有效規避醫院醫保財務風險的策略探析

李雪

【摘 要】 隨著我國社會經濟的不斷發展，以往“看病難”、“看病貴”的情況有所緩解，這得益于我國基本醫療保險制度的不斷推進。隨著醫療保險制度覆蓋面的不斷擴大，參保人員比重增加，各類醫院不斷接收大量醫保患者，這使醫保收入在醫院總收入中占據相當大的比重。隨著醫保制度的深入推進，由于醫保制度的復雜性導致的意愿財務風險不斷暴露。本文從闡述意愿醫保財務風險形成的原因入手，淺析如何有效規避意愿醫保財務風險。

【關鍵詞】 規避 醫保 財務風險 策略

“看病難”、“看病貴”一直是我國一般居民的困擾，自從2009年《關于深化醫藥衛生體質改革的意見》提出要建立覆蓋城鄉的醫保體系并逐漸落實后，這種情況有了逐步改善。隨著參保人員增多，醫保收入逐漸成為醫院收入的主要部分，然而由于醫保政策的復雜性，使醫院的財務管理不同于其他普通的財務管理方法，尤其是醫療保險的報銷使醫院面臨著不可忽視的財務風險。

一、醫院醫保財務風險形成原因

1.醫保信息不對稱

醫保信息在醫療保險制度中起著重要作用，醫保信息的不對稱會是醫院醫保的報銷環節出現財務風險。具體有以下兩個方面：

第一，醫院對患者的經濟能力不了解，僅僅根據患者的身體情況開最有效的藥品，熟不知最有效一般就是最貴的，患者無法承受藥品價格。

第二，患者對醫院的收費狀況、服務效果與藥品價格不了解，這給隨意收費留了空子，可能會使患者話“冤枉錢”。

如此信息不對稱，時間過長則會導致醫患劍的信任危機，又使信息不對稱差距拉大，如此惡性循環。尤其是三級醫院，患者對醫院可以從各種途徑了解醫院狀況但是醫院往往疏忽與對患者的了解。導致單方面信息不足。

2.醫保收入超支風險

醫療衛生基金主要依靠國家財政的支持，在強大的財政支持下才保證的醫保制度的確實落實，隨著醫保制度的推薦，醫院接收參保患者不斷增多，醫保收入占總收入的比重不斷增加。然而，醫療衛生基金的撥款遵守一定的原則，醫保經辦機構十分重視對支出的控制，這種強化控制在某種程度上給予醫院醫保財務帶來了壓力。現在實行的總額預付模式需要統計診療人數、次均費用等資料，通過這些資料對醫保基金進行額度測算，進而采取控制政策。這種控制強化的醫保支付方式對醫院財務帶來一定影響，以致于發生醫保收入超支風險。

3.醫院財務部門與基本醫療保險部門銜接不暢

財務部門與醫保管理部門是落實醫保制度的關鍵部門，應當相互照應，及時溝通，但是在實際工作中往往出現二者各自為政，各成體系，非有錯誤不溝通的情況。醫院財務部門僅僅負責對醫保收支情況進行記錄統計，而一邊走管理部門又僅僅負責向相關機構申請醫保，確保款項快速收回。分開來看，這兩個部門運作完善，但作為與醫院醫保財務相關的兩個部門，在這種“互不干涉”的運行下，醫院財務部門無從知道醫保管理部門申請醫保款項的具體情況，醫保管理部門也不知道財務部門是否及時進行相關記錄，這樣弱化了醫院對醫保款項的及時管理，增加一醫院醫保財務風險。

二、醫院醫保財務風險有效規避策略

針對上述三點引起醫院醫保財務風險的主要原因，提出以下幾點策略：

1.建立信息互通平臺

信息不對稱的問題可以有效避免，就是建立一個信息互通的監督平臺。三級醫院可以完善醫院官網，明確披露醫院看病流程、收費情況、藥品價格、醫師水平等信息，方便患者咨詢查找，也可以建立在線咨詢，讓群眾可以對自己的病情由一定了解；另外，醫院可以通過電話訪問、填寫發放問卷等方式，了解患者的經濟能力、身體狀況等信息，以便醫師在開處方時可以結合患者的經濟能力，避免造成財務浪費。

2.加強醫保財務核算工作

醫保的財務核算是可以有效規避意愿醫保財務風險的基礎性也是關鍵性工作，財務核算清單可以為采取財務風險預防措施提供依據，在損失發生后，亦可以根據財務核算查找風險源頭并加以控制。三級醫院醫保患者眾多，加強醫保財務核算工作顯得尤為重要。具體要從以下幾方面加強醫院醫保財務核算工作：

一方面，完善醫保財務核算體系。財務核算的基礎是會計核算，為了確切反應醫保款項的回收狀況，醫院會計人員應根據相關標標準，依據參保人數、診療人數、次均費用、科室成本、病種成本等參數，在“應收醫療保險款”一級科目下設置相應的二級明細科目進行核算記錄。這樣醫院催回醫保款項提供合理依據，有利于款項回收，規避財務風險。

另一方面，做好醫院醫保財務分析工作。即使對于醫院，財務分析也是一項極為重要的工作。隨著基本醫療保險制度的深入推行，如何讓醫院的利益不受損，保證經濟效益的同時更好為廣大群眾服務，是醫院醫保財務分析工作的重點。為此，要完善財務分析指標，按照相關標準制定指標并有效監督；要細化財務分析周期，進行年、旬、季、月等分段財務分析，將財務分析細化，這樣可以有效規避因失誤導致的財務風險；設置專門部門對財務分析情況進行監督，對相關活動進行分析，有利于財務分析結果合理化、科學化。

最后，財務人員應道主動參與到醫院醫療保險管理部門的工作當中，發揮財務人員的專業長處，對醫保款項的管理提出切實可行的意見與建議、由此可以有效提高財務部門工作記錄的完整性與科學性，促進醫院有效規避財務風險。

3.加強各部門溝通協作

醫院的財務部門與醫院的醫療保險管理部門的工作都涉及到了醫保款項的記錄、查詢、申報等有關工作，但是他們卻各自為政，缺乏溝通，醫院醫保財務風險會因相關部門溝通不暢產生，所以要加強相關部門的溝通協作。

為此本文提出如下兩種辦法：

其一，兩個部門仍可以相互獨立，但是要密切溝通，緊密配合。財務部門要及時對醫保資金進行合適，獲取醫院醫保的財務信息，確認相關費用，加大對超支的監管力度，避免不必要的財物損失；醫保管理部門要加強對參保患者的行為進行有效監督，避免出現冒名頂替等不合理問題，同時評估醫保制度的執行情況并向財務部門及時匯報醫保款項申請的進度。

其二，醫院管理者可以從財務部門和醫保管理部門中抽調人員成立“醫保財務部”，專門負責醫保制度的管理與財務核算，讓醫保制度落實的管理與醫保財務核算統一起來，消除溝通障礙。

4.加強醫院資金管理

在醫保制度深入推進的情況下，醫院應按照有關部門的相關規定，合理配置使用醫保款項，控制醫保收入占總收入的比重。同時應向賀歲公開相關財務信息，實現財務透明化，接受公眾的監督建議，更進一步杜絕醫院醫保的財務風險。另外，醫院應提高財務人員的業務水平，提高財務人員應提高專業素質，引進高水平財務人員，保證財務工作者及時掌握與當時醫保政策相關的財務信息，會計人員及時設立相關明細科目以方面款項記錄可算，這樣可以通過提高醫保資金的管理質量來規避醫院醫保財務風險，同時，醫院醫保財務工作者要提高綜合素質，熟悉醫藥內容，了解醫藥價格。

三、結語

隨著國家不斷深入推進落實基本醫療保險制度，一方面有效解決了大部分普通群眾“看病難”、“看病貴”的難題，保護了群眾的基本健康權利；另一方面，醫院醫保收入的增加，醫院醫保財務風險也應當引起醫院工作者的重視。為此，醫院在落實醫保政策工作的同時，要加大對醫保收入的監控，加大力量防范醫保財務風險，為醫院營造更好的運營氛圍。

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