病例教學法在足踝外科疾病診斷教學中的應用

魏民 魏鈺

[摘要] 目的 探討將案例教學法（case-based learning，CBL）應用于足踝外科疾病診斷教學的效果。方法 將該科2014—2016年度36名進修醫生隨機分為CBL組和LBL組。在相同學時條件下，對2組學員進行足踝外科疾病診斷教學，然后對學員進行教學方法的問卷調查和臨床能力的考核。結果 問卷調查顯示，學習興趣和臨床思維能力方面，CBL較LBL評分更高（P<0.05）；2組學員在臨床技能的考核上，CBL較LBL評分更高（P<0.05）。結論 將以CBL為主導的教學模式引入足踝外科診斷教學中，可發揮其獨到優勢，有助于提高教學質量。

[關鍵詞] 案例教學；教學方法；足踝外科；診斷學

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（a）-0030-03

Application of Case Teaching Method in Diagnosis of Foot and Ankle Surgical Diseases

WEI Min， WEI Yu

Department of Orthopedics， PLA General Hospital， Beijing， 100853 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore teaching effects of case-based learning （CBL） in the diagnostics of foot and ankle surgery. Methods 36 trainee doctors from 2014 to 2016 were randomly divided into two groups， CBL group and LBL group. Under the same class hour， they were taught the diagnostics of foot and ankle surgery. The questionnaire surveys were distributed to them after class and their scores in the exam of the diagnostics of foot and ankle surgery were compared. Results The questionnaire surveys revealed that the score of CBL group was obviously higher in the learning interest and the ability of clinical thinking （P<0.05）. The CBL group was obviously superior to the control group in the tests of the Diagnostics of foot and ankle surgery in final exam（P<0.05）. Conclusion CBL method has an obvious advantage to improve the teaching quality in the diagnostics of foot and ankle surgery.

[Key words] Case teaching； Teaching methods； Foot and ankle surgery； Diagnostics

足踝外科是骨科的一個分支，其疾病的診斷專業性較強，是臨床工作中最重要最基本的部分。由于足踝疾病的影響因素較多，因此對病史、查體和影像學結果的解讀需要有一定的臨床經驗，初學者往往需要長時間的反復訓練才能入門。多數骨科進修醫生在以前的工作中僅接觸過足踝相關創傷的診斷和治療，發現部分學員在輪轉結束后并不能完全掌握足踝外科基本疾病的診斷。目前傳統的醫學教學模式是以授課和示范為基礎的學習（Lecture Base Learning，LBL）。學員普遍反映足踝疾病診斷涉及的內容較多，綜合解讀困難。如何讓學員在較短的時間內對足踝外科疾病的臨床表現和影像學特征有系統的了解，并掌握足踝外科常見疾病的診斷，對帶教老師來說是非常有挑戰性的。為了在短時間內達到滿意的教學效果，將病例教學法（Case based learning，CBL）引入到專科教學中。

CBL是以病例為基礎的教學方法，以真實案例培養和發展學員主動學習、互動討論等綜合能力[1]。CBL可以充分調動學生主動性和積極性，使其理論聯系實際，提高學員分析問題和解決問題的能力。足踝外科疾病診斷對實踐性和思辨性要求較高，引入CBL具有獨到優勢。該次于2014—2016年在足踝外科教學中引入CBL教學方法，探討以CBL為主導的教學模式在足踝外科教學的可行性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究納入該科2014—2016年度進修醫生36名，每年12名學員；再將每年12名學員隨機分為CBL組（以CBL為主導教學方法，6名）和LBL組（以LBL為主導教學方法，6名）。所有進修醫生均為中級職稱，既往僅從事過足踝相關創傷的診治，有一定的足踝臨床基礎。

1.2 研究方法

CBL組：首先由教師進行病史采集、體格檢查和影像閱片基本講解（2學時），然后在教師監督指導下進行3次臨床實踐（每次選取2～3個典型病例，2學時/次）。以足踝常見疾病為教學重點，每個學員單獨對患者進行病史采集和體格檢查，閱讀相關X線片、CT和MRI。在小組內所有學員就每個病例的癥狀體征和影像學特征展開討論，對病例特點進行綜合分析，小組成員可以相互補充病史、糾正查體手法、討論影像學改變的意義，最后教師給予點評總結。學員整理信息進行病歷書寫，對每個典型病例進行分析，提交病歷報告，并由教師評閱總結。

LBL組：首先由教師對足踝相關解剖（2學時）、病史采集和體格檢查（2學時）、影像閱片（2學時）進行詳細講解，然后在教師監督指導下進行1次臨床實踐（選取2～3個典型病例，2學時）。學員對患者進行病史采集和體格檢查，閱讀相關X線片、CT和MRI，由教師進行簡單講解和總結。學員整理信息進行病歷書寫，對每個典型病例進行分析，提交病歷報告，并由教師評閱總結。

1.3 評價方法

對2組學員進行問卷調查，包括對教學法的適應程度、學習興趣的提升、臨床溝通能力的改進、臨床技能的掌握、臨床思維能力的提高等；采用5級評價方法（非常滿意為4分，滿意為3分，一般為2分，不滿意為1分，非常不滿意為0分）。

對2組學員的病史采集（10分）、體格檢查（30分）和閱片（20分）進行考核、書寫病案（10分）、病例分析（30分）進行考核。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 教學問卷調查

在教學反饋的評價上，學習興趣和臨床思維能力方面，CBL較LBL評分更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 臨床技能考核

在臨床技能的考核上，CBL較LBL評分更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 CBL教學模式的優點

隨著社會發展和醫學模式的轉變，現代醫學較以往更強調臨床綜合技能[2]。傳統醫學教學模式不同程度存在重理論知識輕實踐技能，學習主動性發揮不足，導致學習和實踐相脫節。學員分別學習解剖、問診、查體、閱片等，其間缺乏有機的聯系，許多內容有所重復，這種學習得到的臨床知識之間脫節。學員在面對患者時缺乏橫向思維，不能做到融匯貫通，知識的運用能力較差，對于醫學這門實踐性較強的學科來說存在極大弊端。

CBL模式則在案例分析的過程中將理論和實踐有機結合，調動學員對陌生領域的學習興趣，培養其臨床交流溝通、信息獲取和綜合分析的能力[3-6]。問卷調查顯示，學員認為CBL可以較好地提高學習興趣并有助于臨床思維能力的提高（P<0.05），而在適應程度、臨床溝通能力、臨床技能方面差別不大。這是由于CBL是以案例為先導，以真實病例帶動學員共同參與，因此能夠激發學習興趣和潛能；而教師也由LBL教學中的知識傳授改為CBL教學中的教學設計和學習激勵，引導學員積極參與互動討論[7]。這使得CBL教學模式使學員更易產生投入感，更易將理論知識、操作技能與解決實際問題的能力有機結合，有助于對臨床教學內容的全面掌握[8-10]。臨床醫學不僅要求學員掌握完備的醫學知識和技能，而且要求學生逐步培養科學的臨床思維方法。CBL盡可能呈現一個完整的疾病診斷探究過程，引導學員結合臨床實際，分析判斷，構建思維結構，從而培養科學客觀的思維模式[11-13]。在最后的臨床考核中，CBL組的總分明顯高于LBL組（P<0.05），顯示CBL有助于提高臨床教學的質量。

3.2 CBL教學模式的不足和改進

單純采用LBL教學法，學員可以獲得系統的理論知識學習，但是缺乏實踐經驗。不過在臨床實踐中，傳統教學方法也并不是僅有授課，也要結合實際病例進行講解示范和操作演練，只不過授課比重較大操作比重較小而已。而單純采用CBL教學法，學員得到的知識對于解決所選定的特定疾病來說是足夠廣泛和深入的。但對于掌握學科知識來說則不夠系統[14-16]。已有學者對CBL進行了改良，包括引入競爭模式、運用多媒體、利用互聯網等[17-20]。為了提高CBL的教學效果，采取一些輔助教學措施，即在進行CBL教學之前先進行簡單的授課，使學員對相關知識有基本了解，從而在接下來的病例討論中更有重點和針對性。對于相關知識，學員著重了解其基本概念及其與臨床的關聯，尤其注重解剖、問診、查體、閱片相關知識之間的橫向聯系。如果臨床工作需要加深了解，可以提供重要參考書籍供學員繼續自學。在實際工作中，采用以CBL為主導的教學模式，重點突出了CBL，并結合了部分LBL的優點，在相同教學時間內起到了更好的教學效果。

綜上所述，將以CBL為主導的教學模式引入足踝外科診斷教學中，可發揮其獨到優勢，有助于提高臨床教學的質量。

[參考文獻]

[1] Allchin D. Problem- and case-based learning in science： an introduction to distinctions， values， and outcomes[J].CBE Life Sci Educ，2013，12（3）：364-372.

[2] 張肇達，周同甫.全球醫學教育最低基本要求[M].北京：高等教育出版社，2002（5）：1-8.

[3] Nair SP， Shah T， Seth S， et al. Case based learning： a method for better understanding of biochemistry in medical students[J].J Clin Diagn Res，2013，7（8）：1576-1578.

[4] Chéron M， Ademi M， Kraft F， et al. Case-based learning and multiple choice questioning methods favored by students[J]. BMC Med Educ，2016（16）：41.

[5] Hashim R， Azam N， Shafi M， et al. Perceptions of undergraduate medical students regarding case based learning and tutorial format[J].J Pak MedAssoc，2015，65（10）：1050-1055.

[6] Malau-Aduli BS， Lee AY， Cooling N， et al. Retention of knowledge and perceived relevance of basic sciences in an integrated case-based learning （CBL） curriculum[J].BMC Med Educ，2013，8（13）：139.

[7] Vora MB， Shah CJ. Case-based learning in pharmacology： Moving from teaching to learning[J].Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S21-23.

[8] Bhardwaj P， Bhardwaj N， Mahdi F， et al. Integrated teaching program using case-based learning[J].Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl1）：S24-28.

[9] Lee Chin K， Ling Yap Y， Leng Lee W，et al. Comparing effectiveness of high-fidelity human patient simulation vs case-based learning in pharmacy education[J].Am J Pharm Educ，2014，78（8）：153.

[10] Kulak V， Newton G. A guide to using case-based learning in biochemistry education[J].Biochem Mol Biol Educ，2014， 42（6）：457-373.

[11] Gade S， Chari S. Case-based learning in endocrine physiology： an approach toward self-directed learning and the development of soft skills in medical students[J].Adv Physiol Educ，2013，37（4）：356-360.

[12] Ha H， Lopez T. Developing health literacy knowledge and skills through case-based learning[J].Am J Pharm Educ，2014，78（1）：17.

[13] Behar-Horenstein LS， Catalanotto FA， Nascimento MM. Anticipated and Actual Implementation of Case-Based Learning by Dental Faculty Members During and After Training[J].J Dent Educ，2015，79（9）：1049-1060.

[14] Rodriguez Mu？觡oz D， Alonso Salinas G， Franco Diez E， et al.Training in management of arrhythmias for medical residents： a case-based learning strategy[J].Int J Med Educ，2016，5（7）：322-323.

[15] Kapoor N. Teaching pathology of breast cancer to medical undergraduates by case based learning method[J].Indian J Cancer，2015，52（2）：215-216.

[16] Lei JH， Guo YJ， Chen Z， et al. Problem/case-based learning with competition introduced in severe infection education： an exploratory study[J].Springerplus，2016，5（1）：1821.

[17] Crooks SM， Cheon J， Casanova R， et al. Jenkins M. Instructional design framework for the sex and gender-specific health multimedia case-based learning modules[J].Biol Sex Differ，2016，7（Suppl 1）：49.

[18] Nicklen P， Keating JL， Maloney S. Exploring Student Preconceptions of Readiness for Remote-Online Case-Based Learning： A Case Study[J].JMIR Med Educ，2016，2（1）：e5.

[19] Nicklen P， Keating JL， Maloney S. Student Response to Remote-Online Case-Based Learning： A Qualitative Study[J].JMIR Med Educ，2016，2（1）：e3.

[20] Gupta K， Arora S， Kaushal S. Modified case based learning： Our experience with a new module for pharmacology undergraduate teaching[J].Int J Appl Basic Med Res，2014，4（2）：90-94.

（收稿日期：2017-12-08）