肝膽手術后膽漏的臨床治療分析

呂廣浩 杜之魯

[摘要] 目的 分析和研究肝膽手術后膽漏的臨床治療方法及效果。 方法 方便選取在2011年11月—2017年11月期間來該院治療的行肝膽手術后并發膽漏的64例患者，回顧性分析患者的臨床資料。 結果 在64例患者中，30例采取非手術治療，34例采取手術治療，共有5例患者發生并發癥，其并發癥發生率為7.81%；1例死亡，其死亡率為1.56%；63例痊愈，其痊愈率為98.44%。 結論 在肝膽手術中有很多因素都會引起術后膽漏，因此在術后需要密切關注患者各項臨床指征的變化，一旦發現膽漏情況，就需要根據患者的實際情況合理選擇有效的治療措施，這在提高患者術后生活質量的同時，也能夠有效的保證患者生命健康安全。

[關鍵詞] 肝膽手術；術后膽漏；臨床治療；膽漏原因

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0014-03

Clinical Analysis of Bile Leakage after Hepatobiliary Surgery

LYU Guang-hao， DU Zhi-lu

Department of General Surgery， Guanxian Central Hospital， Guanxian， Shandong Province， 252500 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze and study the clinical treatment and effect of biliary leakage after hepatobiliary surgery. Methods The clinical data of 64 cases of patients with biliary leakage in this hospital from December 2011 to December 2017 were convenient selected retrospectively analyzed. Results In all the 64 cases， 30 patients were treated with non-surgical treatment， 34 cases were treated with surgery， 5 patients had complications， and the complication rate was 7.81%. One death， with a mortality rate of 1.56%； 63 cases were cured， the recovery rate was 98.44%. Conclusion In hepatobiliary surgery there are many factors that can cause postoperative bile leakage， and therefore need to pay close attention to the patients clinical indications after the change， once found bile leakage， need to be based on the actual situation of patients to choose a reasonable and effective treatment， to improve the quality of life of patients after surgery， and can effectively ensure the lives and health of patients.

[Key words] Hepatobiliary surgery； Postoperative bile leakage； Clinical treatment； Bile leakage reason

肝膽手術是一種較為常見的外科手術，在術后雖然發生膽漏的幾率比較小，但一旦發生的話，就會嚴重威脅著患者的生命健康安全，而且導致患者發生膽漏的原因比較多，在臨床治療和護理的過程中就需要提高對這一方面的注意。而且在肝膽手術臨床治療中，如果想提高手術成功率，加強防止膽漏癥狀的出現也是十分必要和關鍵的，另外即使患者出現膽漏狀況之后，醫護人員也需要及時的選取有效的治療方式，這樣才能夠有效救治患者的病情。對于膽漏來說，整個行程的過程比較隱蔽且緩慢，這就大大增加了臨床診斷難度，如果沒有及時作出正確診斷及治療的話，就會對患者生命造成威脅，甚至會造成患者死亡[1]。因此醫護人員一定要密切觀察肝膽手術患者的術后情況，一旦發現異常情況，就需要及時檢查，明確不良反應原因，進而有效提高患者的臨床治療效果。該文主要是對在2011年11月—2017年11月期間來該院行肝膽手術治療并發膽漏的64患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取來該院行肝膽手術治療并發膽漏的64例患者，所有患者的入院檢查結果都符合肝膽手術治療并發膽漏診斷標準，且所研究的病例都經過了倫理委員會批準，患者及患者家屬已知且同意，回顧性分析患者的臨床資料。其中38例為男性患者，26例為女性患者；年齡為23～74歲，平均年齡為（43.81±6.90）歲；膽漏持續時間為1 h～9 d，平均膽漏持續時間為（5.21±2.06）d；膽汁量為480～986 mL/d，平均膽汁量為（723±102.65）mL/d；32例膽囊結石，11例膽總管結石，8例膽損傷，7例膽總管囊腫，6例膽管癌；27例行開腹或腹腔鏡膽囊切除術，13例行腹腔鏡肝囊腫開窗術，12例行肝葉切除術，6例行肝總管縫合術，6例行腹腔鏡肝腫瘤切除術。患者臨床表現為：伴有腹脹、腹痛癥狀，B超或CT檢查顯示右上腹部存在少量或中量積液，實驗室檢查結果顯示患者中性粒細胞比重、白細胞總數增高，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。

1.2 方法

1.2.1 非手術治療 選取非手術治療的患者需要滿足以下幾個方面的條件，即：B超或CT檢查結果顯示患者肝下積液較少，且膽總管順暢；腹腔引流管內的引流量逐漸減少，且引流較為順暢；膽漏發生時間在6 h以內；患者全身癥狀比較輕等[2]。其采取非手術治療的具體措施為，在治療前患者需要禁食，如果有需要的話還需要進行胃腸減壓，并補充電解質、水，糾正酸堿平衡。患者呈半坐臥位或右側臥位，用原先的腹腔引流管繼續引流，或者是從竇道口位置將引流管重置。對患者使用抗生素，進行抗感染以及腸外營養治療，行生長抑素、生長激素序貫治療[3]。

1.2.2 手術治療 選取手術治療的話患者需要滿足以下幾個方面的條件，即：B超或CT檢查結果顯示患者肝下積液比較多，且膽總管不通暢；腹腔引流管內的引流量沒有減少，甚至逐漸增多，且引流不暢；膽漏發生時間超過12 h；全身癥狀比較重；采取非手術治療效果不顯著，甚至出現加重趨勢等[4]。手術治療主要是采用膽總管T管引流，確保患者腹腔引流暢通，腹腔引流、開腹肝總管T管引流或行ERCP放置鼻膽引流管，也可以再次行腹腔鏡手術腹腔引流或膽總管T管引流[5]。

1.3 觀察指標

觀察采取非手術治療以及手術治療患者的并發癥發生情況、治愈率以及病死率。

2 結果

在64例患者中，共有5例患者發生并發癥，其并發癥發生率為7.81%（5/64）；1例死亡，其死亡率為1.56%（1/64）；63例痊愈，其痊愈率為98.44%（63/64）。

其中30例患者采取非手術治療方式，4例患者發生并發癥，所有患者均治愈出院；34例患者采取手術治療方式，1例患者發生并發癥，并沒有得到有效控制最終引起多器官衰竭死亡，其他33例患者均痊愈出院。

3 討論

在近幾年，隨著科學技術水平的進一步提高，我國的醫療技術得到飛速發展，多種疾病的治療難題都得到有效解決，但同時隨著環境污染的加重，人們生活當中的危險因素越來越多，各種疾病的發病率都呈逐年增長趨勢。其中就肝膽疾病來說，其發病率也有所上升，這對臨床治療提出了更高的要求，亟需改進和完善臨床治療方案。針對肝膽外科手術治療來說，由于肝膽內部的結構相對較為復雜，手術難度比較大，而且患者在術后還很容易出現大出血、膿腫、膽漏、膽管炎、梗阻性黃疸等并發癥，其中膽漏的發生率相對較低，但如果患者出現膽漏癥狀，就需要及時得到有效處理，以免對患者生命健康安全產生威脅。

肝膽手術后患者發生膽漏的原因比較多，其中最常見的主要包括以下幾個方面：①沒有妥善放置好T管，拔管的時間不準確。在放置T管的時候需要遵循“最短、最直”原則，其粗細程度、制作材質都有明確要求，而且具體的拔管時間需要綜合考慮到患者的T管造影結果以及臨床癥狀[6]。②患者存在其他并發癥或者是身體素質比較差。如果患者存在其他并發癥，或者是營養不足等，都會導致其身體組織的自愈能力比較差，竇道形成十分緩慢。③肝創面縫合存在問題，在患者肝創面需要大面積縫合的時候，沒有嚴密縫合好膽囊床，沒有針對性處理好膽道解剖變異，膽囊管殘端鈦夾脫落或縫扎不牢固，這都會增加膽漏發生幾率[7]。④沒有及時發現膽管損傷，或者是發現后沒有對其進行及時有效的處理，這些因素都會導致膽漏癥狀的發生。其中就第1、3、4造成膽漏的原因來說，都與醫務人員之間存在密切關聯，因此為了有效預防肝膽外科手術患者在術后發生膽漏癥狀，必須保證醫務人員擁有較強的責任心和豐富的手術操作經驗與技巧，具備專業的解剖基礎知識，比如確保在縫扎膽囊管殘端的時候熟練、規范[8]。手術者還需要很了解患者肝膽局部解剖結構，能夠足夠認識到復雜病理、先天性膽道變異等導致膽漏癥狀的原因，進而確保在手術過程中可以根據患者的實際情況做出最準確、最明智的判斷。同時對于肝膽手術患者來說，還必須選擇最佳的手術時機以及手術方式，盡可能的選擇與患者病癥合適、簡單有效的手術方式[9]。如果在肝膽手術治療過程中，患者存在相應的并發癥，醫務人員可以適當處理。比如針對合并糖尿病患者，需要加強血糖控制，指導患者服用降血糖藥，確保其血糖能夠始終維持在合理的范圍內；針對合并低蛋白血癥、營養不良的患者，需要進行全身營養支持，可以采用人血白蛋白補充或腸外營養補充的方式，并適當延長T管拔管時間，防止由于竇道形成不良而出現膽漏現象[10]。

另外為了避免患者發生膽漏癥狀，護理人員還可以加強臨床護理。在患者入院之后，針對性的向患者介紹疾病信息，如發病原因、可能出現的并發癥、注意事項等，引導患者更好的配合治療。如果患者在手術后出現的膽漏癥狀，則還需要及時的向患者解釋癥狀發生原因，告知治療措施，提高患者的配合依從性，確保各項治療措施都能夠有效落實[11]。同時還需要注重患者進行心理指導，觀察患者心理變化，如果出現較大波動的話，則需要及時的疏通患者不良的心理情緒，避免患者的負面情緒對治療及預后效果產生不良影響。還需要注重營養護理，尤其是在患者禁食階段，可以使用營養液為患者提供營養支持，可以進食后多食用易吸收、易消化的食物，確保患者的營養需求能夠得到很好的滿足。患者在手術治療后，護理人員還應該加強腹腔沖洗護理，這對加快患者膽漏口更好的愈合具有積極的促進作用，也有助于促進患者更好的恢復。一般在腹腔沖洗時，所使用的多是復方氯化鈉和生理鹽水，每天的沖洗量需要控制在3 000～5 000 mL范圍內。其中生理壓水在加強腹腔水腫消除的同時，還能夠促進患者創口更快愈合，其中在沖洗的過程中護理人員需要密切觀察患者引流物質的性質、顏色等，并做好記錄。

當確認患者出現膽漏癥狀后，醫護人員還需要結合患者病情輕重以及膽漏原因、大小、部位等合理選擇治療處理方式。一般情況下可以分為非手術治療和手術治療兩種。非手術治療具有無創或微創的優點，且治療效果好，是目前在臨床中治療膽漏的首選[12]。但并不是所有患者都適合采用非手術治療的方式處理，這種治療方式多是應用于腹炎膜體征較輕、引流通暢、膽漏量小且病情穩定的患者。而且在膽漏早期，可以適當的對患者進行支持療法、禁食、抗感染等措施治療，如果患者有腹腔引流則可以加強對原腹腔引流的應用。在藥物治療中則利用生長抑素以及生長激素來抑制膽汁分泌，加強合成代謝，進而有效促進局部組織加快愈合及修復。而針對一些膽漏情況比較嚴重，且在早期采取非手術治療沒有取得良好效果的患者，均需要采取手術治療，有效避免患者病情進一步惡化。在選取手術方式的時候，還需要充分結合患者病情實際情況以及膽漏大小、部位等，如果患者是彌漫性腹膜炎的話，在手術過程中需要對患者腹腔進行有效清洗，漏口處充分引流，并做好感染控制，當膽漏趨于穩定之后再視情況進行再次手術治療，這對其治療效果的提高具有重要作用[13]。

在該次調查結果中顯示，收治的64例患者中，采取非手術治療和手術治療的人數分別為30例、34例，其中采取非手術治療的患者中，有4例患者出現并發癥，在經過針對性處理后所有患者都痊愈出院。而采取手術治療的患者中，其中有1例患者出現并發癥，但是由于后續沒有得到有效控制，導致患者發生多器官衰竭，最終死亡，其他患者均痊愈出院。在于峰等[14]的《肝膽手術后膽漏的臨床治療分析》一文中，所收治的患者分別采用單純腹腔引流、再次手術、腹腔引流+生長激素、腹腔引流+內鏡下鼻膽管引流，結果顯示在治療6周后，所有患者均在院內治愈，治愈率為100.0%。不過不同的手術方法的2周治愈率對比差異有統計學意義（P<0.05）。雖然在該文中所有患者均采用手術治療，但其治療效果十分顯著，與該文手術治療的結果具有一致性。在唐金紹[15]的《肝膽手術后膽漏的治療方法》一文中，結果顯示肝膽手術后引發膽漏的原因主要為手術不恰當引發膽總管損傷，占總數40%；其次為手術不恰當引發肝管損傷，占總數30%。該研究的40例患者中，32例患者根據自身病情選擇保守治療，8例患者因保守治療無效，選擇手術治療，患者全部痊愈出院。其中關于治療效果方面的研究結果與該文具有一致性。

綜上所述，在肝膽手術中有很多因素都會引起術后膽漏，因此在術后需要密切關注患者各項臨床指征的變化，一旦發現膽漏情況，就需要根據患者的實際情況合理選擇有效的治療措施，這在提高患者術后生活質量的同時，也能夠有效的保證患者生命健康安全。

[參考文獻]

[1] 石如進，吳畢勇，陸勁松.肝膽手術后膽漏的相關因素的分析研究[J].現代診斷與治療，2016，27（3）：563-564.

[2] 周健，羅建管，王宏，等.肝膽手術后膽漏的相關因素的分析研究[J].中外醫學研究，2014，12（36）：110-111.

[3] 趙劍.肝膽術后膽漏的病因分析及診療體會[J].中國醫藥指南，2017，15（6）：22-23.

[5] 方漢剛，柳雙桂.肝膽手術后膽漏的原因及處理對策[J].中國醫藥指南，2013，11（16）：582.

[6] 郭軍，張生斌，宋士鵬，等.35例肝膽手術后膽漏的臨床分析[J].包頭醫學院學報，2012，28（6）：67-69.

[7] Ibrahim Abdelkader Salama，Hany Abdelmeged Shoreem，Sherif Mohamed Saleh，Christos G.Dervenis. Iatrogenic BiliaryInjuries： Multidisciplinary Managementina Major Tertiary Referral Center[J].HPBSurgery，2014，2014：.

[8] 吳品飛，陳汝岱，李偉剛，等.肝膽手術后膽漏的治療[J].黑龍江醫藥科學，2016，39（2）：67-68.

[9] 呂正耀.肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療效果分析[J].深圳中西醫結合雜志，2017，27（17）：126-127.

[10] 譚新華，買買提吐爾遜·巴拉提.肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，2（25）：5233-5234.

[11] 譚定勇，楊毅，毛曉明.肝膽手術后膽漏的相關因素分析[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26（19）：138-139.

[12] LiPP， LiuH， FuSY，et al.Application of liver visualization technologies in hilartumor resection at the second hepatic portalarea[J].Zhong hua wai ke za zhi[Chinese journal of surgery]，2016，549：.

[13] 吉瑞更，趙東娜，曹立瀛，等.肝膽術后膽漏發生的原因及防治策略[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（14）：152-153.

[14] 于峰，張雪梅.肝膽手術后膽漏的臨床治療分析[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（36）：118-119.

[15] 唐金紹.肝膽手術后膽漏的治療方法[J].中外醫療，2016， 35（34）：66-68.

（收稿日期：2017-12-03）