部控制研究

楊亮亮

【摘 要】 在醫改大背景下，運用內部控制理論，對J醫院藥品采購環節的內部控制體系構建進行了研究。同時從內部審計的角度，緊緊圍繞醫院的風險關鍵點，研究內部審計對醫院藥品內控管理起到的作用。內部審計肩負著評價和改進的責任，其參與到組織的內部管理中，遵循內部控制的整體要求，發揮內部審計的監督和評價作用，以此改進醫院內部控制中的薄弱環節，促進醫院健康、穩定發展。

【關鍵詞】 藥品采購； 醫用耗材； 內部控制； 內部審計

【中圖分類號】 F253.2 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）08-0133-04

一、引言

隨著我國醫療衛生事業的發展，衛生體制不斷深入改革。2009年3月17日中共中央、國務院發布了關于醫藥衛生體制改革的一系列建議和方案。新醫改以公立醫院的運行體制改革為重點，主張公立醫院發揚其公立的特征，在以患者為中心的基礎上，加強服務及護理環節，全方位、有重點地、多層次地落實對藥品價格的改革[1]。醫藥制度改革不但可以實現醫療和藥品的區分，更會取締公立醫院額外的藥品提成，從而公立醫院的收入將會呈現出大幅度的向下趨勢并成為無法彌補的缺口；新的醫藥機制將會提升醫護人員的責任感并有效減少他們對額外醫藥提成的依賴和依附感；新醫改還強調服務與技術雙向提升，如何做好成本、技術與服務質量三者有機統一對公立醫院經濟管理提出了很大的挑戰[2]。

在當前我國醫療體制改革不斷深入的背景下，醫院應當順應趨勢、與時俱進，積極提升管理水平。內部控制是企業管理中的一種系統和成熟的理論，然而在實際發展中，諸多因素導致了醫院并沒有將內部控制完全地貫徹落實到實際操作中，當前我國醫院的許多高層管理人員本身從與醫療技術相關的專業畢業，注重對專業技術的提升，卻往往忽視了對醫院運營的控制活動的優化，對內部控制建設不重視，從而制約了內部控制所發揮的積極作用，降低了醫院整體的管理水平[3]。在醫院管理體系中，藥品采購環節作為涉及內外部人員多、涉及金額巨大、流程時間長的環節，存在著諸多風險，供應商與采購人員勾結、醫生收取巨額回扣、開藥過度等情況極易發生且難以控制，與此同時，當前我國醫院整體支出呈現逐年顯著上升趨勢，醫院物資成本控制對于醫院總體營運成本節約起著關鍵作用，醫用耗材、藥品是醫院物資中最重要的組成部分，如何降低其管理成本直接影響著醫院營運效率的提高，因此，對藥品采購環節的內部控制體系進行研究是迫切而必要的[4]。

二、J醫院藥品采購內部控制現狀

（一）J醫院概況

J醫院是一所以骨科和燒傷科為重點的三級甲等綜合醫院，覆蓋了內科、外科、婦產科、五官科、皮膚性病科、中醫科、中醫正骨科、針灸科等科室。在編人員約3 000人，設有醫技科室54個，管理部門3個，職能處室20個。到2016年，醫院設置開放床位500張，全年藥品采購金額約3 000萬元，自新醫改推行以來，藥品的年銷售金額達到5 500萬元，藥品采購與銷售金額均由原來的連年增長逐漸轉變為與上年持平的狀態，在三年內保持著2%～3%的小幅度遞增，藥品的銷售金額占醫院總體收入的1/3以上。

（二）J醫院藥品采購內部控制現狀

經過多年的發展，J醫院的各項制度都在不斷完善，管理體系也逐漸優化，但是目前，J醫院的藥品采購內部控制具體制度還未形成，只是具有《物資管理制度》和《藥品采購招標管理辦法》兩項規定，以及一套常規流程。

醫院對藥品采購實施公開招標采購，每半年進行一次，將醫院未來半年內所需藥品信息發布給供應商，供應商提供各廠家報價后，由醫院選擇廠家，具體流程為：院長與采購相關負責人根據醫院藥品需求匯集成申購單，聯系各供應商就價格、質量、供應時間等進行商討，選擇質優價廉的供應商供應貨品；確認供應商后將與之簽訂明確規定了藥品價格、質量、時間等信息的供應協議，協議交由藥劑科、藥庫和財務科備案，便于驗收和結算（見圖1）。財務部門每季度對市場行情進行了解、匯總，形成文件交給院長，遇到藥品價格變動劇烈的情況，即擬定對原采購計劃進行修改或重新制定，同時將變化情況通告藥劑科、藥庫和財務科。

在人員職責上，當前J醫院實施責任人負責制，采購決策人為院長，其對藥品的種類、數量、質量等進行決策；財務負責人則起到監督的職責，對院長的決策進行監督；藥劑科負責人則依據院長的決策進行采購；股東會的各監事也有監督采購的職責。同時，醫院的各中層及以上管理人員可以隨時推薦優質供應商。當前J醫院為便于管理，將采購環節分到藥劑科、藥庫和財務科進行。

三、J醫院藥品采購環節的內部控制體系構建

通過上文分析可知，當前J醫院藥品采購主要包括三個環節：計劃-采購-結算。首先，由藥劑科的相關采購人員根據實際臨床藥品的需求以及儲存情況，確立藥品實際采購的計劃，在原則上相關的采購計劃要半個月制定一次，在經過本部門領導或者主任的審核之后，上報給醫院相關的管理部門，經由相關領導的審批，予以執行；然后，藥劑科嚴格按照相應的采購計劃執行藥品采購；最后，財務部門嚴格按照結算的流程執行結算。基于此，以下對J醫院藥品采購環節風險點進行分析：

（一）J醫院藥品采購風險點及防范措施

藥品采購環節可能存在的風險以及針對風險提出的相應措施如下：

1.添加新藥進入醫院基本藥物采購目錄風險：為了防止確定采購品種的人員與藥品供應商存在直接或間接利益關系，新藥報送工作由醫院醫務處集中接受處理，其次醫務處對收到的藥品采購審批表進行整理，并把整理好的審批表送到相關的專業科進行審批，當該專業科的主任簽字以后，再把申請表送到醫院的藥劑科；然后藥劑科針對醫院對新藥的需求量提出自己的初審意見，再經過醫院的藥事管理委員會進行復審；采購新藥不能規定某個藥品生產廠家，要通過藥事管理委員會進行詳細的討論來決定。這樣有效遏制了藥品品種隨意進入醫院基本藥物采購目錄的風險。

2.緊急外購藥品風險：緊急情況下，臨床需要使用一些《醫院基本用藥目錄》中沒有的藥品時，不能依據常規的新藥采購流程來采購藥品。此時，需由臨床專業主任申請單次緊急進藥，用藥量只限一份量采購；科室主任對進藥數量進行監督，然后再通過藥劑科進行審查，最后在通過醫院的領導層以及藥事管理委員會進行討論審批以后才能采購所需要的藥品。當藥品到達以后，對該藥提出申請的單位應該及時一次性領走所采購的藥品，在該藥使用以后還需要到藥事管理委員會對該藥的使用情況進行備案。

3.藥品招標工作存在的商業賄賂風險：有些藥品生產廠家對醫院采購藥品的人員進行行賄，為了防止這種情況，藥品采購委員會成員需書面承諾不接受任何方式的商業賄賂。從委員會中抽簽選取一定數量的成員成立招標小組負責藥品的采購招標工作，對采購的新藥的信息應該發布在醫院的官方平臺上，這些信息應該包括藥品通用名、劑型、規格、廠家、價格、數量，從而使醫院所有的員工對上述信息進行監督。招標藥品采購小組應該公開所需要采購的藥品以及簽訂的承諾書，并設立公眾舉報熱線和舉報信箱，主動接受院內院外人員的監督。同時，如果采購的藥品出現了問題，藥品采購小組的組長需要承擔直接責任，而負責藥品采購的副院長要承擔間接的責任。

4.驗收的藥品與合同標的物不符的風險：當采購的藥品到達以后，藥房的工作人員應該立即對藥品進行核對檢查，如發現異常，立即停止驗收入庫工作，然后立即向藥劑科進行匯報，在向藥事管理委員會匯報并經過其審批以后，停止對該藥的采購。

5.藥品質量風險：當藥房的工作人員在對采購的藥品進行檢查時，如果發現質量有問題，應該拒絕該藥品入庫，并向上面進行匯報。同時采購人員應該終止與這樣的生產商合作。

在下次采購藥品之前，如果上一次采購的藥品存在藥效不好，或者藥品使用數量有出入的情況，可以采取一定的措施淘汰該藥品：對于需要淘汰的藥品要經過嚴格的審批才能淘汰，需要通過專業的醫務人員進行討論研究，以及超過三位醫務人員的簽名和專業科室主任的簽名，撰寫一個書面的審批表，再由藥劑科和藥事管理委員會進行審批。醫院應該每個月對藥品的使用量進行統計，如果統計得出一種藥品的使用量連續兩個月都是規定使用量的120%時，應該立即向醫院主管領導反映這一異常情況，經過藥劑科的調查審批后向藥事管理委員會進行匯報，經其審批后，在藥品采購期內不再采購這種藥品。

（二）J醫院藥品采購流程建立

醫院的藥劑科應當擬定一個科學規范的藥品采購制度，這個采購制度需包含藥品采購的詳細流程，包括采購藥品所涉及到的相關部門以及對藥品采購的審批權、招標計劃、緊急情況下對急需藥品的采購、藥品出入庫登記管理、對采購的藥品進行檢查驗收等（見圖2），這個藥品采購制度成功地解決了采購中存在的一些問題，能夠給醫院對于藥品采購的管理提供方便。

1.J醫院集中招標藥品采購流程

本文構建的J醫院藥品采購流程簡單總結如下：流程圖可以歸納為以下四個方面：醫院的藥劑科主要負責對醫院所需要的藥品進行采購，而且采購的藥品不能超出藥事管理委員會所規定的那些藥品。首先對藥品供應進行遴選；其次集中招標采購的藥品，藥劑科可以在藥品集中采購交易平臺購買所需的藥品；如果合同中標了，那么在經過醫院領導同意后，藥劑科可以與中標公司簽訂藥品采購合同進行采購；然后，在藥品采購完成后對藥品進行檢查，收入藥品庫；最后通過醫院的多級審查以后，對所購買的藥品進行結算。

2.J醫院基本藥物供應目錄遴選流程構建（見圖3）

四、J醫院藥品采購審計體系構建

醫院內部審計承擔著藥品和醫用耗材等醫院物資管理工作的監督重任。伴隨著醫院藥品和醫用耗材使用量的不斷增加、品種的不斷增多，藥品和醫用耗材在醫院成本管理中的地位不斷提升[5]。通過加強藥品和醫用耗材物資管理的審計監督，加強對藥品和醫用耗材采購、領用、保管過程中各個環節的審查和分析，有助于規范藥品和醫用耗材管理，有效防范醫院風險，降低資金投入風險，加強醫院內部的有序管理。

（一）藥品需求和采購計劃審計

首先需要對藥品需求進行審計，需要審查醫院各個科室的接診數量、用藥種類、數量等基本情況，如果有新藥品的需求，則需科室負責人額外提出并上報。繼而進行采購計劃審計，上文中提出建立J醫院的藥事管理委員會和集中招標商品采購委員會，藥品采購計劃編制后遞交兩個委員會進行討論，需對其中的藥品采購數量、采購時間、采購目標、物流計劃、使用規劃、資金規劃等進行詳細審計，對計劃與需求的契合度、計劃的可行性進行研究；接著針對采購計劃中不完善的、偏離實際的部分進行調整，修改后的計劃需再次審計后再確認。

（二）藥品采購合同的審計

藥品采購需要審核醫院對藥物供應商的篩選確定過程是否符合要求，然后進一步對藥物供應商的從業資格、供貨能力、藥物安全質量、公司的生產力以及經濟條件等進行審核。審核者在審核雙方所簽藥品購買協議時，不僅需要了解供應商是否履行合同規定，比如供應藥品的質量以及數目是否與合同要求相符，醫院采購藥物者是否依據合同協議支付款項，如果付款金額與合同不一致，是否在規定的時間內予以解決，采購人員是否拒絕支付與合同不符的款項，而且需要認真檢查藥品采購者是否把訂購合同有序整合，將來有據可查。

藥品采購合同審計中重點關注合同中報價單是否漏填某項指標、價格規定是否符合標準、申報的流程是否符合要求等。首先，對《醫院采購價格申報表》進行相關核查，查看申報表是否存在相關項目的缺失，比如藥品名稱、數目、使用要求以及供應商等；其次，對供應商的報價進行審查，看其是否合理，并對價格的收集工作進行核查，查看其是否準確、有效、及時，價格的確定是否合理，最終確定的價格是否正確無誤。重點關注藥品的價格申報是否合理，有沒有虛假報價、亂抬價格情況的出現，有沒有進行價格的相關比較和同種價格藥品質量的比較，審查所報價格的規范性。

（三）藥品采購計劃實施情況的審計

藥劑科每半個月做一次藥品采購計劃，有些藥品會根據臨時需求隨要隨采購。藥品采購計劃應充分考慮常用藥品的正常儲備，藥品的周轉率一般小于10天，都能滿足藥品的周轉時間。藥劑科應對每次采購計劃都做詳細記錄。

審計人員定期檢查藥品采購計劃，檢查藥品儲備與采購供應制度的執行情況，是否按照采購計劃實施。抽查計劃采購的藥品是否包含在“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”中。審計關注藥品驗收、入庫、計量、價格和貨款支付等業務執行是否符合制定的采購計劃，主要審查藥品采購工作是否按批準價格購入、是否按計劃數量采購、是否按要求執行倉庫存放保管。

通過對比采購計劃與實際入庫情況，算出差額，分析差額產生的原因。審計人員與藥劑科室及時溝通審計結果，對采購計劃提出改進措施。

五、研究結論

J醫院藥品在采購環節已制定了基本的流程，各相關部門、科室通過日常工作的開展，各自發揮職能，初步達到了管控藥品風險的效果。同時，J醫院結合本單位實際，結合藥品物資的特點，擬定內部審計工作重點，開展藥品內部審計工作，發揮了監督效能，從另一個側面為J醫院藥品和醫用耗材等物資風險防控系統作用的發揮提供了保障。

【參考文獻】

[1] 余勇暉.以基本醫療服務均等化為目標的公立醫院內部控制體系構建[J].經濟體制改革，2015（4）：129-135.

[2] 張樺林，高國順，劉洋.縣級公立醫院“取消以藥補醫”補償機制的現狀研究——以山西省第一批34個綜合改革試點縣為例[J].衛生軟科學，2015（2）：34-38.

[3] 王振宇，蔡戰英.藥品零差價政策對省級醫院財務狀況的影響及對策[J].衛生經濟研究，2015（5）：47-52.

[4] 余廉，范慧明，蒲瑞球.公立醫院醫用物資采購內部控制有效性探討[J].會計之友，2015（24）：91-93.

[5] 陳麗云.基于政府采購法實施條例的公立醫院政府采購業務內部控制探討[J].中國衛生經濟，2015，34（8）：87-89.