縣級醫(yī)院肺結(jié)節(jié)篩查回顧性經(jīng)驗分析

俞炳根 王群 孫恒 尤慧敏

摘 要 目的：回顧性總結(jié)縣級醫(yī)院肺結(jié)節(jié)CT篩查經(jīng)驗，以應對肺癌增長的嚴峻形勢。方法：以關鍵詞“CT、胸部、結(jié)節(jié)”檢索2012—2017年縣醫(yī)院放射科PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)） 的所有肺結(jié)節(jié)病例并進行分析。結(jié)果：6年縣醫(yī)院放射科PACS共診斷報告中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)17 720人次，肺結(jié)節(jié)高發(fā)的年齡段是41～75歲。對其中1 200名醫(yī)院職工進行CT體檢篩查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)139人。其中，磨玻璃結(jié)節(jié)占30%、半實性結(jié)節(jié)占19%、實性結(jié)節(jié)占51%；結(jié)節(jié)平均直徑5.74 mm。已進行胸腔鏡手術11例，證實早期肺癌10例、良性1例；繼續(xù)高危隨訪9例。結(jié)論：規(guī)范縣級基層醫(yī)院肺結(jié)節(jié)的高危篩查，同時做好分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作，具有良好的社會效應及經(jīng)濟效益。

關鍵詞 肺結(jié)節(jié) 診斷 計算機體層攝影 篩查

中圖分類號：R734.2； R730.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）07-0016-03

Retrospective analysis of lung nodule screening in a county hospital

YU Binggen1*， WANG Qun1， SUN Heng2， YOU Huimin3（The First Peoples Hospital of Jiashan County， Zhejiang province； 1. Department of Interventional Radiology； 2. Department of Thoracic Surgery； 3. Department of Respiration， Zhejiang Jiashan 314100， China）

ABSTRACT Objective： To retrospectively summarize CT findings of pulmonary nodules in a county hospital so as to respond the severe situation of lung cancer growth. Methods： All the cases with pulmonary nodules during 2012—2017 were retrieved from PACS system （Picture Archiving and Communication Systems） by searching with key words “CT， chest and nodule” and were analyzed. Results： The results showed that 17 720 cases of pulmonary nodules were found in 6 years， and the age for high incidence of pulmonary nodules was 41～75 years old. Twelve hundred of the hospital staff were screened by CT examination and 139 cases of the pulmonary nodules were found， in which glass nodule accounted for 30%， semi-solid nodule 19% and solid nodule 51%， and the average diameter of the nodules was 5.74 mm. Ten cases of early lung cancer and one case of benign were confirmed by thoracoscopic surgery. There were 9 cases with high risk who needed to be continuously followed up. Conclusion： To standardize the high-risk screening of pulmonary nodules in county level hospitals and meanwhile to do well in grading diagnosis and treatment as well as two-way referral possess good social and economic benefits.

KEy WORDS pulmonary nodule； diagnosis； computer tomography； screening

肺癌目前在全世界已經(jīng)上升到第一高發(fā)的惡性腫瘤，也是我國最常見的惡性腫瘤。不論從肺癌的絕對患者量、還是從發(fā)病率和病死率分析，肺癌在我國的形勢都不容樂觀。有癥狀肺癌初診已是中晚期，總體5年生存率僅約15.6%[1]；而低劑量CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期周圍型肺癌，10年預期生存率達92%[2]。在世界癌癥研究中心出版的《五大洲癌癥發(fā)病率》專著收錄了浙江省嘉善縣的腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)，據(jù)統(tǒng)計38萬戶籍人口的嘉善，2016年肺癌發(fā)病數(shù)370例，發(fā)病率95.27/10萬，死亡率60.51/10萬，居惡性腫瘤發(fā)病與死亡的第1位。關于城市肺癌發(fā)病和篩查的報道不少，如何應對農(nóng)村縣級區(qū)域肺癌增長的嚴峻形勢，我們做了一些研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2017年12月浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院放射科PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)），通過檢索“CT、胸部、結(jié)節(jié)”，共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)17 720人次。

再分析其中嘉善縣第一人民醫(yī)院35～60歲1200名職工6年胸部CT體檢的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)139人有肺結(jié)節(jié)。

1.2 儀器、方法、圖像后處理

采用GE公司Bright Speed 16排螺旋CT，掃描范圍從肺尖到膈頂。常規(guī)胸部CT掃描參數(shù)：120 KV，100～250 mA， 螺距為1.375，層厚7.5 mm。

體檢低劑量CT掃描參數(shù)：140 KV，30～50 mA，螺距為1.375，層厚7.5 mm，重建層厚1.25 mm[3]。

每個病人以7.5 mm層厚 lung模式重建肺窗（窗寬1 000窗位-700）約35～40幅圖像，以7.5 mm層厚Standard模式重建縱膈窗（窗寬400窗位40）約35～40幅。以前根據(jù)需要再減薄層重建，在2016年3月后，所有胸部CT以1.25 mm層厚，Standard模式重建肺窗（窗寬1 500窗位-700）約200～300幅，全部傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)長期儲存[4]。

2 結(jié)果

2.1 全部病例

6年共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)17 720人次（其中包含胸部疾病、體檢、外傷意外發(fā)現(xiàn)、復查的病人等）。其中男性9 379人次，女性8 341人次。按每5歲間隔及不同年齡分布分析，肺結(jié)節(jié)高發(fā)的年齡段是41～75歲（圖1）。

2.2 醫(yī)院職工病例

對本院1 200名年齡35～60歲的職工進行CT體檢篩查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)139例，肺非鈣化結(jié)節(jié)檢出率11.6%，其中，磨玻璃結(jié)節(jié)41例（30%）、半實性結(jié)節(jié)27例（19%）、實性結(jié)節(jié)71例（51%）；左肺33例、右肺67例、兩肺19例；結(jié)節(jié)平均直徑5.74 mm。他們在不同年齡段和性別的分布見圖2，女性明顯多于男性。

醫(yī)院職工已經(jīng)進行胸腔鏡手術11例，證實早期肺癌 10例、良性1例；繼續(xù)高危隨訪9例。從CT影像學表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，半實性結(jié)節(jié)，特別是復查1～3年增大、密度增加的，均為惡性，以微浸潤腺癌、浸潤腺癌為多。純磨玻璃結(jié)節(jié)，生長速度很慢，15～20 mm大小病灶手術，以原位癌、微浸潤癌為多。

2.3 代表性CT征象病例

1）病例1 女，54歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉19 mm半實性結(jié)節(jié)（荷包蛋征）（圖3）。手術病理：腺癌Ⅱ級，腺泡型。

2）病例2 女，42歲，左肺上葉12 mm×16 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)（圖4）。復查兩年手術。病理：原位腺癌。

3）病例3 女，39歲，咳嗽偶然，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)8 mm，但邊緣較光滑，縱隔窗密度較高（圖5）。患者焦慮馬上就手術，病理為結(jié)核。

4）病例4 男，51歲，咳嗽，CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺近胸膜16 mm×15 mm結(jié)節(jié)，密度較高（圖6）。左氧氟沙星0.6 g靜脈輸液15 d變化不明顯，2.5月后復查消失，證實為慢性炎癥。

3 討論

3.1 農(nóng)村縣域肺結(jié)節(jié)篩查的意義

以前肺癌重點的篩查人群是40歲以上吸煙的人群，而且大多為男性。目前由于大氣污染及不知名的原因，一些從不吸煙的女性人群中肺部結(jié)節(jié)SPN（孤立性肺結(jié)節(jié)）、GGO（磨玻璃樣改變）發(fā)病率增加，且很多被手術證實為早期肺癌。所以，重點應放在是否需要擴大篩選人群上，但過度擴大人群進行CT體檢會浪費CT資源，致患者排隊，不符合衛(wèi)生經(jīng)濟學，且易接受過量輻射而導致并發(fā)癥。本院職工篩查發(fā)現(xiàn)的非鈣化結(jié)節(jié)，其中50%以上病例是磨玻璃或半實性結(jié)節(jié)，可把他們歸為早期肺癌預警病例，而這些病例主要集中于35～55年齡段，并不是美國研究所定義的高危人群。在證實為早期肺癌的10例手術病例中，8例不符合美國標準。這強烈提示，中國農(nóng)村縣域肺癌高危人群的定義并不能照搬美國標準，篩查人群可以適當拓寬。

3.2 放射科是圖像信息源頭

發(fā)現(xiàn)陽性肺結(jié)節(jié)后，用常規(guī)劑量CT提高分辨力和病灶細節(jié)。并將胸部CT層厚減薄到1.3 mm左右，最好長期保存在PACS中3～5年以上以便于比對。

CT 和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對于肺內(nèi)≤1 cm 孤立性結(jié)節(jié)，應常規(guī)進行薄層重建和多平面重建；對于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予 3月、6月及12月間隔的CT 隨診[4]；隨診中關注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分。

CT篩查可發(fā)現(xiàn)更多小結(jié)節(jié)，通常是數(shù)量較多、大小不一、新舊交替、種類復雜、多無特征。而隨訪可能是漫長、多次的重復性檢查，因此確定肺結(jié)節(jié)隨訪中合理的CT檢查劑量和隨訪時間間隔十分重要。不推薦常規(guī)進行增強CT掃描和穿刺活檢。

CEA（癌胚抗原）、NSE（神經(jīng)元特異度烯醇化酶）、Pro-GRP（胃泌素釋放肽前體）、CYFRA21-1（細胞角蛋白19片段）、SCCA（鱗癌抗原）等血腫瘤標志物增高較少。如有增高，可作為肺結(jié)節(jié)診斷的參考及肺癌治療后療效的動態(tài)觀察。

很多肺結(jié)節(jié)是體檢、外傷意外發(fā)現(xiàn)，通常放射科作一個初步的良惡性判斷。建議有條件的醫(yī)院成立放射科肺結(jié)節(jié)專科門診、或多學科診療組（MDT），要仔細耐心比較微小的增大或縮小。復查最好是同一臺CT掃描進行隨訪比較；最好同屏幕同樣放大率，非常仔細耐心地對比。為肺結(jié)節(jié)患者制定個體化、連續(xù)性、仔細的隨訪診療方案，并在保護患者隱私前提下、建立影像檔案庫。給病人拿到其他醫(yī)院的CT膠片，除常規(guī)縱隔肺窗圖像外，要有放大減薄重建圖像。否則小結(jié)節(jié)拿院外會診看不清楚，上級醫(yī)院會說看不清重做，其實只是沒把病灶圖像放大拍到膠片來。

3.3 可積極干預的高危肺結(jié)節(jié)

影像學惡性腫瘤征象：部分實性、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷。6～12月復查有明顯增大的、貼近臟層胸膜的病、PET-CT代謝增高。>8～10 mm部分實性/實性SPN結(jié)節(jié)，>15～20 mm的磨玻璃GGO結(jié)節(jié)。都可考慮手術切除[5-6]。

3.4 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后的分級診療

在一定的時期內(nèi)經(jīng)過抗感染治療并隨訪復查結(jié)節(jié)的變化有助于良性、惡性病變的鑒別。由感染、局灶性良性病變，可以自然或經(jīng)合適的抗生素治療后迅速吸收，除局灶性間質(zhì)纖維化外的多數(shù)良性病變、在首次CT檢查后的3個月內(nèi)復查CT病灶可以部分或全部吸收。

對于不同大小、不同密度，實性肺結(jié)節(jié)SPN、半實性肺結(jié)節(jié)、純GGO，根據(jù)情況指導病人選擇合理的隨訪時間，如第一次復查是間隔3個月、6個月、還是12個月[7-9]。要通過各種檢查方法明確診斷，若在手術前能明確其性質(zhì)，可使30%～90%的病例避免不必要的手術。肺部高危惡性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)后，須完善血液檢查，CT檢測淋巴結(jié)等了解分期，預評估切除可行性，減少病人奔波。對應該手術的患者，如肺原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）絕不能姑息，不能長期拖延[10]。從開展胸外科不成熟的二甲、三乙縣級基層醫(yī)院，轉(zhuǎn)診到胸腔鏡技術成熟的三甲、三乙醫(yī)院，進行微創(chuàng)切除。肺部惡性結(jié)節(jié)切除后，在縣級基層醫(yī)院規(guī)范地復查。

總之，通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，健康人群體檢中可發(fā)現(xiàn)約10%有肺結(jié)節(jié)，約1%是早期肺癌。規(guī)范縣級基層醫(yī)院對肺部結(jié)節(jié)的診療行為，可提高肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療率；有效指導患者肺結(jié)節(jié)診療過程，可降低患者遭受過度CT輻射的風險。做好肺結(jié)節(jié)的高危篩查，做好分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作，具有良好的社會效應及經(jīng)濟效益。

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