鎖定鋼板與解剖鋼板應用于pilon 骨折治療的療效比較

文海昭 曹三利 李海嘯 石少輝 孫術華

pilon 骨折的治療向來存在一定爭議,關于骨折內固定方式存在較多說法,其治療通常分為內固定及內固定結合外固定兩種形式［1,2］。內固定結合外固定對骨折的復位、穩定效果較好,但該治療方式也增加了感染、關節炎、骨不連等并發癥風險［3］。自20 世紀90 年代,有學者就延期分階段切開復位內固定展開研究,事先通過固定支架恢復脛骨長度提高脛骨的穩定性,后續治療中進行切開復位內固定。解剖鋼板在切開復位內固定手術中應用廣泛,近年來鎖定鋼板同樣也應用于手術治療［4,5］。本文觀察鎖定鋼板與解剖鋼板的應用效果,總結其在治療pilon 骨折中的價值,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014 年6 月～2019 年6 月收治的23 例pilon 骨折患者,所有患者均經影像檢查確診為pilon 骨折。其中采用鎖定鋼板治療11 例,作為鎖定鋼板組；采用解剖鋼板治療12 例,作為解剖鋼板組。鎖定鋼板組男7 例,女4 例；年齡22～70 歲,平均年齡(42.54±9.16)歲。解剖鋼板組男8 例,女4 例；年齡23～69 歲,平均年齡(44.21±8.27)歲。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術前對軟組織腫脹程度以及皮膚狀況進行評價,滿足手術指征后方可開展手術。兩組均采取切開復位內固定術,進入手術室后予以硬膜外麻醉,患者取平臥位,常規消毒,放置充氣止血帶。于腓骨內側踝關節做一切口,切口至踝關節6 cm 處至距骨體前外出。將筋膜切開,向內側牽扯腓深神經、趾長伸肌腱等,暴露脛骨遠端、關節囊。關節囊做一切口暴露關節面,復位腓骨,鋼板固定恢復腓骨長度及軸線。克氏針臨時固定復位脛骨關節面,C 臂機觀察復位效果,復位效果良好則植骨填塞空腔。根據骨折移位狀況和脛骨大小選擇鋼板,鎖定鋼板組選擇鎖定鋼板,解剖鋼板組選擇解剖鋼板。手術要點：術中繼續利用C 臂機進行透視觀察,評估關節面復位狀況、脛腓骨長度恢復狀況、下肢力線恢復狀況、距骨移位狀況等確保復位、固定效果。操作順序：若腓骨存在骨折先于腓骨做一切口將骨折部位暴露,處理腓骨骨折。于脛骨做一切口將關節面暴露,觀察骨折狀況,復位并固定骨折。

術后需及時進行抗感染治療,患處予以冰敷,予以脫水消腫藥物改善患肢腫脹。適當抬高患肢,觀察患肢的血供情況。術后及時進行康復訓練,術后可開展被動活動,促進患肢血流穩定,避免下肢靜脈血栓,恢復一定程度后可開展踝關節屈伸的主動練習。拆線后可通過助步器輔助步行,術后6 周以后可適當進行負重練習。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間、并發癥發生情況、骨折復位狀況。術后隨訪12～22 個月,記錄兩組患者骨折愈合時間并比較,骨折愈合時間越短即恢復越快。常見并發癥包括感染、愈合不良、內置物斷裂。骨折復位狀況：利用骨折復位放射學評價標準評價骨折復位狀況,骨折復位狀況分為解剖復位、復位可和復位差,骨折復位率=(解剖復位+復位可)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間對比 鎖定鋼板組手術時間(44.75±9.92)min 短于解剖鋼板組的(57.63±11.69)min,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間對比(,min)

表1 兩組手術時間對比(,min)

注：與解剖鋼板組對比,aP<0.05

2.2 兩組患者骨折愈合時間對比 鎖定鋼板組患者骨折愈合時間(16.45±2.85)周短于解剖鋼板組的(19.27±3.57)周,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時間對比(,周)

表2 兩組患者骨折愈合時間對比(,周)

注：與解剖鋼板組對比,aP<0.05

2.3 兩組并發癥發生率對比 鎖定鋼板組發生感染1 例、愈合不良0 例、內置物斷裂0 例,解剖鋼板組發生感染3 例、愈合不良3 例、內置物斷裂1 例。鎖定鋼板組并發癥發生率9.09%低于解剖鋼板組的58.33%,差異具有統計學意義(χ2=6.135,P<0.05)。

2.4 兩組骨折復位狀況對比 鎖定鋼板組解剖復位7 例、復位可3 例、復位差1 例,解剖鋼板組解剖復位9 例、復位可2 例、復位差1 例。鎖定鋼板組骨折復位率90.91%與解剖鋼板組的91.67%比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

pilon 骨折是下肢常見的骨折,主要是由巨大的暴力導致的損傷,外力施加到脛骨遠端造成軟組織損傷、關節面內陷、干骺端粉碎,患者關節面破壞嚴重,治療難度大,預后不佳,術后并發癥發生率較高［6］。早期pilon 骨折提倡保守治療,隨著醫療技術的不斷改進,手術理念轉變為恢復軟組織以及骨折穩定。在pilon 骨折治療中,置入解剖鋼板后往往需要檢查骨骼生理軸線,這是由于長鋼板會增加骨折對位對線不良的風險。解剖鋼板的螺釘和板之間無固定,在術后可能引起復位丟失。而僅在患肢單側使用解剖鋼板其穩定性較差,還需要在對策放置鋼板維持穩定性。鎖定鋼板在pilon骨折的治療中發揮了較大優勢,鎖定鋼板對干骺端骨折的固定效果較好,術后復位丟失風險較低。鋼板可依據患者骨骼制作,與其形態相近貼合度更高,鎖定釘可與鋼板緊密結合,鋼板對患處軟組織的應激較低。鎖定鋼板自骨膜與深筋膜之間的通道逆向插入,手術創傷較小,對周圍血供情況無較大影響。

隋國權等［7］認為解剖鋼板切開復位在骨折愈合及手術時間上并未體現出顯著優勢。在其研究中應用鎖定鋼板,患者的骨折愈合時間、住院時間更短,本研究結果也證實了隋國權的說法,在此次研究中鎖定鋼板組骨折愈合時間低于解剖鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05)。劉晨陽［8］認為鎖定鋼板更能夠根據骨骼形態制作,避免了術中塑形,有利于手術盡快完成。在其研究中使用鎖定鋼板患者的手術時間明顯降低,而手術時長的縮短避免了切口長時間暴露,在一定程度上降低了感染風險。同樣在本次研究中,鎖定鋼板組的手術時間明顯短于解剖鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05)。張華標［9］表示使用解剖鋼板需切開、剝離組織,易對骨膜血供造成影響,術后存在一定并發癥風險,而鎖定鋼板采用經皮固定螺釘,安全性較高。其研究中,利用鎖定鋼板患者關節炎、感染、愈合不良等并發癥發生率更低,而在本研究中鎖定鋼板組并發癥發生率明顯低于解剖鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05)。郝虎萍等［10］認為鎖定鋼板的優勢在于手術時間短,出血少,恢復快,其研究結果中這三項指標與解剖鋼板組存在明顯差異,兩組患者最終骨折復位率無差異。而在本研究中鎖定鋼板組骨折復位率與解剖鋼板組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。此外有研究提出鎖定鋼板與解剖鋼板的Tometta 評價優良率一致,由此可見鎖定鋼板與解剖鋼板的治療效果、復位效果一致,但更有利于術后恢復和降低并發癥風險。

總之,在pilon 骨折患者的治療中應用鎖定鋼板可縮短手術時間和骨折愈合時間,其具有固定可靠的優勢,患肢恢復狀況良好,并發癥發生率更低,且骨折復位狀況可達到與解剖鋼板一致的效果。