腰硬聯合麻醉在剖宮產術中應用的安全性分析

雷建波

廣安市婦幼保健院麻醉科，四川廣安 638000

臨床中針對剖宮產手術一般選擇硬膜外展開麻醉，但硬膜外麻醉的局限性較大，主要表現為：起效慢、使用劑量大、常有肌松不足表現和阻滯不完善表現[1]。為解決這些局限，腰硬聯合麻醉應運而生，這種新型的椎管內阻滯技術，主要將蛛網膜下腔阻滯麻醉的優點和硬膜外麻醉的優點綜合，因這些優勢在剖宮產手術中應用甚廣[2]。在前人學者的研究中，腰硬聯合麻醉具有：時間更短、血流動力學指標穩定等優勢[3]，該次主要針對產婦均為婦產科室于2016年8月—2017年8月所接診孕婦120例的麻醉效果、新生兒情況以及不良反應展開研究，進一步確定這類麻醉的安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為婦產科室所接診孕婦120例。根據序號選擇前60例為對照組行硬膜外麻醉手術，另外60例則為觀察組行腰硬聯合麻醉手術。兩組基本資料上，觀察組：年齡區間于 21～37歲，中間值（26.05±7.37）歲，孕周 38～41 周，中間值（39.13±2.17）周，期中初產婦共35例，經產婦共25例。對照組：年齡區間于20～38 歲，中間值（25.35±6.02）歲，孕周 38～40 周，中間值（39.32±1.93）周，期中初產婦共32例，經產婦共28例。麻醉等級上，兩組產婦均符合美國麻醉醫師協會[4]認定的Ⅰ～Ⅳ級。基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬是否知情同意。

1.2 方法

術前產婦均禁食禁飲，建立靜脈通道后靜脈滴注復方氯化鈉注射液（生產批號：國藥準字H20043818），吸氧，流量為2 L/min，對產婦的血壓、脈搏、心電圖、心率等進行監測。術前，對照組行硬膜外麻醉：L1～L2間隙行硬膜外穿刺、硬膜外導管向頭端置入3 cm，選擇鹽酸利多卡因（生產批號：國藥準字H20133209）行注射麻醉，3 mL濃度為2%，5～10 min后追加7 mL。

觀察組則是腰硬聯合麻醉：于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，選擇一點法行腰硬聯合麻醉。選擇針內針行腰麻穿刺，1.2 mL的濃度0.75%的鹽酸布比卡因（生產批號：國藥準字H20056442）用腦脊液稀釋為1.8 mL后均勻推注，速度約20 s。硬膜外內頭側置管長度為3 cm。調整為平臥位，剖出的胎兒，靜脈滴注20 u縮宮縮（國藥準字H10930233）。

1.3 觀察指標

對麻醉起效時間、麻醉開始至分娩出新生兒時間、不良反應情況以及新生兒行Apgar評分進行記錄、分析。新生兒行Apgar評分上，總分10分，得分越高情況越好[5]。

1.4 統計方法

該次研究中與兩組患者有關各方面數據都按照SPSS 19.0統計學軟件實施處理，結合百分率對計數數據進行表示，以χ2檢驗，而計量數據則以平均數±標準差（±s）的形式表示，按照 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本指標對比

對兩組的兩項麻醉時間以及新生兒得分進行對比，觀察組的麻醉起效時間、至分娩出新生兒時間均明顯優于對照組，新生兒得分情況上觀察組也優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 觀察組和對照組各項指標對比（±s）

表1 觀察組和對照組各項指標對比（±s）

組別 麻醉起效時間（min）麻醉后至分娩出新生兒時間（min）新生兒評分（分）觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值1.45±2.45 3.24±3.56 7.067 0.004 13.22±5.31 19.32±6.23 10.202 0.000 9.43±0.35 9.01±0.22 5.229 0.039

2.2 不良反應對比

不良反應發生概率情況上，觀察組不良反應率8.33%（5/60）比對照組的 3333%（20/60）更低（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

隨著國家對二胎政策的開放，越來越多家庭選擇二次分娩，分娩期根據產婦不同的情況，產婦會執著于剖宮產，進而減輕疼痛感。對婦產科醫生來說，剖宮產手術最重要的就是盡最大努力，確保母體和新生兒的生命安全。所以在剖宮產術前選擇麻醉方式，要求時間短、見效快、產婦肌肉能夠保持松弛[6]。

表2 觀察組和對照的不良反應情況比較[n(%)]

剖宮產手術的麻醉需要考慮產婦本身較為特殊的生理變化以及麻醉對母體和新生兒的影響，所以傳統國內的麻醉選擇以椎管內麻醉為主要方式，但是對這類麻醉所存在的局限性以及如何選擇合理的阻滯平面，從而確保麻醉效果的基礎上，盡最大努力來避免或減少不良反應的報道相對較少。對子宮內生殖器的神經支配展開研究發現：神經分別被T12～L2以及S2～S4兩種脊髓的交感神經以及副交感神經支配。腹腔上部內臟器官的自主神經則是被腹腔叢發出的神經來支配的。腹腔叢本身位于T6～T12水平，其中還包含有兩側內臟的大小神經和部分迷走神經，所以在探討剖腹產手術麻醉的效果和不良反應時，需要對這些結構以及涉及的麻醉平面水平展開探討，減少對腹膜、腸道的牽拉刺激，提高剖宮產安全性[7-9]。

在剖宮產手術中選擇腰硬聯合麻醉與選擇硬膜外麻醉，都面臨著主要的并發癥：低血壓。低血壓的發生原因也是與阻滯平面有非常密切的關系：麻醉平面越高，交感神經受阻滯更加廣泛，低血壓的發生概率也就越高。發生低血壓最主要的影響就是產婦可能出現心腦供血不足，進而對胎兒造成缺氧或酸中毒等表現。出現惡心嘔吐的主要原因：產婦的呼吸一般以胸式為主，阻滯平面在達到L4時，胸式呼吸會在一定程度上被抑制，加上產婦的膈肌活動幅度受到限制，麻醉和手術本身對腹肌有不同程度的損傷和抑制，使得產婦的呼吸儲備功能受限，表現為降低；當麻醉平面達到T9～T10，切皮片不會出現疼痛，但支配腹腔的主要器官的腹腔叢神經表現出了不能完全阻滯，進入腹部后牽拉不適癥較為嚴重，牽拉過程也會刺激腸道，故而出現惡心嘔吐[10]。

腰硬聯合麻醉，將腰麻和硬膜外麻醉的兩種麻醉優勢進行合并，在臨床上表現出：麻醉用藥劑量更少、肌松效果較理想、產婦內臟牽拉反應更小，術后產婦表現為止痛效果良好、術后的不良反應概率更小。在展開腰硬聯合麻醉過程中需要注意：①術中的操作以及麻醉設備的水平相對均比較高，麻醉使用的穿刺針較細，麻醉過程中注意熟練操作，避免出現硬膜損傷；②麻醉針尖不可出現受損情況；③麻醉時注意不可出現少量的麻醉藥滲入蛛網膜下腔的情況；④進行硬膜聯合麻醉注射藥物過程中，注射速度必須嚴格把控，這對患者出現不良反應有非常直接的影響。

對該次數據展開分析，在不良反應發生情況上，主要出現了包括低血壓、嘔吐等并發癥，這兩種也是常見的剖宮產麻醉并發癥，行腰硬聯合麻醉的不良反應概率為8.33%（5/60），這比行硬膜外麻醉33.33%（20/60）更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 早在宋端怡等[11]研究中指出，按照腰硬聯合麻醉對剖宮產患者展開麻醉，其不良反應發生率在10%以下，與該次研究基本吻合。在麻醉時間、麻醉后至新生兒順利分娩出的時間上對比，腰硬聯合麻醉的時間更短；對分娩出的新生兒進行Apgar得分對比，腰硬聯合麻醉得分情況比硬膜外麻醉的得分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 而在蔣蕤等[12]指出，按照腰硬聯合麻醉的方式展開麻醉，可促使患者在（1.82±0.23）min左右進入麻醉狀態，與該次研究基本吻合。以上的數據表明，選擇腰硬聯合麻醉時，產婦和新生兒的安全性能相對于傳統的硬膜外麻醉更高。

綜上所述，剖宮產手術麻醉時，選擇腰硬聯合麻醉能夠有更短的麻醉時間和分娩時間，不良反應發生概率更低，新生兒狀態更好，安全性能高。

[1]楊靜,勾寶華.體位護理預防腰硬聯合麻醉下剖宮產術致仰臥位綜合征的效果[J].中華現代護理雜志,2016,22(16):2295-2297.

[2]高勇.不同劑量布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉對剖宮產術的療效影響[J].廣西醫科大學學報,2016,33(5):844-846.

[3]李映云.布比卡因劑量對腰硬聯合麻醉下剖宮產術的影響[J].醫療裝備,2016,29(17):111-112.

[4]段火旺.腰硬聯合麻醉在剖宮產術29例中的應用[J].中國民族民間醫藥,2015,34(22):42,44.

[5]孫俊枝.不同體位對剖宮產術產婦腰硬聯合麻醉羅哌卡因阻滯平面及血流動力學的影響[J].醫學臨床研究,2016,33(11):2212-2214.

[6]趙艷晶,尹國華,樸桂順,等.卡貝縮宮素注射液與縮宮素注射液預防腰硬聯合麻醉下剖宮產術后出血的療效比較[J].中國醫院用藥評價與分析,2016,16(8):1045-1047.

[7]黃青云,劉佩蓉.小劑量舒芬太尼在剖宮產術腰硬聯合麻醉中的臨床應用[J].中國婦幼保健,2017,32(18):4546-4548.

[8]劉納新,黃杏瓊,江金環,等.不同方式腰硬聯合麻醉剖宮產患者術后自控鎮痛效應的比較[J].廣東醫學,2015,4(5):712-714.

[9]邊步榮,高彥東,郭宇峰,等.充氣式托架用于預防剖宮產術仰臥位低血壓綜合征的臨床觀察[J].中醫臨床研究,2015,7(36):57-58,63.

[10]徐嘉瑩,張砡,張秀華,等.靜脈右美托咪定對剖宮產術中鎮靜效果和不良反應的影響[J].協和醫學雜志,2016,7(3):176-179.

[11]宋端怡,唐雪芳.舒芬太尼在剖宮產術腰硬聯合麻醉中對寒戰和牽拉痛的預防效果觀察[J].中國婦幼保健,2015,30(18):3087-3089.

[12]蔣蕤,張枝剛.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在高原地區剖宮產手術中的臨床療效及安全性評價[J].中國臨床藥理學雜志,2016(4):315-317.