影響公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理的因素分析

梁宇暉　付彬　王璠

摘 要：針對A醫(yī)院高值耗材管理中存在的問題及現狀，本文從環(huán)境因素、方法因素、人員因素三個方面深入分析影響公立醫(yī)院高值耗材管理的原因，為持續(xù)提高高值耗材管理水平提供改進方向。

關鍵詞：A醫(yī)院；高值醫(yī)用耗材；影響因素

一、公立醫(yī)院高值耗材管理現狀分析

（1）管理制度不完善或制度執(zhí)行不嚴格。A醫(yī)院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，制定有《物資設備采購管理辦法》《高值醫(yī)用耗材采購管理制度》等有關制度，但實際執(zhí)行中對于一種產品多種中標價格或品牌，或者沒有中標的產品，雖然管理制度中明確規(guī)定，高值耗材的采購權為醫(yī)院醫(yī)療設備管理科而非臨床科室，實際操作中，存在科室為圖方便直接聯系供應商，而醫(yī)療設備管理科以不清楚所使用品牌、具備功能或使用方法等理由，間接促使臨床科室自行采購，之后醫(yī)療設備管理科只負責簡單的辦理入庫、出庫過賬手續(xù)，使管理和監(jiān)督職責成為虛設，容易出現正常流程難以執(zhí)行、監(jiān)管的情況，容易造成腐敗現象發(fā)生。

（2）高值耗材價值高、規(guī)格較多，管理要求高。雖然高值醫(yī)用耗材品種占醫(yī)用耗材品種比例不是很高，A醫(yī)院2017年末，高值耗材品種243種，規(guī)格521種，占醫(yī)用耗材品種比例為17.97%，但因高值耗材單位價值高，A醫(yī)院工作量增長、新技術開展等原因，2017年高值耗材支出比2016年增長63.65%，其中：介入類耗材增長87.34%，骨科及植入類耗材增長217.62%，高值耗材的快速增長給醫(yī)院管理工作帶來了新的考驗。按管理要求，醫(yī)療設備管理科應嚴格核查產品三證，對批準文號、注冊商標、生產批號備檔。醫(yī)院一般派專人負責產品三證的收集和審查，但由于高值耗材價值高、進貨頻繁，證照管理核對難度大，無證假冒偽劣產品魚目混珠，人工管理工作量大，高值耗材管理流程中容易出現問題。

（3）無計劃采購，造成資金積壓，運營成本提高。隨著醫(yī)學技術的進步，醫(yī)保制度的改革及患者承受能力的提高，高值醫(yī)用耗材支出占比快速增長，A醫(yī)院2017年高值醫(yī)用耗材支出占醫(yī)用耗材支出的比例為54.06%，比2016年增長了5.71個百分點，由于高值醫(yī)用耗材多用于專科，由專科提出申購計劃，各專科成本意識不強，未對常用高值醫(yī)用耗材的周期性使用數量進行預算，對高值醫(yī)用耗材的使用情況估計不足，提前或多做計劃，同時，由于患者病情的不確定性和偶然性，容易造成高值耗材庫存積壓，影響醫(yī)院資金周轉，增加醫(yī)院運營成本。

（4）高值耗材使用環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位，產品使用追溯困難。A醫(yī)院和大多數醫(yī)院一樣，實行的是一級庫管理模式，只設置有一個醫(yī)療設備倉庫管理全院醫(yī)用耗材，沒有延伸設立高值醫(yī)用耗材二級庫，臨床科室從醫(yī)療設備倉庫請領出高值醫(yī)用耗材后，醫(yī)院“以領代銷”，確認支出，并計入科室成本，醫(yī)院對確認支出的高值醫(yī)用耗材無法進行監(jiān)控和追蹤，完全依靠臨床科室自覺管理，使得高值耗材出庫到科室后容易發(fā)生過期浪費，丟失、挪用等情況，給醫(yī)院帶來經濟損失。一旦產品質量有問題，無法查詢使用歷史記錄，容易引起醫(yī)療糾紛。

（5）信息系統(tǒng)不兼容，存在漏記、多記費用風險。信息化技術是提高管理的重要手段，A醫(yī)院信息化建設資金投入逐年增長，2017年信息化建設投入資金占醫(yī)院總支出的比例為1.6%左右，但投入的資金多用于遠程會診等臨床系統(tǒng)的升級和改造，HIS系統(tǒng)與高值耗材管理系統(tǒng)不相兼容的問題依然存在，臨床護士通過手工方式在HIS系統(tǒng)上對高值耗材費用計價，由于護士對高值醫(yī)用耗材的名稱、規(guī)格不熟悉或因工作太忙等原因，導致少收費或漏記費用、多收費情況發(fā)生。

二、影響公立醫(yī)院高值耗材管理的因素分析

1.環(huán)境因素分析

（1）政策環(huán)境因素。為規(guī)范醫(yī)用耗材管理，糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風，維護人民群眾健康權益，國家衛(wèi)生計生委等9部門于2017年7月11日制定印發(fā)了《關于印發(fā)醫(yī)用耗材專項整治活動方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕698號）《關于印發(fā)2017年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2017〕249），廣西區(qū)衛(wèi)生計生委等10部門根據國家文件精神，于2017年9月30日制定印發(fā)了《關于印發(fā)廣西醫(yī)用耗材專項整治工作方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕29號）文，但是，近幾年來，國家針對醫(yī)用耗材的管理及行風整治力度相對于藥品等方面的管理及行風整治力度相對較弱。

（2）經濟環(huán)境因素。長期以來，由于政府財政投入不足等原因，公立醫(yī)院形成了"以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，按照現行的政策規(guī)定，高值醫(yī)用耗材也有3%―5%的加成，高值醫(yī)用耗材的加成部分也用來彌補政府財政投入的不足，A醫(yī)院2015―2017年財政撥款收入占醫(yī)院總收入的比例分別為：9.8%、3.61%、4.82%，取消藥品加成政策執(zhí)行后，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，高值醫(yī)用耗材加成部分成為彌補財政投入不足的主要渠道之一。

（3）行業(yè)環(huán)境因素。由于醫(yī)用耗材在醫(yī)院支出中占比不算大，A醫(yī)院2015―2017年醫(yī)用耗材支出占比分別為15.9%、16.12%、19.28%，高值耗材的支出占比在8%左右，醫(yī)院的工作中心一直放在醫(yī)療技術、質量安全等方面，醫(yī)院對成本管理缺乏有效的認知，造成公立醫(yī)院高值耗材管理制度不健全、不規(guī)范。

2.方法因素分析

（1）高值醫(yī)用耗材采購流程不合理。高值醫(yī)用耗材具有技術含量高和專業(yè)性強的特點，很多醫(yī)院為了不影響臨床工作，往往是高值醫(yī)用耗材采購由科室決定，而科室又是由主任說了算，醫(yī)院制度流于形式，沒有認真執(zhí)行。

（2）科室成本意識不強，無計劃請領。臨床科室一般指定1名護士作為科室?guī)旃軉T負責高值耗材的領用、管理、發(fā)出，由于專業(yè)原因，護士沒有經過專業(yè)的管理培訓，成本意識不強，為了避免麻煩盡量減少去一級庫領用的次數，往往一次領用大量的高值醫(yī)用耗材，沒有做好科學的領用計劃及保管措施，比一級庫更容易出現耗材毀損或丟失的現象。

（3）信息系統(tǒng)不完善，管理手段有待提高。第一，目前，醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理往往只涉及耗材一級庫，醫(yī)院的信息系統(tǒng)只記錄高值耗材在一級庫的購入、發(fā)出和結存情況，由于未進行耗材的分級管理，未設置科室?guī)煜到y(tǒng)，因此財務人員在核算高值耗材支出的時候只能以各臨床科室在一級庫的領用總量進行計算，沒有真實反映臨床科室的高值耗材實際使用情況，幾乎無法對高值醫(yī)用耗材在科室的流轉和記賬進行跟蹤，無法實現對高值醫(yī)用耗材的精細化管理，高值醫(yī)用耗材管理存在較大隱患。

第二，高值醫(yī)用耗材基本信息不全。對于同類高值醫(yī)用耗材不同供應商的價格比對信息不全、同一高值醫(yī)用耗材不同批次價格信息不全，導致記賬科室不能按規(guī)范對高值醫(yī)用耗材的名稱和價格準確記賬。

第三，高值醫(yī)用耗材難追溯。由于系統(tǒng)的局限性或分散性，無法將高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院的各個流通環(huán)節(jié)進行記錄和追蹤，存在信息不準確、不規(guī)范、不完整的問題，從而造成成本難控制、收費隨意等情況。

3.人員因素分析

（1）采購人員是重點崗位人員，是采購制度的執(zhí)行人，也是內控制度的重點監(jiān)控環(huán)節(jié)，按規(guī)定應定期進行崗位輪換。如果采購人員執(zhí)行制度不嚴格或者沒有做到廉潔自律，高值醫(yī)用耗材管理從入口就陷入失控狀態(tài)。

（2）庫管人員責任心不強將直接導致高值醫(yī)用耗材毀損或丟失。如沒有掌握庫房的貯存環(huán)境、堆層、搬運等注意事項導致毀損，沒有定期檢查防水、防火、防盜安全設施導致毀損或丟失，沒有合理安排發(fā)貨順序導致長期積壓毀損，沒有復核發(fā)貸數量導致溢庫或短缺等。

（3）倉庫記賬員責任心不強將直接導致高值醫(yī)用耗材入庫出庫錯誤，導致與供應商結算不清、科室成本數據不準確、庫存數量不準確等問題。

（4）科室?guī)旃軉T由于責任心不強更容易出現以上情況，因為科室的耗材庫沒有明確的管理規(guī)范，也沒有制度化的定期盤點清查，科室倉庫是耗材管理的真空地帶。如果成本意識不足，為減少領用次數，一次大量領用，造成科室?guī)齑媪看螅菀追e壓毀損。

（5）科室記賬員責任心不強將直接影響高值醫(yī)用耗材成本是否正確收回。如果醫(yī)院的高值醫(yī)用耗材出庫與收費行為無法用信息系統(tǒng)進行緊密連接，收費行為全部靠人工操作，那么就必然會出現錯收、漏收、多收的情況，給管理工作帶來很大的難度。

針對高值醫(yī)用耗材管理中發(fā)現的問題，要深入分析現狀及原因，通過完善制度、流程改造、人員培訓，信息系統(tǒng)升級等手段，最終達到提高高值醫(yī)用耗材管理水平的目的。

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（責任編輯：蘭卡）