淺析妊娠期糖尿病的常見中醫(yī)證型分布情況

吳小綢　孫曉峰　丘文君　岑謀娟　張璐璐

[摘要] 目的 通過對(duì)妊娠期糖尿病患者的中醫(yī)證候進(jìn)行調(diào)查，分析其證候和中醫(yī)證型的分布規(guī)律。 方法 選取2013年3月—2016年12月收治的妊娠期糖尿病孕婦420例作為研究對(duì)象，根據(jù)《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》及其癥狀特點(diǎn)制定調(diào)查表，總結(jié)并分析中醫(yī)證型的分布規(guī)律。 結(jié)果 ①前10個(gè)證候?yàn)槭摺⒔⊥⒛蝾l、頭暈、腰酸、自汗、水腫、舌淡有齒痕、倦怠無力、脈細(xì)數(shù)、大便干結(jié)，苔薄白等。病性主要為以陰虛、氣虛、陽虛和濕為主，病位主要在心、脾、肝、腎。②常見中醫(yī)證型為心陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、脾虛濕困證、腎陰虛證、未定證型類。 結(jié)論 妊娠期糖尿病中醫(yī)病位主要在心、脾、肝、腎，病性以陰虛、氣虛、陽虛和濕為主，中醫(yī)證型主要以心陰虛證和氣陰兩虛證為主。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病；證候積分；中醫(yī)證型

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（b）-0030-04

[Abstract] Objective To investigate the TCM syndrome types of gestational diabetes and analyze the distribution law of syndrome and TCM syndrome types. Methods 420 cases of delivery women with gestational diabetes from March 2013 to December 2016 were selected as the research objects， the questionnaires were made according to the Diagnostic standard of common TCM Syndrome and features of symptoms， and the distribution law of TCM syndrome types was summarized. Results The top ten syndromes were insomnia， forgetfulness， dizziness， frequent urination， backache， sweating， edema， pale tongue with teeth marks， tiredness and weakness， thin pulse breakdown， dry stool， white and thin fur， and the nature of diseases was dominated by yin deficiency， qi deficiency， yang deficiency and dampness， and the locations of diseases were in the heart， spleen， liver， kidney， and the common TCM syndrome types were the syndrome of deficiency of heart yin type， syndrome of deficiency of both qi and yin， syndrome of yang deficiency of spleen， syndrome of dampness stagnancy du， syndrome of deficiency of kidney yin and undefined syndrome. Conclusion The TCM locations of gestational diabetes are mainly in heart， spleen， liver， kidney， and the nature of diseases is dominated by yin deficiency， qi deficiency， yang deficiency and dampness， and the TCM syndrome types are mainly in syndrome of deficiency of heart yin type and in syndrome of deficiency of both qi and yin type.

[Key words] Gestational diabetes； Syndrome integral； TCM syndrome type

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕婦妊娠期間出現(xiàn)的血糖異常情況，其妊娠前糖代謝正常[1]。近幾年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步修正確立，使得GDM發(fā)病率較前大大增加。目前妊娠期糖尿病的治療主要包括孕期醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不佳時(shí)考慮使用降糖藥物，包括胰島素和口服降糖藥。中醫(yī)藥在治療2型糖尿病上已有卓越的功效，歷代醫(yī)家對(duì)其有較為深入的研究，且已有系統(tǒng)的辨證體系。GDM目前仍缺乏完善的辨證體系，其臨床證型調(diào)查研究還處于初步探索階段，使得中醫(yī)藥在防治妊娠期糖尿病方面仍缺乏充分的理論依據(jù)。該研究選取2013年3月—2016年12月收治的420例患者為研究對(duì)象，通過對(duì)GDM患者的中醫(yī)證候情況進(jìn)行調(diào)查，分析和總結(jié)其中醫(yī)證型的分布規(guī)律，為進(jìn)一步從中醫(yī)藥角度研究和防治妊娠期糖尿病奠定理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院產(chǎn)科門診規(guī)范產(chǎn)檢且資料完整的GDM孕婦420例作為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2011年12月由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的最新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有孕婦均于孕24～28周行75 g OGTT試驗(yàn)，OGTT的正常值為：空腹、服葡萄糖后1、2 h血糖分別小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，其中任意一點(diǎn)血糖值異常者即診為GDM。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

已確診為GDM；患者能配合研究者完成有關(guān)病史資料的采集和調(diào)查表的填寫。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；一般情況資料不完整者；雙胎妊娠者；合并有其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；近一個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2 研究?jī)?nèi)容和方法

2.1 制定調(diào)查問卷

收集研究對(duì)象一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查信息。咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液蟾鶕?jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)修正的《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3-4]及其中醫(yī)常見癥狀制定中醫(yī)證候計(jì)分表，進(jìn)行問卷調(diào)查。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

對(duì)入選的研究對(duì)象解釋研究目的，簽署知情告知，由接受過培訓(xùn)的專業(yè)人士指導(dǎo)，完整地填寫《妊娠期糖尿病調(diào)查表》及《中醫(yī)證型調(diào)查表》。

2.3 收集證候，辨識(shí)中醫(yī)證型

根據(jù)研究對(duì)象填寫的證型調(diào)查表收集常見證候，再參照《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，計(jì)算出其證候積分。癥狀輕重的計(jì)量：主訴癥或癥狀重，計(jì)量值×1.5；癥狀中等，計(jì)量值×1；癥狀輕，計(jì)量值×0.7。然后對(duì)證型作出判斷，證型判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)總計(jì)量值<14時(shí)該證型不成立；總計(jì)量值為14～20時(shí)，該證型屬于Ⅰ級(jí)（表現(xiàn)較輕）；總計(jì)量值為21～30時(shí)，該證型屬于Ⅱ級(jí)（表現(xiàn)明顯）；當(dāng)總計(jì)量值>30時(shí)，該證型屬于Ⅲ級(jí)（表現(xiàn)嚴(yán)重）。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

回收調(diào)查表，檢查糾錯(cuò)，檢查無誤后錄入數(shù)據(jù)，建立“廣州中醫(yī)藥大學(xué)GDM資料庫(kù)”。數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用頻數(shù)及構(gòu)成比描述；采用χ2檢驗(yàn)、頻數(shù)分析等，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料的比較

3.1.1 年齡分布情況 對(duì) GDM患者進(jìn)行年齡分段，其中年齡在 25 ～ 30 歲之間的孕婦占總?cè)藬?shù) 17%，30～35 歲之間的孕婦占總?cè)藬?shù)的 52%，≥35歲的孕婦占總?cè)藬?shù)的 31%。對(duì)年齡構(gòu)成比進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

3.1.2 肥胖狀況 孕婦肥胖狀況根據(jù)其孕前的體重指數(shù)[BMI=體重（kg）/身高（m2）]進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)2001年中國(guó)肥胖特別工作組提出的標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成年人BMI正常范圍為18.5～ 22.9；≤18.5為體重過低；23～24.9為超重；≥25為肥胖[5]。該次的研究對(duì)象中，孕前體重過低者71例，約占全部人數(shù)的17%；超重者為97例，占比23%；肥胖者為17例，占比4%。對(duì)GDM患者孕前體重指數(shù)構(gòu)成比進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果如表2所示。

3.1.3 糖尿病家族史 該研究調(diào)查結(jié)果顯示， 420 例 GDM 患者中有糖尿病家族史者共118例，約占總?cè)藬?shù)的28%，其中父系有糖尿病者30例，母系有糖尿病者88例，父系及母系皆存在糖尿病者9例。對(duì)糖尿病家族史構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果如表3所示。

3.2 中醫(yī)證候情況

3.2.1 常見證候分析 對(duì)420例GDM患者中醫(yī)證候進(jìn)行頻數(shù)分析，共提取證素68 個(gè)，出現(xiàn)頻率較高的前十位是：失眠（85.0%）、健忘（83.8%）、尿頻（81.2%）、頭暈（79.3%）、腰酸（78.8%）、自汗（71.3%）、水腫（58.5%）、舌淡有齒痕（55.4%）、倦怠無力（51.6%）、脈細(xì)數(shù)（50.9%）、大便干結(jié)（45.4%），苔薄白（41.6%）。

病位主要為心、脾、肝、腎，出現(xiàn)頻次依次為154、92、85、62，出現(xiàn)頻率依次為36.7%、21.9%、20.2%、14.7%；病性主要為陰虛、氣虛、陽虛、濕、血虛、熱等，出現(xiàn)頻次依次為343、320、102、85、30、25，出現(xiàn)頻率依次為81.6%、76.2%、24.3%、20.2%、7.1%、5.9%。

3.2.2 常見中醫(yī)證型分布 由表4可見，對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分后，GDM主要中醫(yī)證型有5個(gè)，具體分布如下。

3.2.3 GDM中醫(yī)證候積分分布情況 如表5可知，各證型的證候積分主要集中于I級(jí)與II級(jí)之間，其中I級(jí)證型（表現(xiàn)較輕），II級(jí)（表現(xiàn)明顯），III級(jí)（表現(xiàn)嚴(yán)重）。GDM患者各證型表現(xiàn)嚴(yán)重者相對(duì)比較少，大部分表現(xiàn)較輕。

4 討論

妊娠后，婦女體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，腹中增加一物，易致臟腑機(jī)括不靈，氣機(jī)失調(diào)，津液代謝失常，再有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度等不良行為，則易導(dǎo)致GDM的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于GDM的中醫(yī)治療有了一定的認(rèn)識(shí)和研究，但其辨證分型方法多樣，已有學(xué)者通過制定調(diào)查問卷，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行初步的中醫(yī)證候?qū)W等方面的研究，得出了初步相關(guān)的中醫(yī)證型，結(jié)論不一[6-9]，究其原因，目前仍缺乏大樣本的多中心研究，GDM的中醫(yī)診斷缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，因此，如何使GDM的證候研究有規(guī)律可循，這需要對(duì)大量病例進(jìn)行證候研究，總結(jié)出GDM的證候分布規(guī)律，使其有規(guī)范的研究模式，有利于中醫(yī)傳統(tǒng)理論運(yùn)用于GDM的治療研究廣泛推廣。

通過對(duì)一般資料的研究，可知高齡、肥胖、糖尿病家族史均是GDM的重要危險(xiǎn)因素，所以對(duì)于有高齡、肥胖、有糖尿病家族史的孕婦，要提早做好篩查及預(yù)防的措施。

證候即是在疾病演變過程中特定階段中，其病因、病性、病位、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀等[10]。在該研究中，經(jīng)過頻數(shù)分析得出 GDM 患者出現(xiàn)頻率較高的前 10 個(gè)證候是：失眠（85.0%）、健忘（83.8%）、尿頻（81.2%）、頭暈（79.3%）、腰酸（78.8%）、自汗（71.3%）、水腫（58.5%）、舌淡有齒痕（55.4%）、倦怠無力（51.6%）、脈細(xì)數(shù)（50.9%）。病位主要為心、脾、肝、腎；病性主要為陰虛、氣虛、陽虛、濕、血虛、熱等。病性以陰虛為主，陰虛傷津液，損耗心陰，心神失養(yǎng)則出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)等癥狀；若患者平素脾虛，喜食生冷等損傷脾胃，或者因妊娠活動(dòng)減少等導(dǎo)致脾不健運(yùn)，水濕困脾，則出現(xiàn)神疲乏力、納呆、等癥狀；肝主疏泄喜條達(dá)，若患者平素喜抑郁，再加上妊娠肝血下以養(yǎng)胎，導(dǎo)致肝血不足而致煩躁、易怒等癥狀的出現(xiàn)；《靈樞·本臟》云：“腎脆則善病消癉易傷。”，腎為先天之本，若患者先天腎精、腎氣不足，則封藏失司，則導(dǎo)致尿頻、腰酸等癥狀。

進(jìn)一步將以上證候歸納評(píng)分，得出GDM的常見中醫(yī)證型分別為心陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、脾虛濕困證、腎陰虛證，還有一部分病例因評(píng)分不足14分，歸為未定證型類。在GDM患者中，心陰虛的證候主要表現(xiàn)為心煩、多夢(mèng)、失眠、手足心熱等；氣陰兩虛的證候主要表現(xiàn)為低熱、乏力、咽干、盜汗、自汗等；脾腎陽虛證的證候主要表現(xiàn)為尿頻、腰酸、水腫；脾虛濕困證的證候主要表現(xiàn)為久不欲食、經(jīng)常腹泄、腹脹、嗜睡乏力、頭身困重、舌淡胖等；腎陰虛證的證候主要表現(xiàn)為失眠、低熱、手足心熱等。

研究結(jié)果還顯示各證型的證候積分主要集中分布于I級(jí)與II級(jí)之間。這個(gè)結(jié)果說明GDM患者各證型大部分癥狀表現(xiàn)較輕，癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重者相對(duì)較少。這個(gè)印證了妊娠期糖尿病典型癥狀較少，屬于糖尿病前期病理狀態(tài)，其西醫(yī)診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查指標(biāo)提示確診，這點(diǎn)大大影響了中醫(yī)辯證論治在GDM中的充分發(fā)揮。因此，通過對(duì)GDM證候群的積分量化，總結(jié)證候和證型分布規(guī)律，進(jìn)一步完善對(duì)其證型的診斷。

對(duì)于GDM的證候和中醫(yī)證型的分布進(jìn)行探討分析，加深了對(duì)其中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，既可以指導(dǎo)對(duì)GDM的未病先防，又可以對(duì)GDM的辨證論治起到一定的幫助作用。

綜上所述，妊娠期糖尿病的常見證候?yàn)槭摺⒔⊥⒛蝾l、頭暈、腰酸、自汗、水腫、舌淡有齒痕、倦怠無力、脈細(xì)數(shù)、大便干結(jié)，苔薄白。中醫(yī)病位主要在心、脾、肝、腎，病性多為虛證，以陰虛為主，兼有氣虛、陽虛和濕郁，中醫(yī)證型主要以心陰虛證和氣陰兩虛證為主。

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（收稿日期：2017-09-25）