皮膚軟組織擴張術埋置注液期并發癥危險因素研究

祝閩輝 張棟梁 葉祥柏 馬顯杰 郭樹忠

（1.海軍總醫院燒傷整形科 北京 100048；2.空軍軍醫大學西京醫院整形外科研究所 陜西 西安 710032；3.西安交通大學第一附屬醫院整形美容·頜面外科 陜西 西安 710061）

[摘要]目的：回顧性分析既往就診病例資料，探尋軟組織擴張術埋置注液期并發癥發生的獨立危險因素，為降低并發癥發生率提供指導。方法：收集并統計西京醫院整形外科2003年1月-2012年12月行皮膚軟組織擴張術患者的臨床資料，行單因素Logistic回歸分析進行比較，尋找潛在危險因素，將P<0.1的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，進行Backward Conditional逐步回歸分析，P<0.05視為獨立危險因素。結果：共2 056人次3 382枚擴張器納入本課題，埋置注液期共439枚擴張器產生并發癥，并發癥發生率為13.0%，各類并發癥中以感染與擴張器外露居多，分別為177枚（5.2%）、175枚（5.2%），其后分別為血腫100枚（3.0%），皮膚壞死83枚（2.5%），切口裂開24枚（0.7%），各類擴張器原因需處理者19枚（0.6%），其他特殊類型并發癥為面神經功能障礙者2例。經統計分析發現擴張器共置數、擴張器埋置部位與擴張器容積是并發癥發生的獨立危險因素。結論：并發癥的獨立危險因素為擴張器共置數、擴張器埋置部位與擴張器容積，單次手術擴張器埋置數越多、手術部位為面頸部及擴張器擴張容積過大時，軟組織擴張術發生并發癥的可能性越大，本研究對降低并發癥發生具有重要的臨床參考意義。

[關鍵詞]軟組織擴張術；并發癥；危險因素；感染；擴張器外露；擴張容積

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0004-05

Risk Factors of Complications after Tissue Expasion

ZHU Min-hui1，ZHANG Dong-liang2，YE Xiang-bo1，MA Xian-jie2，GUO Shu-zhong3

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048， China；2.Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China；3.Department of Aesthetic Plastic and Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To explore the independent risk factors of complications occurring during the burial period of soft tissue expansion， and to provide guidance for reducing the incidence of complications. Methods Medical Records of patients who were undergoing the soft tissue expansion at the department of plastic surgery of Xijing Hospital from January 2003 to December 2012 was collected. Univariate associations with complictions were measured by Logistic regression and represented as odds ratios. The P-value less than 0.1 was identified the potential risk factor. Multivariate Logistic regression was used to calculate odds ratios for risk factors of complications. Independent risk factors were identified if the P-value was less than 0.05. Results A total of 3382 expanders in 2056 patients were included in the study. The overall complication rate of tissue expansion was 13.0% in 439 expanders. The most common complications were infection（5.2%） and expander exposure（5.2%）， followed by hematoma（3.0%）， cutaneous necrosis（2.5%）， wound dehiscence（0.7%）， implant leak and others. Multivariate Logistic regression found that numbers of expander implanted， operative site and volume of expander were independent risk factors of complications. Conclusion Independent risk factors of complications were numbers of expander implanted， operative site and volume of expander. The more numbers of expander implanted， the operative site being facial part and cervicalregion and the bigger volume of exdander， the more possibility complications occurred. The result is important to instruct clinical work and reduce the incidence of complications.

Key words： soft tissue expansion； complications； risk factors； infection； expander exposure； the volume of expander

皮膚軟組織擴張術可提供與受區相近質地、顏色、毛發的皮膚軟組織，且供區損傷小，已成為整形外科的常用修復手段，瘢痕性禿發、小耳畸形更是其絕對適應證。但是，其缺點也很明顯，包括治療周期長，需至少二次手術，外形不美觀且并發癥發生風險高[1]，尤其是高并發癥發生率，不僅增加醫患雙方負擔，甚至可能導致手術失敗、危及患者生命。因此，如何降低并發癥的發生，是值得研究的課題。國外研究報道并發癥發生的危險因素包括：吸煙、高體重指數、放射治療、年齡偏大或偏小、擴張器埋置部位、擴張器容積、注射壺外置等，國內缺乏相應有質量的研究。西京醫院整形外科作為國內最早引進和使用皮膚軟組織擴張術的單位，擁有完善的病例庫，本研究擬通過系統性回顧分析西京醫院整形外科行皮膚軟組織擴張術患者的臨床資料，尋找并發癥發生的獨立危險因素，為臨床降低并發癥的發生提供指導。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析西京醫院整形外科2003年1月-2012年12月行皮膚軟組織擴張術埋置注液期患者的臨床資料，研究內容包括性別、年齡、診斷、抽煙與否、單次手術擴張器埋置數量、擴張器容積、埋置部位、注水閥內置外置以及術后并發癥發生情況等。

1.2 手術方法：根據供受區情況選擇合適擴張器、標記切口線及剝離范圍，應用銳性與鈍性方法均勻剝離埋置腔隙，徹底止血，檢查擴張器完好后，均勻平鋪于剝離腔隙內，注射壺內置或外置，分層縫合切口，常規放置負壓引流管，向擴張器內注水約15%，使其充分展平，適當加壓包扎。術后5d開始注水，一般一周2次。

1.3 統計學分析：所有資料采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數（百分比）描述，正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）描述。應用單因素 Logistic 回歸法進行比較，將分析差異P<0.1的變量引入多因素 Logistic 回歸分析模型，采用 Backward Conditional法逐步回歸分析，P<0.05視為獨立危險因素。

2 結果

2.1 入選患者情況：2003年1月-2012年12月于西京醫院整形外科行皮膚軟組織擴張器置入術患者，共2 056人次（共3 382枚擴張器）入選研究，其中男性1 235人次，1 943枚擴張器（57.5%）；女性821人次，1 439枚擴張器（42.5%）。年齡2～61歲，平均（19.00±8.73）歲。注射壺內置703枚（20.8%），外置者2 679枚（79.2%）。擴張器埋置部位以軀干為主（875枚，25.9%），隨后分別為耳后、頭部、面部、頸部、上肢及下肢。單次手術埋置1枚擴張器者最多（1 203人次，35.6%），最多同時埋置8枚擴張器。擴張器容積200ml以下者最多（1 897枚，56.1%），最小容積為30ml，最大容積為800ml。治療病種以各類瘢痕為主，共1 074人次（52.4%），其中燒傷后瘢痕最多（901人次，44.0%）。詳細情況見表1。

2.2 并發癥發生情況：埋置注液期并發癥發生率為13.0%（439/3 382），共352人次（17.1%），其中男性207人次，女性145人次。并發癥發生時間為術后37（7，60）d，并發癥發生時注水容積比率為0.515（0.250，1.000），最終達到或部分達到設計目的3344枚擴張器（98.9%）。

各類并發癥中以感染與擴張器外露多見，分別為177枚（5.2%）、175枚（5.2%），其后分別為血腫100枚（3.0%），皮膚壞死83枚（2.5%），切口裂開24枚（0.7%）；單次手術埋置4枚及以上擴張器者并發癥發生率較高（45人次，38.1%）；注射壺內置并發癥發生率為13.1%（92/703），外置發生率為12.9%（347/2 679）；擴張容積600ml及以上并發癥發生率較高（41枚，17.4%）；下肢埋置擴張器并發癥發生率較高（17枚，22.7%）。詳細情況見表2。不同年份并發癥發生率見圖1。

擴張器失敗個數：感染患者中未達設計目的擴張器22枚（12.4%），擴張器外露中未達目的擴張器13枚（7.4%），血腫中未達目的擴張器2枚（2.0%），皮膚壞死中2枚（2.4%），切口裂開中2枚（8.3%），擴張器滲漏成角中未達目的擴張器4枚（21.1%），其他2枚均未達到設計目的（100%）。

2.3 術后并發癥危險因素分析：參考既往文獻將可能與并發癥發生有關的因素，年齡、性別、擴張器容積、擴張器埋置部位、單次手術擴張器共置數、燒（燙）傷后瘢痕、注射壺置式行單因素Logistic回歸分析，P<0.1視為潛在危險因素。隨后將單因素分析差異P<0.1的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，采用Backward Conditional法行逐步回歸分析，以P<0.05篩選出獨立危險因素。

由表3可知，年齡、性別及擴張器埋置部位與并發癥發生無顯著關系（P>0.05）；將所有患者按是否燒（燙）傷后瘢痕行擴張修復分類行單因素Logistic回歸分析，P=0.071，即是否燒（燙）傷后瘢痕修復與并發癥的發生關系不顯著。

將容積按200ml作為劃分標準，行單因素Logistic回歸分析，P<0.05，即容積與并發癥的發生相關，200～399ml組并發癥發生率最低，600ml及以上組并發癥發生率與0～199ml組相比顯著升高（P<0.05）。再將容積按400ml劃分，把擴張器分為小擴張器（<400ml）與大擴張器（≥400ml），大擴張器并發癥的發生率顯著高于小擴張器。見表3。

單因素回歸結果顯示，擴張器埋置部位、單次手術埋置擴張器數與擴張器容積是并發癥發生的潛在危險因素，同時與非燒（燙）傷患者相比，燒（燙）傷后瘢痕患者有并發癥發生率增高的趨勢（OR=1.209，P=0.071），故以擴張器埋置部位、單次手術埋置擴張器數、擴張器容積、燒（燙）傷后瘢痕作為初始變量，采用Backward Conditional法行逐步回歸分析，最終發現單次擴張器埋置個數增加與擴張器容積增高是并發癥發生的獨立危險因素，同時擴張器埋置部位不同對并發癥發生率的影響獨立于其他因素存在。見表4。

3 討論

本次研究樣本的并發癥發生率為13.0%，在國內外同行報道的發生率范圍之內[2]，最終達到設計目的或部分達到設計目的有98.9%，因此其有效性還是令人滿意的，是一項比較成熟的技術。在失敗的病例中，感染例數最多，其次是擴張器外露，但各類擴張器原因引起的并發癥失敗比率相差較大。另有2例特殊病例并發癥為面神經損傷，但術后探查并未發現有手術損傷，應為壓迫所致。從年份分布看，并發癥發生率變化并沒有明顯變化趨勢，但與科室既往報道相比還是有所下降[3]，說明并發癥的發生率隨著手術經驗的積累已經達到一個平臺期。

年齡作為擴張器并發癥的危險因素時有報道[4]，但本次研究并未得出同樣結論，考慮與樣本量年齡組成情況及樣本例數有關，本研究人群平均年齡為（19.0±8.73）歲，偏年輕，但樣本量足夠大，可排除偏倚。相關研究報道顯示性別是血腫的獨立危險因素[5]，但本次研究顯示其與擴張器總并發癥發生率無顯著關系，與國內外相關報道一致。吸煙作為擴張器并發癥的高危因素在各前期研究中結論并不一致[6]，本研究中因吸煙例數太少（70例），因此未進行吸煙對擴張器并發癥影響的研究。

有學者發現擴張器容積是并發癥的危險因素[4]，本研究得出同樣結論。擴張器容積的增大，意味著手術剝離范圍相應擴大，創傷增加，手術時間和創面暴露時間延長，幾個不利因素相互作用，使并發癥的發生率升高。因此，在不影響手術效果及局部皮膚條件允許的情況下，建議選擇小擴張器，再由后期超量注水來產生更多可供移植組織。

擴張器埋置部位對并發癥的發生有顯著影響[7]。面頸部和耳后部位皮膚較薄，另外耳后部皮膚移動性差，注水擴張時局部壓力大，容易壓迫皮膚，出現裂開、破潰、外露、壞死等并發癥；面部由于血運豐富，不易徹底止血，同時患者術后說話、咀嚼及做表情等日常活動易導致出血、血腫；頸部皮膚多由細小的穿支血管供血，剝離時易損傷出血，頸外靜脈及其分支損傷時，其腔內壓力隨呼吸運動而波動，難以自行凝血，同時因頸部經常運動，術后易出現并發癥；頭部擴張器埋置在帽狀鍵膜下，由于手術剝離在一個層次，基本沒有穿支血管，雖然局部張力大，血運相對豐富，但并發癥最少；軀干部位因為皮下組織厚，且剝離層次一致，并發癥發生率相對不高。因此在面頸部行擴張器置入時，要特別重視徹底止血，同時最好常規應用止血劑，而在耳后部埋置擴張器時，盡量減少每次注水量，延長注水間隔，同時要注意預防壓迫，以免擴張器外露。

國外研究報道下肢的并發癥發生率要比其他解剖部位高[8]，有些研究者因下肢并發癥發生率過高，直接放棄下肢埋置擴張器。本研究樣本得到相同結論，分析原因可能主要與下肢的解剖結構及功能有關：下肢傾向于經常運動，局部肌肉可產生強大的破壞力量；下肢為圓柱體狀，表面為曲線型，在剝離埋置腔隙時，手術難度較大；小腿的血運相對較差，皮下組織較薄，軟組織彈性較差，局部張力大，因此發生并發癥的風險就相應提高。上肢的情況與下肢類似，但相對較好。故在這兩個部位埋置擴張器時，應當小心操作，術后放慢注水間隔，同時注意保護術區。

多篇文獻報道燒（燙）傷后瘢痕患者埋置擴張器的并發癥發生率比較高，本研究中并未發現同樣現象，推測主要與患者埋置擴張器手術時距離燒（燙）傷的時間及患者的燒（燙）傷面積相關[9]。由于本研究屬于回顧性研究，不能得到準確的燒（燙）傷面積。本研究樣本患者手術時距離燒（燙）傷的時間為（13.4±5.1）年，燒（燙）傷對機體的應激影響基本不存在。而國外由于醫療情況與國內存在差異，其手術時間可能與燒（燙）傷時間較接近，因此燒（燙）傷對機體產生影響導致并發癥發生風險高。

單次手術擴張器埋置個數作為并發癥的危險因素已在以往研究中被證實[10]。單次手術擴張器置入數的增加，除了手術范圍相應擴大，創傷增加，手術時間和創面暴露時間相對延長，失血量增多。另若是擴張器間距較近，隨著注液的增加，皮膚膨脹，擴張器間的皮膚清潔護理就難以進行，病原體通過注水導管造成感染的機會增加。同時由于相互靠近，感染通過局部組織或注水導管傳播的風險升高，易出現感染播散。故建議在不影響手術效果的前提下，盡量少同時埋置多個擴張器，并將同時埋置的擴張器的手術切口與注水導管盡量相互遠離，阻止感染通過注水導管傳播。

擴張器注射壺內置還是外置的并發癥發生率高一直沒有定論，有學者研究發現注射壺外置并發癥發生率高，這也符合一般常識，注射壺外置為細菌入侵形成了一個通道，因此，大量的臨床醫生采取注射壺內置的方式埋置擴張器。但注射壺內置存在許多缺點，包括：①注射疼痛，這對患者特別是兒童可造成巨大的精神壓力；②存在注射壺翻轉可能；③存在注射管路折疊無法注水的情況；④有注射壺滲漏風險；⑤隨著擴張器的擴張，注射壺離擴張器越來越近，后期可能因注水刺破擴張器或注射壺被擴張器遮擋。而注射壺外置就不存在上述問題，本課題研究發現注射壺外置并發癥發生率并沒有增加，因此目前筆者單位的擴張器注射壺一律外置。但在回顧調查中發現有4例患者因不小心而拽到注射壺及導管，導致皮膚破裂擴張器外露，因此筆者認為應該將注射壺及導管妥善保護，盡量避免這一情況的發生。

本研究屬回顧性分析研究，存在一定的局限性，無法嚴格控制諸多變量，同時，擴張器并發癥的影響因素很多，需要設計科學合理的前瞻性實驗進行研究。擴張器并發癥通過積極處理，多數能達到或部分達到最初的手術預期，因此，通過對患者進行有效分選、教育及護理的情況下，皮膚軟組織擴張術仍是可靠的組織修復的重要手段。

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[收稿日期]2017-09-11 [修回日期]2017-10-25

編輯/朱婉蓉